האם הטיפול במעכב Cox-2 סלקטיבי בהשוואה ל – NSAIDs הלא סלקטיביים קשור בהיארעות נמוכה יותר של יל"ד חדש?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 31/08/2017

מטרת המחקר PRECISION-ABPM שנערך ב – 60 מקומות והוצג בכנס החברה הקרדיולוגית האירופית בברצלונה בסוף אוגוסט 2017 היתה לבדוק השפעת מעכב סלקטיבי של COX-2 celecoxib לעומת NSAIDs הלא סלקטיביים נפרוקסן ואיבופרופן. במחקר שהיה כפול-סמיות, אקראי, רב-מרכזי עם מטרה לבחון אי-פחיתות מבחינת בטיחות נכללו 444 חולים (גיל ממוצע 62, 54% נשים) עם אוסטיאוארתריטיס (92%) ורוימטואיד ארתריטיס (8%) עם סיכון למחלה כלילית שטופלו בסלקוקסיב (100-200 מ"ג פעמיים ביום), איבופרופן (600-800 מ"ג פעמיים ביום) או בנפרוקסן (375-500 מ"ג פעמיים ביום) בהתאמה ביחס הקצאה של 1:1:1 כדי לבדוק את ההשפעה ע"י ABPM במשך 24 שעות לאחר 4 חודשים. בסיום המעקב נמצאה ירידה של 0.3 ממ"כ ע"י סלקוקסיב, עלייה של 3.7 ממ"כ ע"י איבופרופן ועלייה של 1.6 ממ"כ ע"י נפרוקסן. הממצאים הראו גם שלחץ הדם ע"י טיפול בסלקוקסיב היה נמוך באופן מובהק ב – 3.9 ממ"כ מהטיפול באיבופרופן, נמוך ב – 1.8 ממ"כ ללא מובהקות מנפרוקסן. לחץ הדם ע"י הטיפול בנפרוקסן היה נמוך ללא מובהקות ב – 2.1 ממ"כ מהטיפול באיבפרופן. שיעור המשתתפים שהיו עם לחץ דם תקין בבסיס שפיתחו יל"ד (שווה או מעל 130 ממ"כ סיסטולי או שווה או מעל 80 דיאסטולי) היה 23.2% ע"י איבופרופן, 19.0% ע"י נפרוקסן ו – 10.3% ע"י סלקוקסיב (יחס סיכון מובהק של 0.39 ויחס סיכון מובהק של 0.49 לעומת איבופרופן ונפרוקסן בהתאמה).

Ruschitzka F, Borer JS, Krum H, et al. Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial. Eur Heart J. 2017 Aug 28  [Epub ahead of print].

הערת פרופ' יודפת

הממצא הבולט במחקר הוא שטיפול באיבופרופן לעומת סלקוקסיב קשור בעלייה מובהקת בלץ הדם הסיסטולי בניטור אמבולטורי של לחץ הדם. עלייה של מעל 3 ממ"כ בלחץ הדם ע"י טיפול באיבופרופן ביחד עם היארעות גבוהה יותר של יל"ד יכולה להשפיע על התוצא הקליני בחולים שנוטלים NSAIDs באופן כרוני. ממצא זה הוא בהתאם לממצאי מחקר PRECISION המקורי שבו נמצא ששיעור האישפוזים בגלל יל"ד היה גבוה ב – 69% ע"י איבופרופן בהשוואה לסלקוקסיב. במחקר הנוכחי נמצא שסלקוקסיב ונפרוקסן גרמו או לירידה קלה (סלקוקסיב) או לעלייה יחסית קטנה (נפרוקסן) בלחץ הדם ולשיעור נמוך של התפתחות יל"ד חדש בהשוואה לאיבופרופן. הממצאים מראים שעליית הסיכון ה – CV עם NSIADs אינה תלויה רק בהשפעה על האנדותל והטסיות (כפי שהיה מקובל לרוב) אלא קיימת עלייה בלחץ הדם ספציפית לתרופה. גם עלייה קטנה בלחץ הדם יכולה להעלות את האירועים ה – CV. מעכבי COX-2 הסלקטיביים יכולים אמנם לשבש את שווי המשקל בין פרוסטאציקלין ותרומבוקסאן אבל השפעות קרדיו-וסקולריות רבות ומנוגדות יכולות גם הם לתרום לממצאים כולל הבדלים בנטייה, במטבוליטים, בהשפעה על יצירת הפרוסטגלנדינים בכליות, בהבדלים במבנה המולקולרי ובחדירות הממברנות ובהשפעות שונות של הרפייה-תלויית אנדותל שיכולות להשפיע על לחץ הדם. יש להתייחס גם להטרוגניות הפרמקולוגית בין NSAIDs השונים. במחקרים קודמים נמצא שלא נמצא כל שינוי בריכוזי הפרוסטאציקלין והתרומבוקסאן בדם ובשתן בחולים שטופלו ב – NSAIDs על רקע טיפול באספירין. לכן, הסבירות שקייימת השפעה אפשרית של עיכוב COX-2 אינה יכולה להסביר באופן מלא את ההשפעה הניכרת של איבופרופן על העלייה בלחץ הדם בהשוואה לסלקוקסיב ונפרוקסן. מספר נתונים אמנם מניחים שאיבופרופן ונפרוקסן מפריעים להשפעה נוגדת הטסיות של האספירין אבל במחקר זה לא נמצאה כל הטרוגניות של לחץ הדם ע"י צריכת אספירין. למחקר מספר מגרעות כמו חוסר השוואה לפלצבו, שימוש במינונים הנמוכים של סלקוקסיב היות ומרבית החולים סבלו רק מאוסטיאוארתריטיס ולא נערכה כל השוואה עם אצטואמינופן (אקמול) היות והוא אינו יעיל במקרים אלו. קיימת גם נשירה ממוצעת של 16% מהמחקר בעיקר במטופלי האיבופרופן (22%).

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה