האם ביצוע אנגיופלסטיקה כלייתית בהיצרות טרשתית של עורקי הכליות מורידה את לחץ הדם ביל"ד עמיד לטיפול?

מטרת המחקר הצרפתי היתה להעריך בעיבוד רטרוספקטיבי את התועלת של אנגיופלסטיקה כלייתית על לחץ הדם במשך שעות היום בניטור אמבולטורי בתת-קבוצה של חולים. החוקרים עברו על נתוני מרפאת יל"ד משנת 2000 ועד 2016 וזיהו 72 חולי יל"ד עמיד לטיפול (מעל 135 סיסטולי או 85 ממ"כ דיאסטולי למרות טיפול לפחות ב – 3 תרופות כולל דיורטיקה) ואשר עברו אנגיופלסטיקה בגלל היצרות טרשתית של עורקי הכליות. היצרות חד-צדדית נמצאה בקרב 57 חולים ודו-צדדית בקרב 15 חולים עם גיל ממוצע של 67.8, לחץ דם במשך היום בניטור היה 157/82 ממ"כ למרות 4 תרופות ו – eGFR של 52 (41-63). לחץ הדם אחרי ביצוע האנגיופלסטיקה ירד ב – 14.0/6.4 ממ"כ (מובהק) ומספר התרופות ליל"ד ירד באופן מובהק ל – 3.6 ללא כל שינוי ב – eGFR. לחץ סיסטולי גבוה בבסיס ו – BMI נמוך היו חזאים עצמאיים לשינויים בלחץ הסיסטולי. הירידה בלחץ הדם ביום אושרה בחולים בתת-קבוצה לאחר מעקב של שנה ושלושה שנים – ממצא מובהק ללחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי בשני הביקורים.

Courand PY, Dinic M, Lorthioir A, et al. Resistant hypertension and atherosclerotic renal artery stenosis: Effects of angioplasty on ambulatory blood pressure. A retrospective uncontrolled single-center study. Hypertension. 2019 Oct 28: [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

בעיבוד הרטרוספקטיבי הנוכחי נמצא שביצוע אנגיופלסטיקה/תומכונים בחולי יל"ד עמיד לטיפול עם היצרות כליתית טרשתית הוריד את לחץ הדם במשך שעות היום ב – 14.0/6.4 ממ"כ לאחר ממוצע של 54 (34-132) ימי מעקב והביא לאיזון של לחץ הדם בשליש מהמטופלים ללא כל שיפור בתיפקוד הכלייתי. ממצא זה הוא בניגוד לתוצאות מחקרים קודמים שהתבססו על מדידות במרפאה ולא הראו כל השפעה על הורדת לחץ הדם. לאור הממצאים השליליים הוגבלו ההתוויות לביצוע פרוצדורה זאת לתתי-קבוצות של חולים בעיקר אלו עם אירועי אי ספיקת לב חדים או עם עלייה ברמת הקראטינין לאחר טיפול בחסמי RAS. החולים שנכללו בעיבוד הנוכחי סבלו מהיצרות טרשית חמורה יותר עם איסכמיה כלייתית ממושכת ועם הפעלה של המערכת RAAS. החולים סבלו גם מערכים גבוהים יותר של יל"ד ולכן הירידה בלחץ הדם היתה גדולה יותר. בעיבוד זה לא נמצאה כל השפעה לטובה על התיפקוד הכלייתי. ירידה קטנה ב – eGFR נמצאת לרוב באיזון טוב יותר של לחץ הדם שקשור בהורדת הלחץ התוך-גלומרולרי. בחולי יל"ד ארוך-טווח מוצאים מחלה מיקרו-וסקולרית בכליות. לכן, כל שינוי בלחץ סיסטמי או כלייתי קשור באופן יחסי בשינוי ב – eGFR. תופעה זאת יכולה להחמיר בקיום טרשת אאורטלית שיוצרת העברה של דחקים עם פעימה גדולה על כלי הדם הקטנים בכליות. נראה שיש צורך במדדים טובים יותר מאשר eGFR לקבלת מידע על שימור גודל הכלייה לאחר הפרוצדורה כמו ע"י CT או הדמייה על-קולית.