האם שילוב של אמילוריד עם הידרוכלורתיאזיד (HCTZ) על רקע של טיפול קודם מוריד את לחץ הדם בחולי יל"ד עם הפרעה מטבולית נוספת ללא פגיעה ברמת הגלוקוזה והאשלגן?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 02/12/2015

ב"חדשות" ספטמבר השנה הבאתי את תקציר המחקר הבריטי הנוכחי כפי שהוצג בכנס ESC האחרון בלונדון. אני מביא כעת את פרטי המחקר שפורסמו לאחרונה.

מטרת המחקר היתה לבדוק האם הוספה או החלפה של תרופה דיורטית משמרת-אשלגן – אמילוריד לתרופה תיאזידית – HCTZ יכולה למנוע אי סבילות לגלוקוזה ולשפר את איזון לחץ הדם. המחקר היה אקראי, כפול-סמיות עם קבוצות מקבילות שנערך ב – 11 מרכזי בריאות משניים ובשני איזורי רפואה ראשונית.
נכללו חולים בגיל 18-80 עם לחץ דם סיסטולי מעל 140 ממ"כ במרפאה או מעל 130 ממ"כ במדידות בבית על רקע של טיפול בחסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין (כולל אליסקירן), חסמי ביטא וCCBs עם לפחות מרכיב אחד של התסמונת המטבולית בנוסף ליל"ד.
לא נכללו חולי סוכרת. החולים הוקצו אקראית לטיפול יומי התחלתי באמילוריד 10 מ"ג, או ב – HCTZ 25 מ"ג או אמילוריד 5 מ"ג ביחד עם HCTZ במינון של 12.5 מ"ג. ניתן היה להכפיל את המינון לאחר 12 שבועות. דרוג נקודות הסיום היה על בסיס "כוונה לטפל" (intension-to-treat) לאחר 12 ו – 24 שבועות כאשר נערכה השוואה של השינוי מהבסיס בהעמסת גלוקוזה במינון 75 גרם לאחר שעתיים בתחילה בין קבוצות האמילוריד וה – HCTZ בנפרד ואח"כ בין HCTZ וקבוצות השילוב של שתי התרופות.

נקודת הסיום המשנית היתה השינויים בלחץ הדם הסיסטולי במדידות בבית לאחר 12 ו – 24 שבועות. מספר החולים היה 399. מתוכם הוקצו אקראית 145 לאמילוריד, 146 ל – HCTZ ו- 150 לטיפול המשולב. מבחן העמסת סוכר לאחר 12 ו – 24 שבועות היה נמוך באופן מובהק בקבוצת האמילוריד לעומת קבוצת ה – HCTZ וקבוצת השילוב. לא נמצא כל הבדל בהורדת לחץ הדם ע"י כל תרופה בנפרד: 14.7 ממ"כ ע"י אמילוריד ו – 14 ממ"כ ע"י HCTZ. שילוב של שניהם תרם להורדה נוספת ומובהקת של 3.4 ממ"כ בלחץ הדם מעבר להורדת לחץ הדם ע"י HCTZ בלבד.

בקרב 7 חולים בקבוצת האמילוריד נמצאה היפרקלמיה לעומת ב – 3 חולים בטיפול המשולב. רמת האשלגן הגבוהה ביותר שנמצאה היתה 5.8 ממול/ל בקבוצת האמילוריד (עם רקע טיפול ב – RAS). נמצאו 13 תופעות לוואי רציניות ללא הבדל בין קבוצות הטיפול.

Brown MJ, Williams B, Morant SV, et al; British Hypertension Society's Prevention; Treatment of Hypertension with Algorithm-based Therapy (PATHWAY) Studies Group. Effect of amiloride, or amiloride plus hydrochlorothiazide, versus hydrochlorothiazide on glucose tolerance and blood pressure (PATHWAY-3): a parallel-group, double-blind randomised phase 4 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Oct 16. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

במספר מטה-אנליזות שהתבססו על מחקרי תצפית נמצא ששיעור התפתחות סוכרת בחולי יל"ד שטופלו בתיאזידים הוא גבוה בהשוואה ליתר התרופות או לפלצבו בנוסף לירידה המובהקת ברמת האשלגן.

המכון הלאומי ללב, ריאה ודם האמריקאי העלה ספקות לגבי חוזקם של מחקרי התצפית שבהם התגלו לראשונה תופעות הלוואי האלו והעלה את הצורך לביצוע מחקרים פרוספקטיביים. במחקר הנוכחי (בו נערכה השוואה בין תרופה משתנת עם איבוד אשלגן לבין תרופה משתנת משמרת אשלגן ולבין השילוב של שניהם) נמצא שטיפול תיאזידי בחולי יל"ד ללא טיפול או טיפול ברקע במעכבי RAS או CCB גורם לאי סבילות לגלוקוזה ללא כל קשר אם הוא היה מלווה באיבוד של אשלגן או לא.
תוצאות אלו אינן מוכיחות אמנם באופן מוחלט שאין קשר בין הירידה ברמת האשלגן לבין הורדת הסבילות לגלוקוזה אבל מראות שקיימת אפשרות לנצל את היכולת של שתי תרופות משתנות אלו לשפר את לחץ הדם תוך ביטול תופעות הלוואי של התיאזידים על רמת הגלוקוזה והאשלגן.

אני שמח שהחוקרים הבריטיים בניגוד לאמריקאים הסתמכו על מדידות לחץ הדם בבית בעיבודים השונים (למרות שאינם מציינים איך ומתי נמדד לחץ הדם) כך שניתן לייחס אמינות גדולה יותר של הממצאים לגבי הורדת לחץ הדם.
תרופת הקלוריל שקיימת בארץ מכילה אמילוריד במינון של 5 מ"ג אבל המינון של 50 מ"ג של HCTZ נראה לי מוגזם וזאת הסיבה שאני נמנע מטיפול זה במטופלי. אני מתרשם גם משיעור תופעות הלוואי הן של האמילוריד והן של השילוב ששיעורן מעל 60% ומ – 13 תופעות הלוואי החמורות שאין המחברים מפרטים בפירסום המלא ולכן אינני רואה כל יישום של תוצאות אלו ללא כל שינוי במינון ה – HCTZ בקלוריל (פרט אולי למחצית הטבליה שבה מינון האמילוריד נמוך מדי).

החוקרים עצמם ממליצים על טיפול משולב רק כטיפול ראשוני ביל"ד. הייתי מעוניין גם לדעת מה תהיה השפעת טיפול זה על נקודות הסיום הקרדיו-וסקולריים.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה