מה חדש בהצעות החדשות של החברות האירופיות ליל"ד ולגריאטריה לטיפול ביל"ד בגיל 80 ומעלה ובחולים שבריריים?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 03/04/2016

התחלת הטיפול: ההנחיות האירופיות מ – 2013 ממליצות על הורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 150 ממ"כ בישישים מגיל 80 ומעלה במצב גופני ונפשי טוב. אבל מבחינת הבטיחות יש להפחית את הטיפול אם לחץ הדם הסיסטולי הוא מתחת ל – 130 ממ"כ במדידות במרפאה. באופן זה יהיה יעד הטיפול בין 130 ל – 150 ממ"כ. מדידות בבית או בניטור אמבולטורי יכולות לתרום לזיהוי חולים מתחת לערכים אלו. אין הצעות לגבי מדידות מחוץ למרפאה בהיעדר ראיות מחקריות ליעדי הורדת לחץ הדם בחולי יל"ד צעירים או קשישים. מה שברור כיום הוא: 1. לחץ הדם במרפאה הוא גבוה מלחץ הדם בבית או בניטור במשך 24 שעות. 2. פער זה יורד בהדרגה אם לחץ הדם במרפאה יורד. מכאן ההנחה שערכים אלו אינם שונים בהרבה בחולי יל"ד מאוזנים במרפאה, אפשרות שמצריכה בדיקה במחקרים אקראיים.

בחירת הטיפול: בהנחיות 2013 הומלץ על כל 5 משפחות התרופות (עם העדפה לדיורטיקה וחסמי תעלות הסידן ביל"ד סיסטולי בדיד) לטיפול בקשישים ללא קשר אם הם מתחת או מעל 80. בעקבות מחקר HYVET ההצעה היא שימוש ב – ACEIs ודיורטיקה דמויית-תיאזיד (כמו אינדאפאמיד) באותה חשיבות כמו CCBs. אין המלצה לשימוש בשילוב תרופות בשלב ראשוני אלא רק לאחר חוסר הצלחה לאיזון במינון נמוך.

טיפול בישישים מאד שחיים במוסדות סיעוד או שזקוקים לעזרה יומית לפעילותם הבסיסית: הנחיות 2013 הציעו במקרים אלו הפעלת שיקול אישי לרופא המטפל להחלטה לטפל או לא. ההצעה הפעם היא שההחלטה על הטיפול תתבסס על: 1. מידע מלא על הכושר התיפקודי והקוגניטיבי של הישיש. 2. התחשבות במספר התרופות הרב. 3. ריבוד למידת השבריריות. 4. זיהוי וטיפול בגורמים שמשפיעים על הורדה גדולה יותר של לחץ הדם כמו היפוטנסיה, תת-תזונה ודהידרציה. אמנם הצעות אלו מכוונות לישישים מעל גיל 80 אבל ניתן ליישמם גם בחולי יל"ד שבריריים בגילאי הששים או השבעים.

Benetos A, Bulpitt CJ, Petrovic M, Ungar A, Agabiti Rosei E, Cherubini A, Redon J, Grodzicki T,Dominiczak A, Strandberg T, Mancia G. An Expert Opinion From the European Society of Hypertension European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension. 2016 Mar 14. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
שמחתי מאד לקבל הצעות אלו היות וכל ההנחיות הקיימות כיום לטיפול ביל"ד גם בישישים מאד התעלמו מהעובדה ששיעור לא קטן מהם סובלים מדרגות שונות של שבריריות, עובדה שנכונה גם לצעירים יותר. הם מגדירים שבריריות כקיום לפחות 3 מהבאים: איבוד משקל, תשישות, חולשה, ירידה במהירות ההליכה ופעילות גופנית מופחתת. כל ההצעות מתבססות בעיקר על מחקר HYVET שבו נכללו ישישים בריאים גופנית ומנטלית מעל גיל 80 שעל תוצאותיו יש לי ביקורת קשה, על מחקר PARTAGE (Predictive Value of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Aged Population) שנערך במוסדות סיעוד ועל התייחסות למחקר SPRINT שבו נמצא כידוע שהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 120 ממ"כ מורידה את האירועים הקרדיו-וסקולריים ואת התמותה בהשוואה להורדה מתחת ל – 140 ממ"כ. כרבע מהחולים היו מעל גיל 75 ולא נכללו חולים עם מצבים שכיחים מאד בגיל זה כמו שבריריות גופנית ונפשית, אי ספיקת לב שאינה מאוזנת, היסטוריה של שבץ מוחי, סוכרת ואלו שחיים במוסדות סיעודיים. יתרה מכך, הטיפול האגרסיבי היה קשור בשיעור גבוה של היפוטנסיה, עילפון, הפרעות במאזן האלקטרוליטים ואי ספיקת כליות. כל ההצעות מבוססות על מודיפיקציות של ההנחיות האירופיות משנת 2013 והמחברים מקדישים את חלקו הגדול של התוכן להסברים עד כמה אנחנו דלים במחקרים שקשורים בגיל הישיש ובשבריריות. בדיון מודגש בין השאר שבמחקרים תצפיתיים נמצא שלחץ דם נמוך בישישים קשור בתחלואה ובתמותה קרדיו-וסקולרית מוגברת והורדת לחץ הדם יכולה להוריד את זילוף הדם לאברים חיוניים. נשארות גם שאלות רבות ללא תשובה: האם קיימת תועלת בהורדת לחץ הדם בקשישים מאד עם יל"ד? האם התועלת דומה בין ישישים מאד שאינם שבריריים לשבריריים? האם סף לחץ הדם להתחלת טיפול יהיה גבוה יותר מההנחיות הקיימות? מהו יעד לחץ הדם שנותן הגנה מרבית בחולים קשישים מאד ושבריריים ללא סיכון? הם מציינים גם את העובדה שאין עדיין מחקרי התערבות אקראיים לגבי סף ויעד הטיפול במדידות לחץ הדם בבית ובמשך 24 שעות דבר שמקשה מאד על הטיפול בחולים שהטיפול ובעיקר המעקב בהם נעשה לפי המדידות בבית. אני מתבסס ביעד הטיפול במדידות בבית על תוצאות מחקר IDHOCO ונראה אם הם יוכנסו להנחיות החדשות שאולי יוצגו בכנס האירופי השנה בפאריס. מכל מקום, כמו בשטחי הרפואה האחרים, היעדר הידע מבוסס הראיות הוא יחסית קטן למה שכבר ידוע.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה