האם הצהרת החברה הקרדיולוגית האמריקאית מבהירה את נושא הרגישות למלח?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/07/2016

הצהרת החברה הקרדיולוגית האמריקאית שבין מחבריה נמצא גם פרופ' מיכאל בורשטיין מהדסה בירושלים מנסה לסכם את כל המחקרים בנושא זה בחיות מעבדה ובבני אדם ולהביא לפנינו סיכום עם היבטים אישיים וקהילתיים בגישתנו לחולה יל"ד. ההגדרה הפשוטה של יל"ד רגיש למלח היא "תכונה פיסיולוגית שבה לחץ הדם בשיעור מסויים באוכלוסייה מראה שינויים במקביל לצריכת המלח". בחיות  תכונה זאת היא מולדת כך שאלו עם רגישות למלח סובלים מיל"ד קבוע שעולה עם הגברת הצריכה ויורד עם המעטתה. בבני אדם  ההתפלגות היא נורמלית ולכן ההבחנה בין אלו שרגישים לאלו עם תנגודת למלח נעשית ע"י השפעת כמות שרירותית של מלח שמשנה את לחץ הדם ללא כל קשר למאזן המלח (כמו הפרעה בנטריורזיס או הרחבת נפח הפלסמה). ליל"ד יש מרכיב גנטי עם אינטראקציה עם גורמים סביבתיים (כמו תזונה), עם מאפיינים פיסיולוגיים (שיעורו עולה עם הגיל) ועם מאפיינים קליניים כמו תיפקודי הכליות. באותה מידה קיימים רמזים בלתי ישירים שמניחים שקיימת נטייה גנטית ליל"ד רגיש למלח שהוכחה סופית בחולדות מולדות עם רגישות או עם תנגודת למלח. מחקר בנושא זה בבני אדם הוא מסובך יותר בגלל בעיות מתודולוגיות במדידת לחץ הדם  ופיזיולוגיות כמו שונות גדולה בלחץ הדם שיכולה לערפל את תגובת לחץ הדם להעמסת או לצמצום של מלח. גם לגורמים סביבתיים יש השפעה על  לחץ דם רגיש למלח כמו העלייה בשכיחותו עם הגיל בנורמוטנסיביים ובחולי יל"ד. התפיסה שקיימת כיום היא שהרגישות למלח היא תופעה חורגת מהתקין היות והיא מנוגדת לעיקרון הפיזיולוגי הבסיסי שמאזן המלח נשלט ע"י המערכות הנטריורטיות והאנטי-נטריורטיות ללא כל קשר ללחץ הדם ולכן יל"ד רגיש למלח שכיח פחות באוכלוסייה בהשוואה לפלח גדול יותר אנשים עם תנגודת למלח. הוכחה סופית שלחץ דם תלוי מלח אינו מצב תקין נמצאה בשני מחקרים ארוכי-טווח שכללו נורמוטנסיביים והיפרטנסיביים שהראו שהוא גורם סיכון עצמאי לתמותה ותחלואה קרדיו-וסקולרית כמו יל"ד. אין אנו יודעים עדיין מהו המנגנון שקשור בלחץ דם רגיש למלח.

Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CAM, Appel LJ, Bursztyn M, Cook NR, Dart RA, Newton-Cheh CH, Sacks FM, Laffer CL; on behalf of the American Heart Association Professional and Public Education Committee of the Council on Hypertension; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Stroke Council. Salt sensitivity of blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2016 July 21, [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

אין כאן המקום להתייחס לכל המחקרים שנערכו בחיות מעבדה ובבני אדם תוך חיפוש לשיטות שיכולות לאבחן לחץ דם רגיש למלח. קיימת התייחסות למשמעות ולאפשרויות לאבחן לחץ דם רגיש למלח ברמה האישית. מתן תזונות שונות עם העמסות של ריכוזי מלח ומדידות בשתן מצריכה אישפוז לפחות ל – 3 ימים  והיא אינה מעשית. בדיקת מאפיינים פנוטיפיים שקשורים בנטייה זאת כמו מדידת זרימת הדם בכליות ותגובת האלדוסטרון לאנגיוטנסין 2 היא בדיקה מסובכת כמו גם בדיקה להיעדר תגובת רנין לצמצום במלח. גם בדיקה לסמנים ביולוגיים כמו DNA שמראים שצמצום בצריכת מלח מוריד את לחץ הדם אינה פשוטה בעיקר בגלל היעדר ראייה מחקרית לסף יל"ד. קיימת גם התייחסות למחקר של בורשטיין ובן דב שניסו לאבחן רגישות למלח לפי דפוסי ה – ABPM בהתייחסותם בעיקר למצב צניחת הלילה בלחץ הדם (לפי התייחסות זאת הם מצאו ש -27% היו עם סיכון נמוך לרגישות, 62% בינוני ו – 13% גבוה). אלו עם רגישות גבוהה היו מבוגרים יותר, עם BMI גבוה יותר ועם שכיחות גדולה של סוכרת ושרגישות זאת היתה קשורה בעלייה בתמותה בגברים. שיטה זאת לא הוכחה כמוצלחת. שיטה חדשה מבטיחה היא של בדיקת תאים ואקסוזומים מהשתן של האבוביות הפרוקסימליות. רגישות למלח שכיחה יותר כמובן ביל"ד, בשחורים, בנשים, באלו מעל גיל 45 ובאלו עם התסמונת המטבולית. אם קיים חשד ללחץ דם רגיש למלח ניתן כמובן לצמצם את צריכתו ומספר תרופות ליל"ד יכולות להפחית את הרגישות כמו ולסרטן בסוכרת מסוג 2 עם מיקרואלבומינוריה.

קיימת גם התייחסות למשמעות לחץ דם רגיש למלח ברפואה הציבורית תוך ציון הויכוח ואי ההסכמה לגבי השפעת צמצום בצריכת מלח על התוצא הקרדיו-וסקולרי והתמותה. קיימים מספר דיווחים על הופעת עקומת J בצריכת מלח שגורמת לנזק בצריכה נמוכה שלו כולל עלייה בסיכון הקרדיו-וסקולרי בגלל הפרעה בהמודינאמיקה בקשישים, באקטיבציה של המערכת רנין-אנגיוטנסין ובעלייה בתנגודת לאינסולין. הויכוח נמשך והטענה לגבי המחקרים שתומכים בצמצום צריכת המלח מוסברת על ידם כתיכנון גרוע, קיומם של שאריות של ערפלנים, סיבתיות הפוכה, שגיאות בחישוב צריכת המלח או במדידות הפרשתו. רמת צריכת המלח הנסבלת נקבעה עד 2300 מ"ג ליום.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה