באפן יוצא דופן, בחרתי להביא מאמר עמדה, COMMENTARY, ולא מאמר מחקרי, כי הוא משקף גל שינוי גדול בגישה להיפראלדוסטרוניזם ראשוני ונכתב על יד מוריס בראון, חוקר ותיק בתחום, ושותפו, לאחר שיוצרי התחום המקוריים פרשו ממנו בשל גיל וחולי… עמדה זו חשובה בעיקר משום שהיא חולקת לגמרי על הנחיות שפורסמו בשנתיים האחרונות לאיבחון וטיפול בההיפראלדוסטרוניזם. וזו תמצית עמדתם, בקיצור קיצוני:

יש לעבור בטיפול באלדוסטרוניזם ראשוני (PA) מגישות כירורגיות פולשניות ובינאריות למודל המתמקד באופי המתמשך של המחלה ובטיפול אמפירי מבוסס רפואה. מעכבי אלדוסטרון סינתאז סלקטיביים (ASIs) חדשים מדגימים יעילות גבוהה בטיפול ביתר לחץ דם המונע על ידי אלדוסטרון, דבר המצביע על כך שתרופות ממוקדות, ולא ניתוח, צריכות להיות הגישה העיקרית עבור רוב החולים.

הנימוקים רבים: כמות החולים במחלה, עצומה, ולא ניתן להציע את הבירור המלא לכולם; המחלה מתפתחת והטרוגנית. אדנומה יכולה להיות מופע מקדים להיפרפלזיה וגם ההיפך נכון. 99% מהחולים אינם מאובחנים כלל, ועל כן ההנחיות הקיימות, כולל החדשות ביותר מבוססות על מיעוט זניח! השיפור המושג על ידי ניתוח חלקי ואינו מחזיק מעמד במרבית המטופלים לטווח הארוך. למען הגילוי הנאות אומר שזו דעתו של BROWN עוד לפני עידן החוסמים של אלדוסטרון סינתאז, אך הדברים אינם תלושים מהמציאות וזכו לפרסום כמאמר עמדה ב-HYPERTENSION, לפני חדשיים. הנושא ראוי לסימפוזיון ישראלי כדי לשתף את כלל הרופאים בהתפתחויות ובדילמות הנחשפות כאן.

הפוסט יתר לחץ עמיד איננו יתר לחץ דם ראשוני: הוא היפראלדוסטרוניזם ראשוני! הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

שאלה קלינית: הגיל מדריך אותנו ביחס להחלטות טיפוליות ביתר לחץ דם, במסגרת הניסיון לאינבידואליזציה של הטיפול. האם הערכת שבריריות אינה מתאימה יותר?

המחקר: אוחדו נתונים ברמת המשתתפים מ-SPRINT (ניסוי התערבות לחץ דם סיסטולי) ומ-ACCORD (פעולה לבקרת הסיכון הקרדיווסקולרי בסוכרת). מדד התשישות חושב באמצעות מודל גירעון מצטבר של Rockwood ובו 31 פריטים. במקביל המשתתפים סווגו גם לפי גיל (<65 לעומת 65 שנים ומעלה). זמן לחץ דם סיסטולי (SBP) בטווח היעד (TTR) חושב באמצעות אינטרפולציה לינארית על פני מרווחי 10 מ"מ כספית. 19,230 משתתפים נכללו בניתוח (גיל ממוצע, 65.2 שנים; 49.0% נשים; 68.2% סווגו כשבריריים). נמצא קשר בצורת J בין לחץ דם סיסטולי ממוצע לאירועים קרדיווסקולריים שליליים משמעותיים, עם הפרדה ברורה יותר לפי שבריריות מאשר לפי גיל. בקרב אנשים שבריריים, זמן רב יותר שהושקע במרווחי לחץ דם סיסטולי בין 110 ל-140 מ"מ כספית היה קשור לסיכון נמוך יותר לאירועים קרדיווסקולריים שליליים משמעותיים (יחסי סיכון לכל עלייה של 10% ב-TTR, 0.92-0.94), בעוד שבקרב אנשים שאינם שבריריים, זמן רב יותר שהושקע מתחת ל-130 מ"מ כספית היה קשור לסיכון נמוך יותר (יחסי סיכון לכל עלייה של 10% ב-TTR, 0.89-0.98). הגיל עצמו הראה יכות הבחנה מוגבלת. הממצאים היו עקביים בניתוחים נפרדים של SPRINT ו-ACCORD.

מסקנות: מדד התשישות, ולא הגיל הכרונולוגי, מבדיל בצורה מדויקת יותר בין יעדי לחץ דם סיסטולי אופטימליים בחולים עם יתר לחץ דם, בעוד שגיל הכרונולוגי עשוי להישאר כלי מעשי יותר במסגרות מוגבלות במשאבים.

====================

הערה: עם העליה בגיל החולים, אין ספק שהערכת שבריריות מתחייבת מעצמה.  מאכזב שבין 31 הפריטים בשאלון לא נמצא אחד המטפל בתת לחץ, אורתוסטטי או אחר!

הפוסט יתר לחץ דם בקשישים: הערכת "שבריריות" [FRAILTY] מסייעת לקלינאי יותר מהגיל עצמו. הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

רקע: פרוטאומיקה, זיהוי כמותי של מספר רב מאד של חלבונים באותה דגימה היא טכנולוגיה שהגיעה לבשלות טכנית טובה אך לא ידוע על ניתוח שלה בהקשר ליתר לחץ דם.  השאלה שנשאלה על ידי החוקרים היא האם יש ליתר לחץ דם "טביעת אצבע , חלבונית בדם, ואם כן, מה ניתן ללמוד ממנה.

מה נבדק? בדקו 2922 חלבוני פלזמה שונים בהקשר לתכונות לחץ דם (BP) (לחץ דם סיסטולי [SBP] ודיאסטולי [DBP], ויתר לחץ דם שכיח) ב-45,991 משתתפי ב-UK Biobank עם תיקוף ב-5,759 משתתפי FHS (מחקר לב Framingham). כמו כן נעשה ניתוח של יתר לחץ דם חדש בוצע ב-3,995 משתתפי ב-UK Biobank תוך אימות ב-3,073 משתתפי FHS. ניתוח העשרה פונקציונלית קישר חלבונים לתפקודים ביולוגיים ומחלות. אקראיות מנדלית העריכה קשרים סיבתיים בין חלבונים באמצעות לוקוסים כמותיים של תכונות חלבון  במצב ציס ותכונות לחץ דם כתוצאה.

ממצאים: נתגלו 342 חלבונים הקשורים ללחץ דם סיסטולי, 276ו- ללחץ דם דיאסטולי. נמצאו  חלבונים 200 ליתר לחץ דם שכיח (N=24 724). ב-FHS, 115 חלבונים אומתו (P<0.05 מתוקן על ידי Bonferroni) ללחץ דם סיסטולי, 108 ללחץ דם דיאסטולי, ו-102 ליתר לחץ דם. יתר לחץ דם חדש נקשר ל-60 (17 מאומתים). מכלל זה, מספר מחלבונים מעורבים במורפוגנזה של כלי דם ושרירי לב, התכווצות כלי דם ודלקת. חלבונים הקשורים ללחץ דם היו שכיחים יותר ["העשרה"] במחלות לב וכלי דם, כבד וכליות טרשתיות. NHERF2 (קופקטור רגולטורי 2 לחילוף Na+/H+) הדגים קשרים סיבתי משוערים עם לחץ דם סיסטולי, לחץ דם דיאסטיאלי, ועם יתר לחץ דם שכיח וחדש.

מסקנה: ללחץ גם סיסטולי ודיאטטולי וליתר לחץ דם חדש טביעות אצבע יחודיות, פרופיל כמותי ואיכותי יחודיים. אמנם מדובר על חלבונים רבים, אך מתוכם בלט במיוחד חלבון אחד, NHERF2 (Na+/H+ exchange regulatory cofactor 2). יתכן שיהווה מטרה טיפולית בעתיד.

הערה: כאשר הטכנולוגיה תהיה נגישה לרופאים בשטח, ניתן יהיה לקבל פרופיל למטופל היחיד. מן הסתם, הכיוון יתפתח כדי לנסות לנבא שאלות כמו התאמת טיפול לפרופיל חלבוני מסוים, השגת יעד חלבוני, ממש כשם שישנו יעד לסוכר או כולסטרול, אלא שלפירושו נזדקק ל AI כדי לסכם עבורנו את טביעת האצבע החלבונית באפן קליט ושמיש. העתיד כמעט כאן….

הפוסט האם ישנם סמנים חלבוניים ליתר לחץ דם? "טביעת אצבע" חלבונית? הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

הרקע הבסיסי הוא המידע הקיים כבר שדיסביוסיס של המעי [שינוי באוכלוסיית חיידקי המעי הגס עם פגיעה בתפקוד דפנותיו] מביא להפרעה בתפקוד האנדותליאלי הכללי. כמו כן ידוע שחומצות שומן קצרות, שאצטאט היא הקצרה בהן, משפיעות על לחץ הדם.

שאלת המחקר היתה אם יש קשר בין רמת האצטאט לבין הנטיה לפתח קרישים ביתר לחץ דם.

הגישה המחקרית הייתה מורכבת: נבדקו דגימות צואה מחולי יתר לחץ דם ואנשים ללא לחץ דם גבוה וכן נבדקו רמות חומצות השומן הקצרות בדם. בהמשך נבדקה השפעת חומצות אלה על קרישיות IN VITRO ובמודלים של עכברים.

נמצא שהמיקרוביום בחולי יתר לחץ דם שונה ושרמת האצטט נמוכה יותר הן במעי ווהן בדמם של חולי יתר לחץ דם. התגלה גם המנגנון שבאמצעותו אצטאט מדכא הפעלה של תרומבוציטים. אני מוסיף תרשים המסכם את הממצאים ואינו מועתק מהמאמר, פשוט כי הדבר אסור.

מסקנה? תזונה עשירת סיבים, שהופכים על ידי המיקרוביום לאצטט, עשויה לעזור במניעת אירועים תרומבוטיים.

הערות: זהו מחקר פורץ דרך של ממש, היוצר תובנה חדשה לחלוטין. את התוצאות והשלכותיהן לגבי יתר לחץ דם בכלל, יש לאשר במחקרים עם אוכלוסיות גדולות ומגוונות של חולי יתר לחץ דם תוך תיקנון לגורמים מטבוליים אחרים המשנים את המיקרוביום, בעיקר השמנה וסוכרת. ובינתיים, תזונה עתירת סיבים רצויה מאד, גם מסיבה חדשה זו: מסיבים אלה יזרום אלינו האצטאט המבורך, בסיועם של חיידקי המעיים שלנו וימתן את הפעלת הטסיות…

הפוסט מחסור באצטט, שנוצר על ידי המיקרוביום, נמצא בחולי יתר לחץ דם ומביא לקרישיות יתר באמצעות הפעלת יתר של טסיות. הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

המחקר מתבסס על נתונים מה UK Biobank study (n = 200243). במעקב בן 12.4 שנים בממוצע אחרי מטופלי יתר לחץ דם,  כשגיל הפתיחה כ-58 שנים. CRP מעל 2 מג% היה כרוך בשיעור גבוה יותר ב-17% בארועים. הקשר הזה נחלש כאשר לחץ הדם הסיסטולי היה פחות מ120 ממ"כ אך נותר בעינו בטווח לחץ דם מושג של 120-129 ממ"כ.

הערותי: הקשר בין CRP לאירועים, מה שמקוצר בספרות בד"כ כ-MACE, אינו חדש והמחברים מעירים על כך. המספר העצום והמעקב הארוך מאפשרים תובנה נוספת, שהמחברים אינם מעירים עליה: CRP משפיע פחות כשלחץ הדם המושג הוא בתחום האופטימלי. ואולי עם כך, לחץ הדם הגבוה עצמו, אם כך, לא רק הסביבה המטבולית בה הוא נמצא בקבוצת הגיל הזו בדרך כלל, הוא גורם פרו-דלקתי? יש מחקר בסיסי בלתי מבוטל התומך בכך.

הפוסט האם CRP, כסמן דלקתי, קשור לסיכון השאריתי לאירועים קרדיוווסקולריים בחולים עם יתר לחץ דם מאוזן? הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

שאלה מחקרית: האם פעילות גופנית, טיפוך פרמקולוגי עצים בגורמי סיכון והשילוב ביניהם משפיעים על תפקוד קוגניטיבי במבוגרים?

איך נבדק: מחקר רב מרכזי בארה"ב, למשך 24 חדשים, RCT חד סמוי, במתכונת של תכנון פקטוריאלי 2X2, במבוגרים ללא דמנציה, עם יתר לחץ דם,  אך עם תלונה של ירידה קוגניטיבית וסיפור משפחתי של דמנציה.  הנחקרים נחלקו ביחס של 1:1:1:1 לפעילות אארובית, , לד מתחת ל130+ אטורבסטטין ["טיפול אינטנסיבי"], שלוב של פעילות אאורבית וטיפול אינטנסיבי, או טיפול סטנדרטי. 513 נבדקים חולךקו אקראית, גיל ממוצע 68.7 שנים. לא נמצאו הבדלים בהערכה קוגניטיבית מורבת בין הקבוצות לאחר 24 חדשי ניסוי.

הערותי: אמסור תחילה את תמצית הערות מאמר המערכת על עבודה זו בגליון: בקצרה, הם מעודדים חדשנות בתכנון מחקרים נוספים. ודעתי? המספר קטן מדי ומשך המחקר קצר מדי, והשפעת נוכחות סוכרת ואיכות שינה לא שוקללו, בין היתר לאור המספר המצומצם. בוודאי שלו היתה לטיפולים השפעה דרמטית, אולי ניתן היה לזהות אותה. אבל לפחות השאלות הנכונות נשאלו.  מצד שני, כאשר לא מדובר בדמנציה, המהלך הטבעי של ירידה קוגניטיבית ארוך מאד, מתחיל מוקדם ומסתיים מאוחר….אבל החשוב מכל: להערכת השפעת הורדת לחץ דם נכנסה בשער הראשי גם הערכה קוגניטיבית.

הפוסט האם פעילות גופנית, כשלעצמה או בשילוב טיפול תרופתי אינטנסיבי, כולל הורדת לחץ דם מתחת ל130/80 ומתן סטטינים משפרים יכולת קוגניטיבית בגיל המבוגר? הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

קבוצת חוקרים סיניים אספה ניסויים מבוקרים אקראיים (RCTs). נתונים נאספו מארבעה מאגרי מידע, בוצעה הערכה כוללת של ההשפעה של בקרת לחץ דם סיסטולי על זרימת הדם למוח –  CBF. המחקרים חולקו לארבע תת-קבוצות: 120-129, 130-139, 140-159, ולפחות 160 מ"מ כספית. במוקד, הושוו השפעות על CBF בין בקרת לחץ דם סיסטולי אינטנסיבית (120-129 מ"מ כספית) לבין בקרת לחץ דם סיסטולי סטנדרטית (130-139 מ"מ כספית).

תוצאות:

בקרת לחץ דם סיסטולי אינטנסיבית, ששמרה על 120–129 מ"מ כספית, הגדילה משמעותית את זרימת הדם למוח .

מסקנה:

טיפול ליעד סיסטולי של 120-129 ממ"כ מקנה יתרון בזרימת הדם למוח בהשוואה להשגת יעד של 10-139 ממ"כ.

הערותי: שלא על רקע גזעני כלל, תמיד מביך אותי לקרא עבודת מחקר שמקורה בענק הסיני שאינני כשיר להבחין בתוכו בין מרכזי מצוינות אמיתית לבין מרכזים המספקים את רצון השלטון המממן.  למשל, אף שרוב הנתונים מכסים את פרק הגיל שבין 50 ל75 שנים, המחברים פטרו את עצמם מלנתח את השפעת הגיל על הממצאים….ובכל זאת, העניין החשוב בעבודה הוא שהוא משחרר אותנו מהעיסוק האובססיבי באירועים מוחיים ומפנה אותנו למדדים נוספים, מוקדמים בהרבה, במקרה הזה, CBF. הגיע הזמן שקהילת הרופאים תתמקד יותר בהגנת המוח לא רק מבעד משקפי אירועים מוחיים, אלא מוקדם יותר, ובאנלוגיה גסה מהכליה, לא רק במספר הזקוקים לדיאליזה אלא גם גורל המיקרואלבומינוריה.

הפוסט השפעת טיפול אינטנסיבי ביתר לחץ דם על מחלת כלי הדם הקטנים במוח הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

פרופ' נפתלי שטרן
פרופ' מן המניין [אמריטוס], אוניברסיטת תל אביב
מנהל מרכז סגול לאפיגנטיקה, איכילוב

תפקידי עבר: מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם ויתר לחץ דם, איכילוב; נשיא החברה ליתר לחץ דם בישראל; חבר הנשיאות המדעית של החברה הבינלאומית ליתר לחץ דם.

לחברים שלום

לאחר הפסקה שנובעת בעיקר מהשפעות המלחמה, אני שמח לחזור אליכם, בתקווה לשקט בארץ וסביב לה.

נפתלי

הפוסט סקירת ספרות, אפריל 2026 | מאת פרופ' נפתלי שטרן הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

הפוסט מכתב הבהרה בנוגע טיוטה של נייר עמדה המתייחס לשימוש בטכנולוגיות מדידת לחץ דם מחוץ למרפאה שאינן מתוקפות עדיין לאבחון וניהול יתר לחץ דם הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.

החוקרים מסבים את תשומת ליבנו לאחוז הגבוה של שמנים [כמעט 30%] עם היפראלדוסטרוניזם ראשוני גלוי, וליחס הלינארי בין אלדוסטרון, מבנה הלב ומסת השומן שסביב לשריר הלב.

הערה:
השמנה, מסתבר, אינה בהכרח סיבה עצמאית בלעדית ליתר לחץ דם. ואולי הקשר הפוך? אולי האלדוסטרון עצמו תומך בהתפתחות השמנה? מכל מקום, השיעור הגבוה של 30% של היפראלדוסטרוניזם ראשוני, על פי קריטריונים מקובלים, מפתיע, לפחות אותי. כאן המקום להזכיר שאלדוסטרון הוא גורם דיפרנציאציה מוכח בתאי גזע ברקמת השומן [פראדיפוציטים]. מענין לא פחות הוא הקשר בין רמת האלדוסטרון אחרי דיכוי עם סליין לבין מסת שריר החדר השמאלי. אני מצפה בקצר רוח להרחבת העבודה לנבדקים עם ממדי השמנה שכיחים יותר. בארה"ב BMI 37-38 בגיל 55 יותר שכיח מאשר אצלנו…

Cheng-Hsuan Tsai et al: Obesity-Related Aldosteronism is Associated with Adverse Cardiac Structure, Function, and Adiposity. MedRxiv, https://doi.org/10.1101/2025.11.12.25340075

הפוסט היפראלדוסטרוניזם בהשמנה: שכיח מאד ומשפיע על מבנה הלב הופיע לראשונה ב-אתר החברה ליתר לחץ-דם.