אתייחס בתחילה להנחיות על פי הנושאים השונים:
- בדומה להנחיות האירופיות הקודמות וההנחיות שלנו הגדרת יל"ד במדידות במרפאה לא שונתה ונשארה שווה או מעל 140/90 ממ"כ. גם יעדי הורדת לחץ הדם בבית (נמוך מ – 135/85 ממ"כ ויעדי הורדת לחץ הדם ב – ABPM לא שונו (נמוך מ – 130/80 ממ"כ במשך 24 שעות, נמוך מ – 135/85 ממ"כ ביום ונמוך מ – 120/70 ממ"כ בלילה).
- ניתן הדגש ופירוט על חשיבות של מדידות נכונות של לחץ הדם במרפאה ובבית.
- הדגשה על החשיבות של המדידה מחוץ למרפאה בעיקר בבית.
- לא ניתן בשלב הנוכחי להשתמש במדידות לחץ הדם במכשירים ללא שרוולית.
- יעדי לחץ הדם להתחלת טיפול במרבית החולים להורדת לחץ הדם כבר מיל"ד של 140/90 ממ"כ ואותה הנחיה להורדת לחץ הדם ביל"ד בדרגה 1 (סיסטולי 140-159 ודיאסטולי 90-99 ממ"כ) ללא התחשבות בגורמי הסיכון ה – CV. מומלץ להתחיל בטיפול לשינוי בסגנון בחיים באלו עם ערכים בטווח לחצי הדם הנמוכים ללא כל נזק לאברי מטרה וגם עם גורמי סיכון CV נמוכים.
- מומלץ לשקול התחלת טיפול עם לחץ סיסטולי של 160 ממ"כ ליעד בין 140-160 בקשישים בגיל 80 ומעלה. הטיפול התרופתי באנשים שברירים מאד ע"י החלטה אישית.
- יעד הורדת לחץ הדם הוא מתחת ל – 140 ממ"כ עד 120 ממ"כ עם יעד ספציפי נמוך מ – 130 ממ"כ לרוב החולים במידה והורדה זאת נסבלת למרות שראיות לכך הם חלשות ומתאימות יותר לצעירים ואלו בכושר טוב. יעד בין 129-139 ממ"כ מתאים למרבית חולי יל"ד. יעד גבוה יותר לקשישים ושבריריים.
- ניתן להשתמש בטיפול התרופתי להורדת לחץ דם ב – 5 התרופות העיקריות ACEIs' ARBs, CCBs. דיורטיקה תיאזידית- ודמויית תיאזיד והתוספת החדשה – גם בחסמי ביטא ושילובם.
- השאלה האם יש לטפל תרופתית להורדת לחץ הדם ביל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך עדיין לא נפתרה. ניתן לשקול טיפול תרופתי בחולים אלו אם קיימת פגיעה באברי מטרה וסיכון CV גבוה.
- אין עדיין ראיות לטיפול תרופתי בחולים עם יל"ד של החלוק הלבן שאינו מאוזן ויל"ד ממוסף שאינו מאוזן. ניתן לבצע כיול מחדש של הטיפול התרופתי לאיזון מרבי במידה ונסבל.
- מומלץ להתחיל בשילוב של שתי תרופות הראשונות בעדיפות לגלולה אחת לשיפור ההיענות שיעילות בקרב כ – 60% מהמטופלים ואם לא מספיק לשילוב של 3 תרופות בעדיפות לגלולה אחת שיעילה בקרב כ – 90% במטופלים.
- מומלץ לתת הטיפול התרופתי בבוקר לשיפור ההיענות בהסתמכות על תוצאות מחקר TIME.
- הוספת חסמי ביטא לאפשרות לטיפול הראשוני באותם מקרים שבהם קיימות הנחיות שמסתמכות על ראיות או שמאמינים שהם עוזרות כמו בטכיקרדיה או בהפרעות קצב.
- "יל"ד עמיד לטיפול אמיתי" הוא מונח חדש שמוגדר כלחץ סיסטולי שווה או מעל 140 ממ"כ ודיאסטולי שווה או מעל 90 ממ"כ בקיום המינון המרבי של שילוב של 3 תרופות שכוללות מעכבי המערכת רנין – אנגיוטנסין חסמי תעלות הסידן ותרופה דיורטית ושאיזון בלתי מספיק של לחץ הדם מאושר ב – ABPM (עדיף) או במדידות בבית שמהווים כ – 5% מהמטופלים.
- אפשרות אחת לטיפול ב"יל"ד עמיד לטיפול אמיתי" היא דנרבציה כלייתית באלו ללא מחלת כליות כרונית (GFR מעל 40). הנחייה זאת היא מסוג B II. אפשרות שנייה היא שילוב של משתנים (כמו כלותאלידון או אינדפאמיד בארץ ודיורטיקת הלולאה) לאור תוצאות המחקר CLICK (Chlorthalidone for Hypertension in (Advanced Chronic Kidney Disease שפורסם לאחרונה.
Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al; Authors/Task Force Members: 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. Epub ahead of print.
הערות
מעגל כל הגורמים שמעורבים בוויסות והפתופיזיולוגיה של יל"ד
(FIGURE 3 במאמר)
השוואה בין הנחיות אלו להנחיות האמריקאיות משנת 2017.
ההגדרה האמריקאית ליל"ד היא מעל 130 ממ"כ לעומת האירופיות של 140/90 ממ"כ אבל יעד הורדת לחץ הדם לנמוך מ – 130/80 ממ"כ הוא דומה אם כי האירופים מדגישים שיעד איזון לחץ דם הוא בין 129-139 ממ"כ בתנאי שערכים נמוכים נסבלים. יעד הורדת לחץ הדם האמריקאי מתאים לכל הגילים כולל אלו מגיל 75 ומעלה בעוד שהאירופים ממליצים לשקול התחלת טיפול עם לחץ סיסטולי מעל 160 ממ"כ ליעד בין 140-160 בקשישים בגיל 80 ומעלה. לפי דעתי קיימת עדיפות להנחיות האמריקאיות היות והורדת לחץ הדם מתחת ל -140/90 ממ"כ הראתה ירידה של כ – 60% באירועים ה – CV בעוד שבמחקרים רבים נמצא שדבקות בטיפול ליעד נמוך מ – 130/80 ממ"כ יכולה למנוע בין 75-80% את האירועים ה – CV. האירופאים "מחזירים" את חסמי ביטא לבין 5 התרופות שניתן להתחיל בהם טיפול תרופתי בעוד שהאמריקאים ממליצים עדיין רק על 4 סוגי תרופות להתחלת הטיפול התרופתי. נוספו התייחסויות ליל"ד של החלוק הלבן ויל"ד ממוסך בלבד ו ליל"ד של 2 פנוטיפים אלו במידה ואינם מאוזנים בינתיים רק בהנחיות האירופאיות.
אני מביא את כל ההנחיות שקיימות כיום לשם השוואה:
| Guideline | Target BP (mm Hg) | Population targeted | Notes | |
| 2023 European Society of Hypertension, European Renal Association, International Society of Hypertension | <130/80 | • 18-64 years | Because the Europeans felt compelled to update their guidelines just as I was going to press | |
| <140/80 | • 65-79 years | |||
| <130/80 | • 65-79 years if treatment tolerated | |||
| 140-150 SBP | • ≥ 80 years | |||
| <130-139 SBP | • ≥ 80 years if treatment tolerated | |||
| 2022 AAFP | 140/90 | • Most people | The source of the current controversy | |
| 135/85 | • High-risk folks (if they can live with the side effects) | |||
| 2022 National Institute of Health Excellence | Office BP | 24h BP | • Age < 80 years | The UK guidelines |
| 140/90 | 135/85 | |||
| 150/80 | 145/85 | • Age ≥ 80 years | ||
| 2020 Hypertension Canada Guidelines | 140/90 | • Low-risk groups | What Canada thinks (Canada is that country to the north) | |
| 130/80 | • Patients with diabetes | |||
| 120 systolic | • High cardiovascular risk | |||
| 2020 US Dept Veterans Affairs | 130/90 | • Age < 60 years | Because sometimes you ask yourself, "What does the US militarily think?" | |
| 150/90 | • Age ≥ 60 years | |||
| 2017 ACC/AHA | 130/80 | • Everyone (more or less) | The source of the previous controversy | |
| 2014 8th Joint National Committee | 140/90 | • Age < 60 years | The source of the controversy before that | |
| 150/90 | • Age ≥ 60 years | |||