האם הורדת לחץ הדם הסיסטולי במרפאה מתחת ל – 120 ממ"כ והדיאסטולי מתחת ל – 70 ממ"כ מעלה את הסיכון ה – CV בחולי יל"ד עם סיכון מוגבר?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/04/2017

מטרת העיבוד לאחר מעשה של מחקרי ONTARGET ו – TRANSCEND היתה לבדוק את ההנחה שרמות נמוכות של לחץ הדם קשורות בתוצא חיובי בחלק אבל בנזק באחרים. בשני המחקרים נכללו אנשים בגיל 55 ומעלה עם היסטוריה CV כאשר 70% מהם סבלו מיל"ד. הטיפולים כללו רמיפריל, טלמיסרטן או שילובם למשך מעקב חציוני של 56 חודשים. העיבוד כלל את הקשר בין ממוצע לחץ הדם שהושג בטיפול, לחץ הדם הבסיסי לפני הרנדומיזציה או ערך לחץ הדם בטיפול לפני אירוע על התוצא המשולב של תמותה CV, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ואישפוז בגלל אי ספיקת לב, מרכיבי התוצא המשולב ותמותה מכל סיבה. גיוס משתתפים ל – ONTARGET היה בשנים 2001 עד 2008 ושל TRANSCEND מ – 2001 ועד 2004. במחקרים נכללו 30,937 מטופלים מ – 733 מרכזים ב – 40 מדינות.  ב – ONTARGET נכללו 25,127 מטופלים עם סבילות לטיפול ב – ACEI שהוקצו אקראית לרמיפריל 10 מ"ג ליום (8,407 מטופלים) לטלמיסרטן 80 מ"ג ליום (8,386 מטופלים) או שילוב של שניהם (8,334 מטופלים). ב – TRANSCEND נכללו 5,810 מטופלים עם אי סבילות ל – ACEI שחולקו אקראית לטיפול בטלמיסרטן 80 מ"ג ליום (2,903 מטופלים) או לפלצבו (2,907 מטופלים). ממוצע של לחץ סיסטולי של 140 ממ"כ או יותר היה קשור בהיארעות גדולה יותר של כל התוצאים בהשוואה ללחץ דם סיסטולי של 120 ממ"כ או פחות מ – 140 ממ"כ. בניגוד לכך, לחץ דם דיאסטולי בבסיס נמוך מ – 70 ממ"כ היה קשור בסיכון הגדול ביותר למרבית התוצאים בהשוואה ללחץ דם של 70 ממ"כ או יותר. בקרב  4,052 מטופלים עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ בטיפול היה הסיכון המשולב של התוצא ה –  CV(יחס סיכון מתוקנן ומובהק של 1.14), של תמותה CV (יחס סיכון מובהק של 1.29) ותמותה מכל סיבה (יחס סיכון מובהק של 1.28) מוגבר בהשוואה לאלו עם לחץ דם סיסטולי בין 120-140 ממ"כ תוך הטיפול. לא נמצא כל נזק או תועלת לגבי אוטם שריר הלב, שבץ מוחי או אישפוז בגלל אי ספיקת לב. לחץ הסיסטולי שהושג ע"י הטיפול היה חזאי מדוייק יותר של התוצא מאשר ערכו בבסיס או מערכו לפני האירוע והיה קשור בסיכון הנמוך ביותר סביב 130 ממ"כ ועלה בין 110-120 לגבי התוצא המשולב, התמותה ה – CV והתמותה מכל סיבה פרט לגבי שבץ מוחי. ממוצע לחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל – 70 ממ"כ (5,352 מטופלים) במשך הטיפול היה קשור בסיכון גדול יותר לתוצא המשולב הראשוני (יחס סיכון מובהק של 1.31), אוטם שריר הלב (1.55), אישפוז בגלל אי ספיקת לב (1.59) ותמותה מכל סיבה (1.16) בהשוואה ללחץ דם דיאסטוליי בין 70-80 ממ"כ. לחץ דם דיאסטולי לפני הטיפול וממוצע בטיפול של סביב 75 ממ"כ היה קשור בסיכון הנמוך ביותר.

Böhm M, Schumacher H, Teo KK et al. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet 2017 Apr 5. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

בעיבוד המשני הנוכחי נמצא שלחץ דם סיסטולי נמוך מ – 120 ממ"כ שהושג ע"י טיפול היה קשור בסיכון מוגבר לתוצאים ה – CV פרט לאוטם שריר הלב ושבץ מוחי. דפוסים דומים נמצאו לגבי לחץ דם דיאסטולי נמוך מ – 70 ממ"כ פרט לסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב ולאישפוז בגלל אי ספיקת לב – ממצא שנובע קרוב לוודאי מזילוף נמוך של העורקים הכליליים. מסקנת החוקרים היתה שהורדת לחץ הדם לערכים הנמוכים ביותר האפשריים אינה המטרה האופטימלית לחולים שנמצאים בסיכון מוגבר למרות שלא ניתן לשלול השפעה מסויימת של סיבתיות הפוכה (הכוונה היא שהחולי הקודם והסיכון המוגבר הוא הגורם לחלק מהתוצאים הגרועים). המטרה האמיתית של העיבוד הנוכחי היתה לבדוק האם התוצאות הטובות שהושגו במחקר SPRINT יימצאו גם בעיבוד המשני של שני המחקרים. למעשה אין לשני מחקרים אלו שום דבר משותף עם SPRINT. כידוע, שיטת מדידת לחץ הדם ב – SPRINT היתה ע"י מיכשור אוטומטי ללא נוכחות מישהו מהצוות הרפואי ולכן נוטרלה השפעת החלוק הלבן. בנוסף, שיעור גדול יותר של משתתפים ב – SPRINT היו עם ערכי לחץ דם תקינים יותר מאשר  30% ממשתתפי שני המחקרים בעיבוד הנוכחי. לדעתי, כל הויכוח על יעד הורדת לחץ הדם במרפאה הוא ויכוח סרק שאינו תואם את השיטות העכשוויות למדידת לחץ הדם. אני מצפה לראות מחקרים שיקבעו מה הם יעדי הורדת לחץ הדם הסיסטולי שנמדדים ב – ABPM ובבית שיניבו את התוצא ה – CV והכלייתי הטוב ביותר.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה