מטרת המחקר שבוצע ב- 15 בתי חולים באחד המחוזות של סין היתה להשוות את ההשפעות של תרופות נגד יל"ד לפני השינה על הורדת לחץ הדם ושיפור בקצב היממה בקרב חולים עם יל"ד. במחקר ניתנה כדורית יומית יחידה Olmesartan 20 mg + Amlodipin 5 mg) ) בבוקר (בין 6 ל – 10 בבוקר ל – 352 מטופלים) או לפני השינה (בין השעות 18:00 ל – 20 בקרב 368 חולים) למשך 112 שבועות. המחקר היה מבוקר, פתוח ופרוספקטיבי. התוצא הראשוני היה השינוי בלחץ הסיסטולי מהבסיס עד 4 ו – 8 שבועות עם תיקנון המינון שמבוסס על מדידות לחץ דם אמבולטורי או מדידות במרפאה. המחקר היה מסוג "הכוונה לטפל" כאשר 607 חולים (84.3%) שסיימו מעקב של 12 שבועות. החולים שטופלו לפני השינה הראו ירידה מובהקת בלחץ הסיסטולי בלילה (ירידה גדולה יותר ב – 3 ממ"כ). שיעורי לחץ הדם בלילה היו גדולים יותר ומובהקים (79% לעומת 69.8%) עם שיפור בקצב היממה וללא היארעות של ירידה לילית בקבוצת הנוטלים את התרופה לפני השינה. גם איזון לחץ הדם הממוצע ביום בלבד בנוטלי התרופות לפני השינה היה נמוך יותר ומובהק בקרב 52.7% בהשוואה ל – 61.5% לנוטלי התרופה בבוקר שבו היה צורך להגביר את המינון או להוסיף תרופות לאחר 4 שבועות.
Morning vs Bedtime Dosing and Nocturnal Blood Pressure Reduction in Patients With Hypertension:The OMAN Randomized clinical Trial.
הערה
במחקר זה למרות שהוא היה פרוספקטיבי מעורר בי ספקות לגבי תוצאותיו ונראה לי שהיתה בו מגמה לכיוון יתרונה של המדידה לפני השינה ויתרונה מבחינת הממוצע הכללי והיומי של הורדת לחץ הדם לעומת המדידות בבוקר. בהנחיות האמריקאיות החדשות שפורסמו לפני תקופה קצרה נכתב שיש למדוד את לחץ הדם במרפאה גם בבוקר וגם לפני השינה ולחשב את ממוצע לחץ הדם. חולי יל"ד במחקר הנוכחי היו מאושפזים לא בגלל יל"ד ללא כל ציון מהם הסיבות לאשפוז שהן יכולות להשפיע על מדידות לחץ הדם. לחץ הדם בערב הוא לרוב נמוך יותר מאשר בבוקר אבל קיימת גם אפשרות נוספת שמדידות לחץ הדם בבוקר ובערב בוצעו כרוטינה יומית ולכן הוא נשאר נמוך יותר במדידה לפני השינה. השימוש בתרופות נמצא בקשר מובהק עם ירידה בערכי לחץ הדם שנמדד בניטור אמבולטורי ועם ירידה באירועים הקרדיווסקולריים. מרבית המחקרים המקוריים שנכללו במטה-אנליזה שבוצעה ע"י Hermida וחב' במחקר The Hygia Chronotherapy נבדקה השפעת הכרונותרפיה על מדדי הניטור האמבולטורי שהראה שנטילת תרופה אחת לפחות להורדת לחץ דם לפני השינה יכולה להביא לאיזון טוב יותר בלחץ הדם האמבולטורי ולהפחתת הסיכון לאירועים קרדיווסקולריים בהשוואה לנטילת כל התרופות בבוקר. עם זאת, מחקר זה עורר חששות בנוגע לשיטות המחקר ולמהימנות גודל ההשפעה שנמצאה. לעומת זאת, במחקר TIME (טיפול בבוקר לעומת בערב) לא נמצא הבדל מובהק בתוצאות הקרדיווסקולריות העיקריות בין נטילת תרופות להורדת לחץ דם בערב לעומת בבוקר. עם זאת, למחקר TIME היו מגבלות מסוימות, כולל הכללת משתתפים שכבר נטלו תרופות להורדת לחץ דם, ואי ביצוע ABPM לפני ההנחיות לאבחון יל"ד בתחילת המחקר – דבר שמחייב מחקר נוסף. במחקר הנוכחי בוצע ABPM של 24 שעות בתחילת המחקר ולאחר הטיפול, שבו נבדקו ההבדלים בירידת לחץ הדם הלילי בין נטילה בבוקר לנטילה לפני השינה. בנוסף, ההבדל של 3.0 ממ"כ בירידה בלחץ הדם הסיסטולי הלילי תואם לממצאים של המטה-אנליזה שביצעו Hermida וחב' שבה נמצא הבדל מובהק של 3.5 ממ"כ בנטילה הלילית לעומת הנטילה בבוקר. ירידה של 2 עד 5 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי במרפאה קשורה בירידה של 7% עד 10% בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים ולכן ההבדל של 3 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי הלילי בין הקבוצות יכול כנראה להוריד את הסיכון הקרדיווסקולרי בטווח הארוך. עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים עם מדגמים גדולים יותר כדי לאמת את השפעות ירידת לחץ הדם הלילי על התוצאות הקרדיווסקולריות. מגבלות המחקר הם בהכללת סיניים בלבד ללא מחלה קרדיווסקולרית ולכן לא ניתן להשוות את ממצאיו לאוכלוסיות אתניות אחרות וגם הזמינות לביצוע ניטור אמבולטורי ל – 24 שעות בסין היא מוגבלת מאד.
This study included only Chinese participants without cardiovascular disease, limiting the generalizability to other ethnic populations or patients with cardiovascular conditions. The lack of widespread availability of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice and its limited use in outcome trials for medication titration also may restrict the broader application of findings. Participant-reported adherence to dosing timing could introduce measurement error.