האם נטילת כל הטיפול התרופתי ליל"ד לפני השינה עדיף מבחינת התוצא ה – CV מנטילתו עם הקימה?

תאריך: 01/11/2019

מטרת מחקר Hygia שבוצע בקבוצה של Hermida בספרד היתה לבדוק האם נטילת הטיפול התרופתי ליל"ד לפני השינה בהשוואה לנטילתו בבוקר עם הקימה קשורה בהורדה גדולה יותר של הסיכון ה – CV. במחקר שהיה מבוסס-קהילה, רב-מרכזים, מבוקר ופרוספקטיבי נכלל 19,084 חולי יל"ד, 55.6% גברים, בגיל ממוצע 60.5 שהוקצו 1:1 ליטול את כל המינון היומי של תרופה 1 או יותר לפני השינה (9,552) או את כולם עם הקימה בבוקר (9,532). ABPM במשך 48 שעות בוצע בבסיס ובכל ביקור מתוכנן (לפחות פעם בשנה). תוך מעקב חציוני של 6.3 שנים סבלו 1,752 משתתפים מאירוע CV ראשוני (תמותה CV, אוטם שריר הלב, רה-וסקולריזציה, אי ספיקת לב או שבץ מוחי). החולים שנטלו את התרופות לפני השינה הראו יחס סיכון מתוקנן (לגיל, מגדר, סוכרת מסוג 2, מחלת כליות כרונית, עישון, HDL, הלחץ הסיסטולי הממוצע בשינה בשינה, dipping, ואירוע CV קודם מאותו סוג של התוצא הראשוני) ונמוך באופן מובהק לתוצא ה – CV בהשוואה לאלו שנטלו את התרופות עם הקימה (יחס סיכון של 0.55 וכל אחד ממרכיביו בכל המקרים), יחס סיכון מובהק של 0.44 לתמותה CV, 0.66 לרה-וסקולריזציה, 0.60 לאי ספיקת לב ו – 0.51 לשבץ מוחי (כולם מובהקים).

 

Hermida RCCrespo JJDomínguez-Sardiña M, et al; Hygia Project Investigators. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J. 2019 Oct 22. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת

במספר מחקרים פרוספקטיביים נמצא שמתן תרופות ליל"ד לפני השינה במקום עם הקימה בבוקר גורם לנורמליזציה שלו, מעלה את משך ה – dipping של לחץ הדם ללא כל עלייה בתופעות לוואי. השפעה זאת של הטיפול לפני השינה נובעת מהשפעות תלויות – השעון הביולוגי על ויסות לחץ הדם מבחינה פרמקו-קינטית, פרמקו-דינמית ומבחינת המנגנונים המעורבים. כך לדוגמא, שיא הפעילות של מערכת ה – RAAS מתרחשת תוך השינה. מתן ARB או ACEI ושילובם עם CCB מוריד את לחץ הדם בשינה טוב יותר לעומת ההשפעה שמושגת בשעות הבוקר. מדידת לחץ הדם במחקר הנוכחי שנעשתה ע"י ABPM למשך 48 שעות מעלה את האמינות של המדידות ומראה שנטילת כל התרופות ליל"ד לפני השינה במקום עם הקימה בבוקר לא רק שמאזנת טוב יותר את לחץ הדם אלא גם מגנה טוב יותר מפני אירועים CV גדולים. ממצא זה מתאים גם לממצאי המחקרים האחרונים שמראים שלחץ הדם בשינה הוא החזאי הטוב ביותר לסיכון ה – CV. ההבדלים העיקריים שנמצאו בניטור האמבולטורי היו: 1. ממוצע לחץ הדם בשינה היה נמוך יותר ללא כל איבוד היעילות בהורדת לחץ הדם בערות ו – 2. משך הירידה בלחץ הדם בלילה ארוך יותר  ושכיחות נמוכה יותר ומובהקת של non-dipping. הירידה המתקדמת בלחץ הדם בשינה במשך 6.3 שנים היתה החזאית הטובה ביותר להורדת הסיכון ה – CV מעבר לערך הפרוגנוסטי של סמני סיכון אחרים כמו גיל מתקדם, מגדר זכר, HDL נמוך, עישון, סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות כרונית. הטיפול התרופתי לפני השינה שיפר גם באופן מובהק את תיפקודי הכליות עם ירידה מובהקת בקראטינין וביחס אלבומין/קרטינין  ופיזור חיובי של הפרופיל השומני – ירידה ב – LDL ועלייה ב – HDL. בנוסף, הדבקות בטיפול לפני השינה היתה טובה יותר מאשר הדבקות עם היקיצה. עלי לציין ששנים אני נוהג לחלק את הטיפול לאלו שמקבלים לפחות 2 תרופות במתן תרופה דיורטית בבוקר ויתר התרופות לפני השינה. חיפשתי התייחסות בדיון למתן דיורטיקה לפני השינה ולא מצאתי אבל בטבלת התרופות במחקר הנוכחי היה שיעור אלו שקיבלו טיפול דיוראטי לפני השינה נמוך באופן מובהק משיעור אלו שקיבלו דיורטיקה בבוקר (39.5% לעומת 46.5%). מעניין האם ממצאים אלו של המחקר ישנו את ההנחיות העתידיות או שנצטרך למחקרים נוספים כדי לשכנענו לעבור לנטילת כל התרופות ליל"ד לפני השינה?

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה