האם ליל"ד בגיל הביניים יש השפעה על התיפקוד הקוגניטיבי (כולל על התפתחות של מחלת אלצהיימר)? – כתב עמדה מדעי של חברת הלב האמריקאית (AHA).

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/10/2016

מטרת כתב העמדה הנוכחי של צוות מומחים מולטידיסיפלינארי היתה לבדוק את כל הנתונים הקיימים כיום על השפעת יל"ד על הקוגניציה כדי להעריך את מצב הידע, לזהות פערים ולספק כיוונים לעתיד. כיום קיימות  ראיות שיל"ד משבש את המבנה והתיפקוד של כלי הדם במוח שגורמים לנזק איסכמי באיזורי החומר הלבן שהם חיוניים לתיפקוד הקוגניטיבי ויכולים להתקדם לפתולוגית אלצהיימר. קיימת ראייה מוצקה להשפעה המזיקה של יל"ד באמצע החיים על התיפקוד הקוגניטיבי בחיים המאוחרים, אבל השפעת יל"ד על התיפקוד הקוגניטיבי בחיים המאוחרים היא פחות ברורה. במחקרים תצפיתיים נמצאה השפעה מצטברת של יל"ד על הנזק הצרברו-וסקולרי אבל חסרות ראיות חד-משמעותיות ממחקרים קליניים שטיפול ביל"ד משפר את הקוגניציה ולכן אין כל הנחיות מבוססות- ראיות בשטח זה. עם כל זאת, טיפול ביל"ד תוך שיקול דעת שלוקח בחשבון את מטרות הטיפול ביחד עם מאפיינים אישיים (כמו גיל ומחלות נלוות) נראה מוצדק.

Iadecola C, Yaffe K,  Biller J, et al; on behalf of the American Heart Association Council on Hypertension; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Impact of Hypertension on Cognitive Function: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2016 Oct 16. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת:
אין ספק שקיימות כיום מספיק ראיות שליל"ד באמצע החיים יש השפעה על הקוגניציה בחיים המאוחרים. השפעה זאת מתבטאת בעיקר בהפרעה בתיפקוד הביצועי ובמהירות העיבוד אבל גם בירידה בזיכרון. קיים גם קושי להבחין בין דמנציה ואסקולרית לבין מחלת אלצהיימר. קיים גם קושי להמליץ רמת לחץ דם רצוייה בגיל המאוחר היות וקיימת ראייה אם כי לא חד משמעית שלחץ דם גבוה בחיים המאוחרים קשור בקוגניציה טובה יותר. מחברי כתב העמדה מציינים לכן שקשה להאמין שבתקופה הנוכחית שבה אנחנו מתאימים רצף של גנים לטיפול אישי, עדיין מתייחסים למשהו פשוט כמו לחץ הדם "כמידה אחת מתאימה לכולם"!!!

פרט להשפעת לחץ הדם על הקוגניציה קיימים גורמים נוספים שמעורבים כמו גיל, מצב חדילת האורח, הגנוטייפ APOE ε4, תנגודת לאינסולין, דלקת הסיסטמית ומחלות אחרות. פחות ברור לנו מהי השפעת הטיפול ביל"ד על הקוגניציה. במחקרים תצפיתיים נמצאה השפעה מצטברת של יל"ד על הנזק המוחי אבל הראיות ממחקרים קליניים, אקראיים, כפולי סמיות ומבוקרים רחוקים מאד מהוצאת מסקנות. השאלה האם טיפול ביל"ד יכול להוריד את הסיכון לאלצהיימר אינה ברורה אם כי במחקר בו הייתי אחד המחברים שפורסם עוד בשנת 2003 ומצוטט גם בגילוי הדעת הנוכחי נמצא שאיזון יל"ד סיסטולי בדיד בקשישים הוריד את שיעור חולי האלצהיימר ב – 50% לעומת הטיפול בפלצבו.

כתב העמדה מתייחס לאפשרות של מניעת אלצהיימר ע"י טיפול ביל"ד אם כי לא ברור עדיין מהו המנגנון שבו יל"ד משפיע על עורקי המוח, על המיקרו-צירקולציה, על אלמנטים אחרים מבחינה מבנית ותפקודית, על ויסות ההומיאוסטזיס של המערכת הואסקולרית במוח ועל חדירות מחסום דם-מוח. האם ניטרול השפעת יל"ד על המוח מצריך כיווני טיפול חדשים? שאלת המפתח היא איך משפיע יל"ד על המבנה והתיפקוד במוח על התפתחות של הפרעה בקוגניציה? האם האדרות של החומר הלבן ונזקים אחרים במוח שנגרמים ע"י מחלת כלי הדם הקטנים מייצגות הורדה בתקשורת, במהירות, בעיתוי ובתפיסת המרחב בין חלקי המוח (כמו בקליפת המוח הקדם- מצחית או באיזורים סנסורים אחרים) וגורמים להאטה פסיכומוטורית ולהפרעה ביצועית? מצד שני, האם תת-זילוף וירידה בקשר הנוירו-ואסקולרי יכולים לגרום להפרעה בתיפקוד המוח ע"י קיפוח האיזורים שדורשים אנרגיה שמעורבים (חמצן וגלוקוזה) בקוגניציה? האם שקיעת אמילואיד שנוצר ביל"ד משחקת תפקיד בעידוד התפתחות פתולוגיית אלצהיימר? לאורך הזמן, יכולה אטרופיה של כל המוח וההיפוקמפוס לתרום לירידת כושר הביצוע.

למרות סבירות לקיום מנגנונים אלו חסר לנו עדיין מידע על השפעתם על מוח האדם. אין לנו גם מידע האם טיפול בשלבי החיים המוקדמים יכול להשפיע לטובה והאם הוא יצדיק את תופעות הלוואי שעלולות להופיע כתוצאה מהתערבות זאת. קיים גם צורך למצוא סמנים מקדימים לאלצהיימר ודמנציות אחרות ולמצוא דרכים חדשות לזיהוי חולי יל"ד עם סיכון מוגבר להפרעה קוגניטיבית. כתב העמדה ממליץ על ביצוע מחקרים שיעסקו בדינאמיקה של השינויים בקוגניציה וגורמים שיכולים לחזות שינויים אלו כמו מעקב אחרי הדבקות בטיפול ביל"ד או איזון לחץ הדם או במחקרים פרוספקטיביים מלווים באמצעי הדמייה מוחיים.

יש חשיבות לבדוק גם השפעת מחלות נלוות על הקוגניציה כמו סוכרת, אי ספיקת כליות ואי ספיקת לב שקשורים בהפרעה בקוגניציה. יש חשיבות גם במבחנים אחידים לבדיקת הקוגניציה כאשר מבחן ה – MMSE בו משתמשים במרבית המחקרים מודד רק את הקוגניציה הכללית ואינו מספיק רגיש לשינויים קלים מאד שיכולים להיות עם משמעות קלינית גדולה. תוצאות המחקרים בהם נמצאה השפעה טובה יותר של סוגי תרופות ליל"ד על הקוגניציה היו לא מובהקות או ללא נקודות סיום ונצטרך למחקרים עם השפעות על תת-אוכלוסיות שונות על פי מגדר ואתניות. גם השפעת הטיפול על לחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי לא נבדקה. יתרה מכך, מספר סוגיות נשארו ללא תשובה למרות שקיימות ראיות שמניחות שיל"ד בעיקר באמצע החיים הוא גורם סיכון להפרעה בקוגניציה ולדמנציה.  ביניהם, קיימת השאלה איך יל"ד פועל הדדית עם גורמים פתוגניים שמעורבים בדגנרציה עצבית (כמו tau ו –  Aβ) בהתפתחות הפרעה זאת ומהו המשחק ההדדי בין הפרעה צרברו-וסקולרית לבין יצירתם וניקויים של חלבונים אלו דרך קיר כלי הדם, סביב כלי הדם והרקמה בין כלי הדם.

פירסום מחקר SPRINT-MIND בשנה הבאה יכול אולי לעזור למלא חלק מחסר הידע שלנו. מכל מקום טיפול אישי ביל"ד תוך התייחסות לגיל, מגדר, הגנוטייפ של APOE, התכונות המטבוליות, מחלות נלוות וכו' נשארה עדיין הגישה המבטיחה ובהחלט ברת ביצוע להגן על הבריאות הואסקולרית ובעקבותיה על בריאות המוח.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה