מהם דעתם והמלצותיהם של מספר חוקרי יל"ד ממדינות שונות על ההנחיות האמריקאיות האחרונות על האיבחון של יל"ד?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/04/2018

חוברת שלמה של Hypertension מוקדשת לביקורת על כל ההנחיות האמריקאיות החדשות לאיבחון וטיפול ביל"ד. בביקורת הנוכחית שהמחבר הראשון שלה הוא Stergiou מיוון משתתפים גם חוקרים מאיטליה, ספרד, צרפת, בריטניה, אירלנד וסין שעוסקים רק בנושא של איבחון יל"ד.

מדידות במרפאה: לדעתם אין יותר להשתמש במדידת לחץ דם בהאזנה בגלל אי הדיוק בשיטה זאת והמדידה צריכה להיות רק ע"י מכשירים אוסצילומטריים מתוקפים. שנית, הם מציינים שמדידות במרפאה אינן מדוייקות בגלל תופעת החלוק הלבן, היעדר אבחנה של יל"ד ממוסך ויכולת שיחזור גרועה. לכן מדידת לחץ דם במרפאה אינה מתאימה לאיבון יל"ד בחולים שאינם מטופלים או לכיול הטיפול בחולים מטופלים. מצד שני, למרות מגרעותיה יש לה עדיין מקום לסינון ראשוני ליל"ד. הם מסכימים עם הנחייה אמריקאית זאת שכל חולה עם יל"ד או לחץ דם גבולי בין 120-160/80-100 ממ"כ יש להפנות למדידות מחוץ למרפאה. מצד שני, שימוש במכשירים אוטומטיים למדידת לחץ הדם באדם שנח בחדר שקט יכול לתת ערכים די דומים למדידת לחץ הדם בבית או במדידה אמבולטורית ביום. הם מייחסים חשיבות גדולה ביותר לאורך השרוול המתנפח כמו שרוול גדול לכל מי שהיקף הזרוע הוא מעל 42 ס"מ.

ABPM: ההנחיות האמריקאיות מדגישות אמנם ששיטה זאת היא הטובה ביותר הם תומכים יותר במדידות בבית בגלל זמינותו הגדולה יותר. לדעתם, זאת המלצה פרגמטית שאינה מבוססת על ראיות. הם מדגישים שקיום קושי מעשי לבצע לכל חולה ABPM אינו מצדיק שימוש בשיטה טובה פחות. לדעתם יש לכלול המלצה חזקה לעודד ולהעלות את השימוש בשיטה הטובה ביותר בפרקטיקה. הם יוצאים גם נגד ההנחיה שניתן להשתמש בניטור אמבולטורי רק ביום כמו בהנחיות הבריטיות לשם איבחון יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך היות ואינו כולל את המדידות בלילה. שנית, שיעור מסויים של חולים עם יל"ד ממוסך שאינו מאוזן סובלים מיל"ד לילי בלבד ושלישית, מדידות ב – 24 שעות נותנות ערך ממוצע מדוייק יותר בגלל מספרם הגדול.

מדידות בבית: ההנחיות האמריקאיות ממליצות מצד אחד שיש לאשר יל"ד של החלוק הלבן שנמצא במדידות בבית ע"י ABPM ומצד שני, אין צורך לבצע ABPM אם יל"ד ממוסך נמצא במדידות בבית. לדעתם, הנחיות אלו מבלבלות. הראיות ליתרונות ה – ABPM מעל מדידות בבית הן ידועות ולכן עדיף לבצעו בשתי צורות אלו. הבעייה עם המדידות בבית נובעות מסטנדרטיזציה לא תקינה (מרבית המכשירים לא עברו תיקוף) והטיות בדיווח. הם ממליצים לתדרך את הרופאים כיצד לפקח על החולים בשימוש נכון במכשיר ובשרוול וברישום ודיווח על התוצאות. הם ממליצים על 2 מדידות בבוקר ובערב במשך 7 ימים לפני הביקור (לפחות 3 ימים). יש גם לתת הנחיות על המשך הטיפול לאורך זמן ובין הנחיות לכך הם ממליצים על מדידה אחת או שתיים כל שבוע. ההנחיות האמריקאיות מציינות שמידת ההסכמה בין שתי שיטות המדידה לאיתור יל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך נעה בין 60-70%. יש לכן לציין שגם יכולת השיחזור של מדידות אלו אינה מושלמת דבר שמסביר את אי ההתאמה ביניהם. לפי המלצתם אישור לאבחנת יל"ד החלוק הלבן ויל"ד ממוסך יעשה רק במדידות חוזרות במרפאה ומחוץ למרפאה.

Stergiou G, Palatini P, Asmar R, de la Sierra A, Myers M, Shennan A, Wang J, O’Brien, Parati EG. Blood pressure measurement and hypertension diagnosis in the 2017 US Guidelines. First things first. Hypertension. 2018 Apr 23 [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

באופן כללי אני מסכים עם ביקורתם והצעות מומחים אלו לאיבחון יל"ד וכל מרכיביו. מרבית החולים שמגיעים אלי לייעוץ במרפאה שניונית הם עם טיפול קודם אבל בכל מקרה אני מפנה אותם ראשית לביצוע ABPM. לפי תוצאותיו אני מחליט האם לפונה יש בכלל יל"ד במידה והוא מגיע ללא טיפול תרופתי ומהי מידת האיזון או חוסר האיזון בחולה מטופל. המעקב תמיד ע"י מדידות בבית פעמיים ביום במשך 4 ימים. אם מתקבלים מדידות עם שונות גדולה מאד או שלחץ הדם אינו מאוזן למרות טיפול מרבי אני שולח שנית ל – ABPM. אני מסכים עם ההערות של מומחים אלו שיכולת השיחזור גם של ABPM למרות שנערך בחולה ללא טיפול לשם אבחנה אינה חופפת ולא פעם מטופל הופך מחולה יל"ד למטופל ללא יל"ד וכמו"כ קיימים הבדלים בין שיחזור לחץ הדם בשינה. למרות הנחיותיי על חשיבות תיקוף המכשיר הביתי ואורך השרוולית רבים מהחולים אינם נוהגים כך למרות שכמעט כל מטופליי הם אקדמאים. בתיקים רפואיים מרפואה ראשונית שאני מקבל  לשם החלטה על רשלנות מסתמכים הרופאים רק על מדידות מזדמנות במרפאה גם לאבחנה וגם לטיפול ביל"ד ולכן אני לא מתפלא שהטיפול ביל"ד אינו מתייחס ליל"ד של החלוק הלבן ובעיקר ליל"ד ממוסך שסיכונו שווה אם לא עולה על יל"ד קבוע. אני מסופק מאד אם יתבצעו ההנחיות האמריקאיות כולל התיקונים המוצעים במרבית המרפאות הראשוניות למרות שניתן לבצע ABPM ללא עלות במסגרת שרות הבריאות הממלכתי. הפיכת קופות החולים לעסק מסחרי בוודאי שלא תעודד ואולי אף תגביל הפניות הכרחיות אלו לטובת חוליהם.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה