מטרת המחקר המבוקר והכפול-סמיות AMBER שבוצע ב- 62 מרכזים ב – 10 מדינות היא לבדוק את השימוש בפולימר Paritomer שקושר אשלגן ביחד עם אלדקטון בחולים עם יל"ד עמיד לטיפול ומחלת כליות כרונית למניעת היפרקלמיה ולאפשר שימוש במינון גבוה יותר וקבוע של אלדקטון לטיפול ביל"ד. תוצאת שלב II של המחקר הוצגו בכנס האביב של ה – National Kidney Foundation. במחקר הוקצו אקראית 147 מבוגרים לטיפול באלדקטון + פטירומר ו – 148 לאלדקטון + פלצבו. הגיל היה סביב 69 ו – 52% היו גברים. כולם עברו סקר או "שטיפה" של 4 שבועות ו – 12 שבועות של טיפול. הקריטריונים להכללה היו יל"ד שאינו מאוזן עם ערכים סיסטוליים בין 135-160 ממ"כ (במדידות אוטומטיות ללא נוכחות איש צוות רפואי), eGFR של 25-45 מ"ל/דקה, רמת אשלגן של 4.3-5.1 מאק/ל וטיפול של 3 תרופות ליל"ד לפחות במשך 28 יום במינון יציב. לא נכללו אלו עם מחלת מעי חמורה, אירוע לבבי במשך 3 החודשים האחרונים, שימוש בנוגדן מינרלקורטיקואידי, השתלת כליה ויל"ד משני. נקודת הסיום הראשונית היתה ההבדל בין שתי הקבוצות בחולים שנשארו בטיפול לאחר 12 שבועות. נקודת הסיום המשנית היתה ההבדל בשינוי בלחץ הסיסטולי בין שתי הקבוצות. בשלב II נמצא הבדל מובהק של 20% בין הקבוצות לפי שיטת הריבועים הפחותים בין אלו שנטלו אלדקטון + פטירומר במשך 12 שבועות. ההבדל בלחץ הדם בין 2 הקבוצות לאחר 12 שבועות בשיטת הריבועים הפחותים בין הקבוצות היה מינוס 1 ממ"כ (על גבול המובהקות). לאחר 12 שבועות של טיפול נשארו רק 66% מהמטופלים בקבוצת האלדקטון בלבד לעומת 86% בטיפול המשולב וממצא זה איפשר תוספת של 385 מ"ג אלדקטון לטיפול המשולב. בנוסף, שניים מכל 3 שטופלו באלדקטון בלבד סבלו מהיפרקלמיה.
Agarwal R, et al "A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study of patiromer for the enablement of spironolactone use for blood pressure control in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease: evaluation of safety and efficacy (AMBER)". Presented at: National Kidney Foundation Spring Clinical Meetings; May 8-12, 2019; Boston.
הערת פרופ' יודפת
הטיפול התרופתי הראשוני שאני נותן למטופלי הוא שילוב בטבליה אחת של מעכב ARB עם נוגד תעלות הסידן הדיהידרופירידיני. אני מוסיף דיורטיקה ואם ניתן בסוף גם חסם בטא אבל עדיין קיים שיעור מסויים שאינו גדול שלחץ הדם אינו מאוזן. התרופה שאני מעדיף להוסיף היא אלדקטון או אינספרה. וכאן מתעוררת הבעייה של מתן של ARB עם אלדקטון תרופות בגלל הסיכון להיפרקלמיה. במקרה זה אני מחייב את המטופל לבצע מעקב רציף של רמת האשלגן עם כל האי נוחות שקשורה בכך. במחקר PATHWAY-2 נמצא שהוספת אלדקטון לחולי יל"ד עמיד לטיפול הוריד את לחץ הדם באופן מובהק לעומת הוספת פלצבו או הוספת ביסופרולול או דוקסאזוסין בשחרור איטי. נמצא ש – 6 מתוך 287 משתתפים סבלו מהיפרקלמיה. במחקר הנוכחי נמצא ששילוב של אלדקטון עם פטירומר לא הוריד אמנם את לחץ הדם יותר מהטיפול באלדקטון בלבד באופן מובהק אבל לא רק שלא התפתחה היפרקלמיה אלא גם ניתן היה להגדיל את המינון של אלדקטון כדי לאזן את לחץ הדם. פטירומר הוא פולימר שקושר יוני אשלגן חופשי במערכת העיכול ומשחרר יוני סידן כתחלופה. הוא מתחיל לפעול כ – 7 שעות לאחר נטילתו ורמת האשלגן יורדת לאט עם הירידה בפעילות הפטירומר במשך 24 שעות. הפסקת מתן פולימר זה גורמת לעלייה ברמת האשלגן תוך 4 ימים. הפטירומר מופרש כולו בצואה. לא מצאתי שהפטירומר קיים באופן חופשי בארץ ואני מקווה שהכנסתו לארץ תאפשר לנו לפתור את בעיית ההיפרקלמיה ששיעור מסויים ממטופלינו סובלים בגלל שילוב של מעכבי RAS הרגילים עם אלדקטון.