אישה צעירה עם כאבים בחזה ויתר לחץ דם

מאת: ד״ר רעות גרעין-כל אברהמי, ד״ר יוליה בלניק, ד״ר בוריס סולון, ד״ר נדב שנער, ד״ר לאה וולפסון וד״ר דרור דיקר
פנימית ד׳, המרכז הרב תחומי לעודף משקל והמכון הפתולוגי, בי״ח השרון, מרכז רפואי רבין,
תאריך: 26/01/2016

תיאור החולָה

מדובר באישה בת 43, נשואה + 2, ילידת אוזבקיסטן, המטפלת בקשישים.

תלונה עיקרית: התקבלה למחלקתנו עם תלונות של כאבים בחזה מיום טרם קבלתה.

מחלה נוכחית: יום טרם קבלתה לאשפוז במחלקה דיווחה על כאבים בחזה בעלי אופי דוקר שנמשכו כשעה וחלפו. שללה סימנים דומים בעבר. ללא מחלת חום או קוצר נשימה וללא תלונות ממערכת העיכול. באותו אירוע חוותה תחושת אי שקט נפשי המלווה אותה מזה מספר ימים.

בשל תלונותיה פנתה לרופא המשפחה לאחר תום הכאבים, נבדקה על ידו ותרשים אק"ג היה תקין. רופא המשפחה הפנה למיון להמשך בירור כאבים בחזה.

בבירור במיון נמצא צילום חזה תקין, ובאק"ג חוזר קצב סינוס 55 ציר תקין. במעבדה אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית המוגלובין 8.9, טרופונין ראשון: 4 נ"ג/ל' (תקין 0-14). אקו לב ליד מיטת החולה פורש כתקין.

הוחלט על אשפוז במחלקה פנימית לצורך השגחה והמשך בירור.

בבדיקה גופנית בקבלתה למחלקה פנימית: ללא חום, דופק 55, ל"ד 151/88 מ״מ כספית וריווי חמצן 100% באויר חדר. יציבה נשימתית והמודינמית. לא כאובה. ללא תלונות נוספות.

חולה במצב כללי ותזונתי טוב, בהכרה, מתמצאת בסביבה, ללא כיחלון חוורון או צהבת. עור: ללא אודם או פריחה. לא נמושו קשרי לימפה מוגדלים. ללא קשיון עורף. קולות לב סדירים ללא אוושות או קולות נוספים. ריאות: כניסת אויר טובה דו-צדדית ללא חרחורים או צפצופים. בטן רכה ללא רגישות וללא הגדלת איברים. ללא אוושות על גבי העורקים הכלייתיים. גפיים ללא בצקות או סימני פקקת, דפקים תקינים בכל שש התחנות. נוירולוגית ללא חסר או החזר חולני.

כחלק מבירור לכאבים בחזה באשפוז נלקחו רמות D-DIMER שנמצאו בגדר הנורמה.

במהלך אשפוזה נמדדו לחצי דם אקססיביים סביב 170 מ״מ כספית סיסטולי תחת טיפול ב- ARB אשר עד כה איזן את לחץ הדם שלה. לכן הוסף טיפול באמלודיפין 5 מ"ג.

רקע רפואי: יתר לחץ דם אובחן בגיל 35. טופלה כאמור בחסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB).

היסטוריה משפחתית: אמה סובלת מיתר לחץ דם מגיל צעיר, אנמיה משולבת על רקע של חוסר ברזל וחוסר B12.

לאור אבחון יתר לחץ דם בגיל צעיר והתמונה הקלינית של החולה הורחב הבירור בשאלה של יתר לחץ דם ממקור שיניוני.

בירור ומהלך –

בירור יתר לחץ דם: ללא מחלת כליות בסיסית, ללא טיפול בגלולות למניעת הריון, ללא טיפול כמותרפי בעברה. אין דיווח על דום נשימה בשינה.

לבבית: אקו לב שבוצע במיון: תקין. אק"ג: קצב סינוס ללא סימני LVH.

בשאלה של קוארקטציה של אבי העורקים נעשתה השוואת דופק רדיאלי מול פמורלי, ללא lag. דפקים תקינים ושווים בכל התחנות.

בירור אנדוקריני: בשאלה של תסמונת קושינג בוצעה בדיקת דיכוי דקסמטזון עם תוצאה תקינה; נשללה הפרשת קורטיזול מוגברת. ללא שימוש בסטרואידים ממקור חיצוני.

בשאלה של היפראלדוסטרוניזם ראשוני, אשלגן 4.7, הושהה טיפול בחוסמי אנגיוטנסין ונלקחו רמות אלדוסטרון ורנין.

הדמיה: בשאלה של היצרות עורקי כליה בשל fibromuscular dysplasia או עקב מחלה טרשתית כמקור ליל"ד, בוצע דופלר עורקי כליה שנמצא תקין במגבלות הבדיקה; אין עדות ל- RAS מעל 70%. מאחורי ומעל הכליה הימנית הודגם ממצא היפואקואי מוצק 6.5X2.5 ס"מ. התהליך הנ"ל גורם להיצרות של וריד כלייתי, כנראה תהליך רטרופריטונאלי.

לאור ממצא זה בוצע CT בטן עם חומר ניגוד. הודגם גוש גדול לא אחיד באזור אדרנל ימני המקבל האדרה חזקה לא אחידה. באבחנה המבדלת: פאוכרומוציטומה, קרצינומה, תהליך משני גרורתי.

המשך בירור אנדוקריני: איסוף שתן 24 שעות לקטכולאמינים ומטהנפרינים – חיובי.

החולה הועברה למחלקה כירורגית שם טופלה כשבועיים בחסמי doxazosin] α] לפני ניתוחה, ולחצי הדם היו בטווח הנורמה. בהמשך עברה ניתוח בהרדמה כללית לכריתת אדרנל ימיני בגישה לפרוסקופית, עם מהלך תקין תוך כדי ניטור המודינמי צמוד. במהלך הניתוח לחצי הדם תקינים.

פתולוגיה: תאור מאקרוסקופי: תכשיר כירורגי בגודל 3.5×4.8 ס"מ. בחתך נמצא אדרנל בגודל 2.5×2.5 ס"מ, וגידול מוגבל בגודל  3.5×4.5ס"מ, ללא קשר בינהם.

תאור מיקרוסקופי: גידול מוגבל היטב, מורכב מתאים גדולים בעלי ציטופלזמה רחבה ואאוזינופילית וגרעינים גדולים פלאומורפים. תאי הגידול מסודרים בצורת קינים (nests) וטובולים. בתוך הגידול נמצאו מוקדי דימום. יש מקומות המראים vacuolar degeneration. תאי הגידול נצבעו חיובי בצביעות אימונוהיסטוכימיות ל- chromogranin ול- NSE, ושליליות בצביעות ל- pan-cytokeratin, vimentin, LCA, MelanA, HMB45, P63 ו- S100. צביעה ל- KI67 היתה חיובית בכ- 1% מתאי הגידול. ממצאים אלו יכולים להתאים לפראגנגליומה (ראה/י תמונות 1-3 וטבלה).

case0416a case0416b case0416c
תמונה 1: H&E x 20 – פראגנגליומה ללא כל מבנה, ללא אזורי נמק או דימוםתמונה 2: chromogranin x 20 – צביעה אימונוהיסטוכימית חזקה בכל תאי הגידולתמונה 3: KI-67 x 20 – תאים בודדים חיוביים, פרוליפרציה נמוכה ביותר

בלוטת האדרנל נמצאה בעלת מבנה שמור. בין האדרנל לגידול נמצאה רקמת שומן ללא גידול.

לאחר הניתוח החולה ללא חום, לחצי דם בטווח הנורמה. ביום שחרורה מהמחלקה הכירורגית לחץ הדם 120/73 מ״מ כספית ללא טיפול תרופתי. לאחר השחרור נמצאה המטופלת במעקב אנדוקרינולוג, וממתינה לבדיקת 18F-DOPA PET/CT.

case0416d

סיכום ודיון –

מדובר בחולה צעירה עם יתר לחץ-דם דרגה שניה עד שלישית ללא תגובה מספקת לטיפול ב- ARB. ללא סימפטומים היפר-אדרנרגיים, אך עם ממצא הדמייתי של גוש חוץ אדרנלי, אשר הוצא ניתוחית ונמצאה paraganglioma המסבירה את לחץ הדם הגבוה.

רקע: גידולים מפרישי קטכולאמינים, מקורם מתאים כרומופינים של מדולת האדרנל או מגנגליונים של המערכת הסימפתטית, ונקראים פאוכרומוציטומה או פראגנגליומה בהתאמה.

עקב הביטוי הקליני הדומה לרוב בספרות מתייחסים לגידולים אלה במונח זהה שנקרא פאוכרומוציטומה. למרות זאת ישנה חשיבות לאבחנה בין פאוכרומוציטומה לפראגנגליומה מכיוון שישנה משמעות אבחנתית לגידולים אלו שלעיתים מתבטאים כחלק מתסמונת גנטית משותפת עם גידולים ממקור אחר. כמו כן יש הבדלים בנטיה לממאירות ובבדיקות גנטיות אפשריות.

גידולים מפרישי קטכולאמינים הינם נדירים ומהווים פחות מ- 0.2% מסך המיקרים המאובחנים של חולים עם יתר לחץ-דם.

היארעות פאוכרומוציטומה הינה כ- 0.8 ל- 100,000 לשנה. גידול זה יכול להופיע בכל גיל אך נפוץ ביותר בעשורים רביעי-חמישי ומופיע בצורה שווה בין גברים לנשים.

רוב מקרי פאוכרומוציטומה הינם אקראיים, אך 30% מהחולים לוקים במחלה כחלק ממחלה משפחתית/גנטית (MEN2, VHL, NF1). במקרה זה ישנה סבירות גבוהה יותר למחלה דו-צדדית של בלוטות האדרנל. במידה והביטוי של המחלה הינו תורשתי, לרוב החולים צעירים יותר בזמן גילוי המחלה בשל מעקב ביוכימי, בדיקות גנטיות ובדיקות הדמייתיות.

50% מהחולים במחלה הינם סימפטומטים וביטוי הסימפטומים התקפי. הטריאדה הקלאסית מורכבת מאפיזודות של כאבי ראש, הזעה, טכיקרדיה.

יתר לחץ דם קבוע או פתאומי הינו הסימן הנפוץ ביותר לפאוכרומוציטומה למרות של- 5-15% מהחולים לחץ דם תקין במרפאה. כאבי ראש ברמה בינונית עד קשה לאורך זמן משתנה, מתרחשים בכ- 90% מהחולים הסימפטומטים. הזעה מתרחשת בעד 60-70% מהחולים. תסמינים נוספים כוללים דפיקות לב מואצות רעד, חיוורון, דיספנאה, חולשה כללית והתקפי חרדה.

אבחנה של פאוכרומוציטוצה נעשית על ידי אישור ביוכימי להפרשת קטכולאמינים במשותף עם זיהוי של הגידול בממצא הדמייתי. למרות זאת בדיקות ביוכימיות יכולות להיות נורמליות, במקרה של חולה שהינו אסימפטומטי עם ממצא מקרי באדרנל (incidentaloma), בגלל שהגידול יכול להימצא בשלב הקדם-הפרשתי שלו. במקרה זה, הפנוטיפ ההדמייתי קובע את הגישה הטיפולית.

אופן הטיפול המועדף הינו הסרה מלאה של הגידול. מקובל לבצע ניתוחים אלו בלפרוסקופיה. לאור העובדה כי הגידול מפריש קטכולאמינים העלולים להביא לעליות לחץ דם מסוכנות במהלך הניתוח, מקובל להכין את החולה על ידי מתן חוסמי α טרם הניתוח ולהעלות את המינון כל מספר ימים בהתאם לסבילות. לאחר הניתוח, יש לתעד את תהליך החזרה לנורמה של הפרשת קטכולאמינים ומעקב לחצי דם.

כתיבת תגובה