האם הגיע הזמן להפסיק להסתמך על מדידת לחץ הדם במרפאה? מחקר Masked Hypertension Study

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/12/2016

מטרת המחקר האמריקאי היתה להשוות את מדידת לחץ הדם לפי גיל במרפאה וב – ABPM. נכללו במחקר 888 אנשים בריאים, מועסקים, בגיל הביניים (גיל ממוצע 45, 59% נשים, 7.4% שחורים, 12% היספאנים) עם לחץ דם בסקר מתחת ל – 160/105 ממ"כ ללא טיפול תרופתי ביל"ד שעברו 3 מדידות נפרדות של לחץ הדם במרפאה ו – ABPM אחד במחקר Masked Hypertension Study. נערכה השוואה בין פיזורי לחץ הדם הקליני, לחץ הדם הממוצע בשעות היום ב – ABPM וההבדל בין לחץ הדם במרפאה לבין לחץ הדם בניטור האמבולטורי בכלל המדגם על פי מאפיינים דמוגרפיים. נבדקה גם השכיחות של חוסר ההתאמה בלחץ הדם ב – ABPM לעומת לחץ הדם במרפאה כולל השכיחות של יל"ד של החלוק הלבן ושל יל"ד ממוסך. ממוצע לחץ הדם בניטור האמבולטורי בשעות היום (123/77.4 ממ"כ) היה גבוה ב – 7/2 ממ"כ באופן מובהק מממוצע של לחץ הדם במדידות במרפאה (116/75.4 ממ"כ). הבדל זה לא הושפע ע"י מגדר או אתניות אבל בלט יותר בצעירים וצומצם עם הגיל (בעיקר לחץ הדם הדיאסטולי) ובלט פחות עם עליה ב – BMI. ההבדל בלחץ הדם הדיאסטולי נעלם סביב גיל 65 והתהפך (לחץ הדם במרפאה גבוה מלחץ הדפ בניטור האמבולטורי בעליית ה – BMI מעל 32.5. שיעור הסובלים מיל"ד במרפאה היה 5.3% בעוד ששיעור זה ב – ABPM היה 19.2% כלומר, 15.7% מאלו שלחץ דם במדידות במרפאה היו תקינות סבלו מיל"ד ממוסך.

Schwartz JE, Burg MM, Shimbo D, et al. Clinic blood pressure underestimates ambulatory blood pressure in an untreated employer-based US population: Results from the Masked Hypertension Study. Circulation. 2016;134:1794-1807.

הערת פרופ' יודפת

במשך שנים אני חוזר ומתריע (ב"חדשות" שאני מביא באתר זה) שהסתמכות על אבחנת יל"ד במרפאה והטיפול בעקבותיה מונעים אבחנה של יל"ד של החלוק הלבן (כולל טיפול מיותר) ושל יל"ד ממוסך שהוא גורם סיכון CV בדומה ליל"ד קבוע. ביצוע ABPM לפחות לאבחנת יל"ד בשעות היום כלול כבר מספר שנים בהנחיות הבריטיות והורחב לאחרונה למשך 24 שעות. האמריקאים מתעלמים עדיין כנראה מסיבות כלכליות בהנחיות שלהם מבדיקות לחץ הדם מחוץ למרפאה ורק בשנה האחרונה הם מציעים לבצע  ABPM במשך 24 שעות רק לאיבחון של יל"ד. תוצאות מחקר זה מתייחסות רק לשכיחות ומאפייני יל"ד ממוסך בשעות היום אבל עדיין מתעלמים מיל"ד ממוסך שמאובחן רק בשינה. פער של 15.7% באבחנה של יל"ד ממוסך בין מדידות ב – ABPM לבין המדידות במרפאה (פער גדול יותר אפילו עד 30% נמצא במחקרים אחרים) מתריע שקיים שיעור לא קטן שאינו מאובחן ואינו מטופל וחשוף לכל הסיכונים ה – CV המוכרים. יתרה מכך, השכיחות של יל"ד ממוסך בגילאים הצעירים במחקר הנוכחי מגיעה ל – 25% כלומר 1 מכל 4 אנשים סובל מיל"ד שאינו מאובחן. במחקר זה יל"ד ממוסך היה שכיח יותר בצעירים, בגברים, ללא משקל עודף ובאלו שלחץ הדם במרפאה נע בין 130-139/85-89 ממ"כ (שמוגדר ב"קדם יל"ד). שני גורמי סיכון נוספים ליל"ד ממוסך שלא נבדקו במחקר זה הם סוכרת במחלת כליות כרונית. במחקרים קודמים נמצא כמו במחקר הנוכחי שיל"ד ממוסך שכיח יותר בצעירים בעוד שיל"ד של החלוק הלבן שכיח יותר עם עליית הגיל וההבדל בין לחץ הדם במרפאה לבין לחץ הדם בניטור האמבולטורי מושפע יותר מרמת לחץ הדם במרפאה מאשר מהגיל אלא השפעה זאת לא נמצאה במחקר הנוכחי היות ורמות לחץ הדם במרפאה היו ברובם בטווח התקין. שאלה נוספת שלא נבדקה במחקר הנוכחי היא האם שיעורו הגבוה יותר של לחץ הדם הממוסך בצעירים אינו מושפע מעליית הפעילות היומית שלהם. בסקירה סיסטמתית שפורסמה לאחרונה נמצא שערכי לחץ הדם במרפאה בצעירים היו גבוהים מערכי לחץ הדם שנמדד בבית ממצא שנובע כנראה מהיעדר תופעת החלוק הלבן במדידה הביתית. במאמר המערכת שואל פרופ' ויליאמס מאוניברסיטת קולג' בלונדון את השאלה:should CBP still be considered sufficient for the diagnosis of hypertension and the monitoring of BP control? והוא גם מציין שמדידת לחץ הדם בבית היא תחליף טוב לניטור האמבולטורי במידה וקיימות מגבלות לביצועו. לצערנו, אין עדיין כל מחקר שמראה מה היא ההשפעה של הטיפול ביל"ד ממוסך על הפרוגנוזה ה – CV.

לפני שליחת החומר הופיע בפירסום מוקדם ב- Hypertension ב – 27.12.16 מחקר ספרדי גדול בו נערכה השוואה בין מדידות לחץ דם במרפאה לבין ערכי לחץ דם ביום ב – ABPM. במרבית המקרים לחץ הדם במרפאה היה גבוה יותר מאשר לחץ הדם היומי ב – ABPM בכל הגילאים. שיעור יל"ד של החלוק הלבן היה 36.7 (עלה ל – 50% בלחץ הדם במרפאה בין 140-159 ממ"כ), שיעור יל"ד ממוסך היה 3.9% (עלה ל – 18% בערכים קליניים בין 130-139 ממ"כ). מסקנת החוקרים היתה שהמדידות במרפאה מסלפות את סיווג לחץ הדם מעל 40% של החולים.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה