האם איבחון וטיפול בהיפראלדוסטרוניזם יש לברר בכל חולה עם יל"ד או רק באלו שסובלים מיל"ד עמיד וקשה לאיזון?

אלדוסטרוניזם ראשוני היא הפרעה ראשונית של האדרנל שגורמת לייצור מוגבר של אלדוסטרון על ידי אדרנל אחת או שתיהן. זאת אחת הסיבות ליל"ד שהוא גורם סיכון לבבי אבל בעיקר לשבץ מוחי. מצב זה מקושר לסיכון מוגבר לסיבוכי לב וכלי דם בהשוואה ליתר לחץ דם ראשוני. מטרת המחקר הנוכחי היא לפתח  הנחיות קליניות לשיפור אבחנה אפשרית להיפראלדוסטרוניה ולטפל בה. מומחי האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה חיברו 10 שאלות  לאיבחון היפראלדוסטרוניזם שכוללות בין השאר עלויות ומשאבים, עלות-תועלת, קבלה חברתית, ישימות, וההשפעה האפשרית על שוויון בבריאות.

לחולה יל"ד עמיד וקשה לאיזון דורשים כותבי ההנחיות התייחסות ל – 10 נקודות לפני שבודקים חשד לאלדוסטרוניזם ראשוני:

1. In all individuals with hypertension, we suggest screening for primary aldosteronism
2. In individuals with hypertension and primary aldosteronism (PA), we suggest PA-specific therapy (medical or surgical)
3. In individuals with hypertension, we suggest primary aldosteronism (PA) screening with serum/plasma aldosterone concentration and plasma renin (concentration or activity)
4. Should care guided by aldosterone suppression testing vs no aldosterone suppression testing be used in individuals with a positive primary aldosteronism screen before initiating primary aldosteronism–specific therapy (medical or surgical).
5. In individuals with primary aldosteronism (PA), we suggest medical therapy or surgical therapy with the choice of therapy based on lateralization of aldosterone hypersecretion and candidacy for surgery.
6. In individuals with primary aldosteronism (PA) considering surgery, we suggest adrenal lateralization with computed tomography (CT) scanning and adrenal venous sampling (AVS) prior to deciding the treatment approach (medical or surgical)
7. In individuals with primary aldosteronism (PA) receiving PA-specific medical therapy whose hypertension is not controlled and renin is suppressed, we suggest increasing PA-specific medical therapy to raise renin.
8. In individuals with primary aldosteronism (PA) and adrenal adenoma, we suggest a dexamethasone suppression test
9. In individuals with primary aldosteronism (PA) receiving PA-specific medical therapy, we suggest spironolactone over other mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) due to its low cost and widespread availability
10. For individuals with primary aldosteronism (PA) receiving PA-specific medical therapy, we suggest using mineralocorticoid receptor antagonists (MRAs) rather than epithelial sodium-channel (ENaC) inhibitors (amiloride, triamterene.

Adler GK, Stowasser M, Correa RR, et al. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025 Jul 14. Epub ahead of print.

הערה

מחברי ההנחיות הצביעו על חשיבות השאלות לשם קבלת ההחלטות 1. שיעור החולים שהגיעו לאיזון 2. מספר התרופות נגד יל"ד. 3. הנזקים של אותן תרופות. 4. רמת הלחץ הסיסטולי 5. תופעות הלוואי האפשריות. 6. פרפור פרוזדורים. 7. שבץ מוחי. 8. מחלת לב איסכמית. 9. אי ספיקת לב. 10. תמותה קרדיווסקולרית. 11. תמותה מכל סיבה. 12. תופעות לוואי. לא נמצאו מחקרים שמשווים באופן ישיר בין מעכבי ENaC (אפיטל מעכבי תעלות הסידן) לבין אנטגוניסטים לקולטן לאלדוסטרון (MRAs)  בטיפול התרופתי של אלדוסטרוניזם ראשוני אם כי כמה מחקרים השוו בין מעכבי ENaC   לבין ספירונולקטון (אך לא אפלרנון) ביתר לחץ דם עמיד. מכיוון שרוב האנשים עם יתר לחץ דם עמיד סובלים מאלדוסטרוניזם ראשוני, השתמשו החוקרים במחקרים אלו כהוכחה עקיפה לקיומו של היפראלדוסטרוניזם. החוקרים מציעים שכל אדם עם יתר לחץ דם יעבור סקר לאיתור אלדוסטרוניזם ראשוני (PA) באמצעות מדידת רמות אלדוסטרון ורנין וחישוב היחס בין אלדוסטרון לרנין, וכי המשך הטיפול הקליני יתבסס על תוצאות אלו. החוקרים מציעים שכל אדם עם אבחנה של PA יקבל טיפול ייעודי ל-PA בין אם תרופתי ובין אם ניתוחי. באנשים שיצאו חיוביים בסקר ל-PA  מציעים הכותבים: התחלת טיפול תרופתי ייעודי ל-PA אצל אלו שאינם מעוניינים בניתוח או שאינם מועמדים מתאימים לניתוח, ובמקרים שבהם הסבירות ל-PA חד-צדי נמוכה על סמך תוצאות הסקר; ביצוע בדיקת דיכוי אלדוסטרון במקרים שבהם תוצאות הסקר מצביעות על סבירות בינונית ל- PA חד- צדי, ולאחר קבלת החלטה מותאמת אישית יש לבחון התאמה לטיפול ניתוחי. במקרים שבהם מתקבלת תוצאה חיובית בבדיקת דיכוי אלדוסטרון, וכן במקרים שבהם תוצאות הסקר מצביעות על סבירות גבוהה ל-PA חד-צדי מציעים הכותבים לבצע הדמיה עם טומוגרפיה ממוחשבת ודגימת ורידים אדרנליים לצורך קביעת צד הייצור העודף של אלדוסטרון לפני קבלת החלטה על סוג הטיפול (תרופתי או ניתוחי). כל ה -MRAs כאשר מותאמים לעוצמה טיפולית שווה, צפויים להיות בעלי יעילות דומה בטיפול ב-PA  לכן MRAs בעלי סגוליות גבוהה יותר לקולטן למינרלוקורטיקואידים ופחות תופעות לוואי דרך קולטני אנדרוגן/פרוגסטרון, עשויים להיות מועדפים במצבים מסוימים. אצל אנשים המקבלים טיפול ב-MRA  מציעים החוקרים לנטר את רמות הרנין, ובמקרים שבהם לחץ הדם אינו מאוזן ורנין נותר מדוכא – לכוון את מינון ה-MRA על מנת להעלות את רמות הרנין. בתת-מחקר של מחקר PATHWAY-2 שהיה מחקר אקראי, כפול סמיות ובשיטת קרוסאובר בקרב אנשים עם יתר לחץ דם עמיד. תוצאות המחקר הראו שלספירונולקטון ולאמילוריד הייתה השפעה דומה בהפחתת לחץ הדם. במחקר SALT (Spironolactone, Amiloride, Losartan, and Thiazide) שהיה גם הוא מחקר כפול סמיות ובשיטת קרוסאובר, שנערך בקרב אנשים עם יתר לחץ דם עם  רנין נמוך ויחס אלדוסטרון/רנין (ARR) מוגבר, נמצא שלספירונולקטון ולאמילוריד במינון גבוה הייתה השפעה אנטי-היפרטנסיבית דומה. מספר מחקרים קטנים יותר הראו גם הם שאמילוריד וספירונולקטון היו יעילים במידה דומה בהפחתת לחץ הדם בקרב אנשים עם יל"ד עמיד. לעומת זאת, בקרב אנשים עם יל"ד והפרשת אלדוסטרון גבוהה מהנורמה, לספירונולקטון הייתה השפעה עדיפה על פני אמילוריד.  ליל"ד עם רנין נמוך, הייתה ההשפעה של ספירונולקטון על לחץ הדם דומה לזו של שילוב הידרוכלורתיאזיד/טריאמטרן  ביתר לחץ דם תלוי נפח, גם ספירונולקטון וגם טריאמטרן הפחיתו את לחץ הדם, כאשר לספירונולקטון הייתה השפעה חזקה יותר. בסך הכול, על פי מחקרים אלה על יל"ד עמיד יכולים מעכבי ENaC להוות תחליף טוב לספירונולקטון כאשר יש חוסר סבילות לתרופה זו. מעבר להשפעה דומה על הפחתת לחץ דם, הן אמילוריד והן ספירונולקטון שיפרו באותה מידה את איכות החיים בקרב אנשים עם אלדוסטרוניזם ראשוני.  פרסום מחקר זה הוא "כמות שהוא", והאגודה אינה אחראית לדיוק האמינות של הנחיות אלו אלא מביאה סיכום של הנתונים הקיימים בזמן כתיבתם.