האם ABPM הוא חזאי עדיף לתמותה מכל סיבה ותמותה CV על מדידות לחץ הדם במרפאה?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/04/2018

מטרת המחקר הספרדי היתה לבדוק את הקשר בין מדידת לחץ הדם במרפאה וניטור אמבולטורי של לחץ הדם במשך 24 שעות עם תמותה מכל סיבה ותמותה CV בעוקבה גדולה ברפואה ראשונית. העיבוד נערך מנתוני מסד נתונים שנאספו ממרכזים רבים בקרב עוקבה לאומית שכללה 63,910 מבוגרים שגויסו משנת 2004 ועד 2014. נתוני שני סוגי המדידות נבדקו בהתאם לקטיגוריות: יל"ד קבוע (לפי שני סוגי המדידות), יל"ד של החלוק הלבן (גבוה במרפאה תקין ב – ABPM), יל"ד ממוסך (תקין במרפאה וגבוה ב – ABPM) ולחץ דם תקין (תקין בשני סוגי המדידות). העיבוד במודלים רגרסיביים תוקנן ללחץ הדם בשני סוגי המדידות ולערפלנים. במעקב חציוני של 4.7 שנים נפטרו 3,808 חולים מכל סיבה ו – 1,295 מתוכם נפטרו מסיבה CV. במודל שכלל את המדידות במרפאה והמדידות ב – ABPM נמצא שלחץ הדם הסיסטולי ב – ABPM היה קשור בצורה חזקה יותר עם תמותה מכל סיבה (יחס סיכון מובהק של 1.58 לכל עלייה של סטיית תקן אחת בלחץ הדם לאחר תיקנון ללחץ הדם במרפאה מאשר יחס סיכון לא מובהק של 1.02 לאחר תקנון למדידות ב – (ABPM. במקביל נמצאו יחסי סיכון מובהקים של 1.55 לעלייה של סטיית תקן אחת (לאחר תיקנון ללחץ במרפאה וללחץ הדם בערות ב – ABPM) ללחץ הדם הסיסטולי בלילה ו- 1.54 (לאחר תיקנון ללחץ הדם במרפאה ולחץ הדם הלילי) ללחץ הדם הסיסטולי בערות ב – ABPM. קשרים אלו היו עקביים על פני תתי קבוצות של גיל, מגדר ומצבים שקשורים בהשמנה, בסוכרת, במחלה CV ובטיפול ביל"ד. יל"ד ממוסך היה קשור בצורה חזקה יותר עם תמותה מכל סיבה (יחס סיכון מובהק של 2.83) או יל"ד של החלוק הלבן (יחס סיכון מובהק של 1.79). התוצאות לתמותה CV היו דומות לאלו של תמותה מכל סיבה.

Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al. Relationship between Clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med. 2018;378:1509-1520.

הערת פרופ' יודפת

תוצאות מחקר זה מוכיחות שטענותיי במשך שנים שהמדידות במרפאה "מפספסות" ראשית, שני מצבים שכיחים שקשורים ביל"ד של החלוק הלבן וביל"ד ממוסך (שלפחות במחקרים קודמים הוכח כגורם סיכון CV כמו יל"ד קבוע) ושנית, שערכי לחץ הדם במרפאה הם חזאים גרועים לתמותה CV ותמותה מכל סיבה (בעיקר שבמחקרים אחרונים נמצא שיל"ד לילי הוא החזאי הטוב ביותר לאירועים אלו) ולצערי, מרבית עמיתיי המשיכו לדבוק ולהמליץ להמשיך במדידות במרפאה. יתרה מכך, כל ההנחיות האמריקאיות עד לנובמבר 2017 התבססו רק על המדידות במרפאה. Townsend מאוניברסיטת פנסליבניה בפילדלפיה מציין במאמר המערכת  ש – ABPM היה חזאי חזק יותר לתמותה מכל סיבה ותמותה CV מאשר המדידות במרפאה וכאשר מדידות ה – ABPM נכללו במודלים של התוצאים שבהם הוכנסו למודל המדידות במרפאה ראשונות עלה ערכו של חיזוי התמותה. בצורה הפוכה, כאשר לחץ הדם במרפאה הוכנס במודלים של התוצאים כאשר לחץ הדם ב – ABPM נכנס ראשון לא נמצאה כל תוספת של ערך החיזוי. לחץ הדם הסיסטולי היה חזאי טוב יותר מאשר הדיאסטולי. כ – 27% מהעוקבה סבלו מיל"ד של החלוק הלבן כאשר אלו שלא קיבלו טיפול ליל"ד הוגדרו כסובלים מיל"ד של החלוק הלבן (בערך 10%) ואלו שקיבלו טיפול הוגדרו כיל"ד של החלוק הלבן שאינו מאוזן (בערך 17%). החולים שלא טופלו בלחץ דם של החלוק הלבן היו בסיכון כמעט כפול לתמותה בהשוואה לנורמוטנסיביים על פי שתי שיטות המדידה. חולים עם יל"ד של החלוק הלבן שאינו מאוזן היו בסיכון לתמותה דומה לאלו ללא יל"ד. ממצאים אלו מחזקים את אלו שטוענים שסוג זה של יל"ד אינו תמים לעומת הטוענים הפוך. יל"ד ממוסך נמצא (תקין במרפאה וגבוה ב – ABPM בחולים ללא טיפול)  ב – 4% מהעוקבה ויל"ד ממוסך שאינו מאוזן (תקין במרפאה וגבוה באלו שמטופלים) נמצא בקרב 5% מהחולים. מספר הסובלים מסוג זה של יל"ד הוא קטן אבל יחס הסיכון לתמותה היה הכי גבוה אפילו יותר מיל"ד קבוע שאינו מאוזן (גבוה בשתי צורות המדידה בחולים מטופלים). מגבלות המחקר כוללות את העובדה שכל העיבוד התייחס רק לנתוני הבסיס של לחץ הדם והטיפול בבסיס בחיזוי התוצא ולכן אין כל מידע על השפעת הטיפול בכל 4 סוגי יל"ד. בנוסף, לא בכל המקומות ניתן לבצע ABPM ולכן יש חשיבות לבדוק מה הוא ערך החיזוי של איבחון וטיפול ביל"ד על פי מדידות בבית שהם מעשיים יותר ולבדוק האם מדידות אלו בבית יניבו ערכי חיזוי לתמותה בהשוואה לממצאי ה – ABPM. אני מבסס את האבחנה של יל"ד על ABPM אבל את המעקב ע"י מדידות עצמיות בבית.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה