האם ניתן לאמץ את תוצאות מחקר SPRINT?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 02/12/2015

ב"חדשות" של אוקטובר השנה התייחסתי לתוצאות הראשונות של מחקר SPRINT שפורסמו באמצעי התקשורת. אני מביא עכשיו את פרטי המחקר כפי שפורסמו לאחרונה. מטרת המחקר היתה לבדוק מהו היעד להורדת לחץ הדם הסיסטולי שיוריד את התחלואה והתמותה הקרדיו-וסקולרית בקרב אנשים ללא סוכרת.
במחקר השתתפו 9,361 אנשים בגיל 50 או יותר עם לחץ דם סיסטולי במדידות במרפאה של 130 ממ"כ או יותר ועם סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר (אי ספיקת כליות, או סיכון קרדיו-וסקולרי ל – 10 שנים גדול מ – 15% לפי פרמינגהם או גיל מעל 75) שהוקצו אקראית ליעד של לחץ דם מתחת ל – 120 ממ"כ או מתחת ל – 140 ממ"כ.

ניתן היה לטפל באופן חופשי בכל סוגי התרופות. נקודת הסיום הכוללנית היתה אוטם שריר הלב, אירועים כליליים אחרים, שבץ מוחי, אי ספיקת לב ותמותה ממחלה קרדיו-וסקולרית. ממוצע לחץ הדם הסיסטולי לאחר שנת מעקב היה 121.4 בקבוצת הטיפול הנמרץ לעומת 136.2 בקבוצת הטיפול הרגיל.

ההתערבות הופסקה לאחר מעקב חציוני של 3.26 שנים בגלל שיעור אירועים נמוך ומובהק בקבוצת הטיפול הנמרץ בהשוואה לטיפול הרגיל (5.2% לעומת 6.8%). שני מרכיבים מכלל נקודת הקצה היו נמוכים באופן מובהק ע"י הטיפול הנמרץ – אי ספיקת לב (1.3% לעומת 2.1%) ותמותה קרדיו-וסקולרית (0.8% לעומת 1.4%).

גם התמותה מכל סיבה היתה נמוכה באופן מובהק בקבוצת הטיפול הנמרץ (3.3% לעומת 4.5%). שיעור תופעות הלוואי של היפוטנסיה, עילפון, הפרעות באלקטרוליטים ופגיעה חדה או אי ספיקה של הכליות אבל ללא נפילות עם פציעות היה גבוה יותר בקבוצת הטיפול הנמרץ לעומת הטיפול הרגיל.

The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

ראשית, אני חוזר על הביקורת הקודמת שלי שבה לא ברור לי איך ה – NIH מימן מחקר שהתחיל בשנת 2009 ולא כלל בתוכו לפחות מדגם מיצג של חולים בהם היתה חובה עליו לבצע ABPM או מדידות בבית כדי לאתר את החולים עם יל"ד ממוסך (סביב 15%) למרות שלחץ הדם של החלוק הלבן נוטרל ע"י מדידות אוטומטיות ללא נוכחות של סגל רפואי מצב שלא קיים בביקור רגיל אצל רופא. אנחנו הרי למדים יותר ויותר שהקורלציה בין המדידות במרפאה לנקודת הסיום היא דלה.

הערותיי לגבי המחקר הם: ראשית, לחץ הדם הממוצע בטיפול הנמרץ היה 121.5 ממ"כ כך ששיעור לא קטן של חולים בטיפול הנמרץ לא הגיע ליעד של מתחת ל – 120 ממ"כ. שנית, שיעור תופעות הלוואי ע"י הטיפול הנמרץ הוא לא מבוטל כולל החמרה בתיפקודי הכליות בעיקר באלו שסבלו לפני תחילת המחקר מבעייה בכליות (שיעור של 4.1% לעומת 2.5% בטיפול הרגיל) ו ב– 3.8% מאלו שלא סבלו ממחלת כליות כרונית (רובם מעל גיל 75) בבסיס ירד ה- GFR המוערך מתחת ל – 60 מ"ל/דקה לעומת 1.1% בטיפול הרגיל ושיעור העילפון היה 2.3% לעומת .7%. שלישית, קרוב ל – 30% מהמשתתפים היו מעל גיל 75 ולא נמצא הבדל בתוצאות עקב הטיפול הנמרץ בינם לבין הצעירים יותר, ממצא, שמעלה ספק לגבי ההנחיות הקיימות כיום ליעד טיפול בגילאים אלו מתחת ל – 150 ממ"כ במרפאה. רביעית, לא נכללו במחקר חולים עם מחלת לב איסכמית אבל השאלה היא האם הורדה נמרצת זאת של לחץ הדם לערכים כ"כ נמוכים לא תוריד את לחץ הדם הדיאסטולי בחולים אלו עם הפרעה לזרימה הכלילית?

Mandrola שהוא אלקטרופיסיולוג קרדיאלי מתייחס ל – 3 היבטים של מחקר זה:

מקומו של סגנון החיים: ה – BMI הממוצע של המשתתפים היה קרוב ל – 30 אבל לא ניתנה כל התייחסות והנחיות לתזונה נכונה, לפעילות גופנית, לשינה תקינה ולצריכה מתונה של אלכוהול. שאלתו היא: אם הרופאים לא ייקחו על עצמם נושא זה מי יעשה זאת במקומם?

שיתוף החולים בהחלטות: חייבים לשתף את החולים בהחלטה על הטיפול בעיקר בקשישים כולל התועלת והנזק למטופל תוך התאמה אישית לגבי ההשפעה על איכות חייו. יש קושי רב ליישם בגילאים אלו את ממצאי SPRINT.

בחירת האנשים למחקר: למחקר SPRINT היו קריטריונים ספציפיים להכללתם או לא לכלול. האם ניתן להחיל את התוצאות על כלל האוכלוסייה? תוצאות מחקר SPRINT מתאימות רק לחולים שנכללו במחקר.

השאלה הגדולה היא האם תוצאות אלו ישפיעו על ההנחיות העתידיות לגבי הורדת לחץ הדם במרפאה? בתוספת לפירסום המחקר ומאמרי המערכת מתפרסם מקרה של אישה בת 75 פעילה מבחינה גופנית עם עודף שומן קל שסובלת מיל"ד, מפירפור פרוזדורים, ממחלת עורקים היקפית עם צליעה לסירוגין וקטרקט. היא מטופלת במספר תרופות ליל"ד + סטטין, אספירין ואפיקסבן. לחץ דמה הוא 136/72 ממ"כ. השאלה היא האם בעקבות ממצאי SPRINT יש מקום להמשיך באותו טיפול או לשנות. אני תומך לחלוטין בדעתו של Bakris שאין כל צורך לשנות את הטיפול כדי להגיע ליעד נמוך יותר בניגוד ל – Taler חושבת שיש להשתדל לשנות את הטיפול כדי להגיע לערך סיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה