האם לחץ הדם בלתי יציב הוא מחלה חדשה או תופעה של השונות (וריאביליות) שלו? סקירה

תאריך: 31/01/2019

מטרת הסקירה שבוצעה ע"י חוקרים מיוון היתה להציג את תופעת השונות בלחץ הדם כדי לסקור את המושג של יל"ד בלתי יציב (labile), לבחון את הקורלציה בין אי יציבות לשונות ולתאר את הערך הפרוגנוסטי של סוגים שונים של שונות בלחץ הדם.

תופעת השונות מוגדרת כתנודתיות בלחץ הדם שמופיעה לזמן קצר (מפעימה לפעימה, מדקה לדקה, משעה לשעה ומיום ללילה) או לזמן ארוך (ימים, שבועות, חודשים, עונות, שנים). הנתונים כיום מצביעים ששונות בלחץ דם קשורה בנזק לאברי מטרה, לאירועים CV, לשבץ מוחי ולתמותה. המחברים מתייחסים לפרוגנוזה של כל סוגי השונות שהוזכרו לעיל. אני אביא כאן מבחר סובייקטיבי של הסקירה.

במחקר מפרמינגהם שפורסם בשנת 1980 שנערך בקרב 5,209 אנשים שעברו 3 מדידות של לחץ הדם תוך שעה נמצא לאחר מעקב של 20 שנה ששונות בלחץ הדם היא מאפיין שלא ניתן לשחזרו. עם כל זאת, מדידות לחץ הדם נמצאו בקורלציה גדולה בין בדיקה אחת לשנייה. הסיכון לאירועים CV לא הושפע מסטיית התקן של לחץ הדם. לפיכך הוצע שניתן להשתמש בממוצע של מספר ערכי לחץ הדם לזיהוי הסיכון ה – CV מעבר ליותר ממדידה אחת. הסיבה העיקרית לתנודות בלחץ הדם כיום מוסברת בגירוי סימפתטי של הקולטנים האדרנרגיים. השכיחות של לחץ דם בלתי יציב עולה עם הגיל והיא נמוכה יותר בצעירים ובנשים בגיל הביניים יותר מאשר בגברים. גיל מתקדם תורם לתנודות ספונטניות של לחץ הדם בתדירות גדולה יותר, עם טווח קצר ועם תסמינים שקשורים לשיעור ההפרעות הלבביות, לחרדה ולדיכאון. בנוסף, תקופת חדילת האורח קשורה באופן עצמאי בעליית התנודתיות בלחץ הדם בגלל איבוד ההגנה האסטרוגנית שמשפיעה ישירות על הפעילות הסימפתטית.

אין עדיין ראייה ברורה למנגנון הפתופיזיולוגי של יל"ד שאינו יציב. נראה שהוא נובע מפעילויות גומלין מסובכות בין מנגנון פנימי שכולל אי ספיקת רפלקס הבארו והשפעות הומורליות ביחד עם גורמים חיצוניים. קולטני הבארו בסינוס הקרוטידי, בקשת האאטרטה ובעורקים הגדולים בחזה מעבירים מידע על מידת ההרחבה של קיר כלי הדם ע"י עצבים גלוסופרינגיאליים וואגליים לגזע המוח שגורם לאיזון לחץ הדם. הפרעות במסילות אלו גורמות לאי ספיקת הבארורפלקס ותנודתיות גדולה של לחץ הדם. הפרעה בקליטת הקולטן הבארו האאפרנטי (הנכנס) מהסינוס הקרוטידי ובגרעין ה – tractus solitarii ביחד עם הפרעה ביציאה הפאראסימפתטית ללב ולכלי הדם גורמת לעלייה מופרזת בלחץ הדם. בחולים עם הפרעה זאת נמצאו הפרשות גדולות יותר של נוראפינפרין ודופאמין כחלק מריכוז גבוה של קטכולאמינים ורמות גבוהות יותר של חומצה הומוואנילית. גם שיחרור של רנין ע"י גירוי קולטנים אלפה-רצפטוריים ויצירה של אנגיוטנסין מגבירה את הטונוס הסימפתטי. גורמים הומורליים כמו ברדיקינין, אנדותלין – 1 ו – NO ביחד עם ירידה בהיענות של העורקים יכולים לגרום לתנודתיות בלחץ הדם. גורמים חיצוניים רעש, פעילות גופנית, חסר בשינה, נתרן במזון, צריכת אלכוהול ועישון תורמים לתנודתיות בלחץ הדם. גם טיפול בלתי יעיל בלחץ הדם, שינויים תכופים בטיפול והיענות גרועה שמשקפים תנודתיות בין ביקור לביקור תורמים לתנודתיות בלחץ הדם.

בשני מחקרים נפרדים נמצא שעלייה מהירה בלחץ הדם הסיסטולי מקדימה את מרבית האירועים הלבביים האיסכמיים השקטים בחולים עם מחלה כלילית יציבה. במחקר הראשון נמצאה עלייה של 18% בלחץ הדם הסיסטולי תוך 6 דקות לפני הופעת המקטע ST. במחקר השני נמצאה עלייה של 8.4% בלחץ הדם תוך 5 דקות לאחר התחלת הירידה במקטע ST והיא יורדת לערכים לפני האיסכמיה לאחר סיום הירידה של ה – ST. גם עלייה חולפת של לחץ הדם הדיאסטולי נמצאה בקורלציה עם סיכון גבוה של יל"ד קבוע, סוכרת, שבץ מוחי, הפרעות קצב ותמותה מכל סיבה (שהסיכון שלה היא גדולה יותר בנשים).

באבחנה מבדלת של יל"ד בלתי יציב יש כמובן להתייחס לפיאוכרומוציטומה או פסוידו-פיאוכומוציטומה שקשורה במקרים רבים בחבלה נפשית בעבר או בהתעללות.

אני אתרכז ביל"ד של החלוק הלבן, ביל"ד ממוסך ויל"ד תנוחתי.

לחץ דם של החלוק הלבן מאופיין באי יציבות בין ביקור לביקור. העלייה המרבית בלחץ הדם מתחילה תוך 4 דקות עם הכניסה לרופא או לאחות ונמשכת עד 10-15 דקות. חולים אלו  לרוב מבוגרים יותר, נשים ולא מעשנים. ההיארעות ה – CV היא גבוהה יותר בהשוואה לנורמוטנסיבים ונראה שקשורה לעלייה בסיכון עתידי בסוכרת ויל"ד.

ביל"ד ממוסך קיימת תנודתיות במשך היום שקשורה ביל"ד בלתי יציב ויורדת לטווח הערכים התקינים כאשר  לחץ הדם נמדד במרפאה. נטייה מוקדמת ליל"ד ממוסך קשורה בגיל צעיר, בזכרים, בעישון, בפעילות גופנית מוגברת, בצריכת אלכוהול, בהשמנה ובמספר מחלות או הפרעות נלוות כמו התסמונת המטבולית, סוכרת, מחלת כליות כרונית, זמן שינה קצר או דום נשימה חסימתי בשינה. חולים אלו נמצאים בסיכון גדול יותר לפגיעה באברי מטרה ותחלואה CV כמו או אפילו יותר מיל"ד קבוע.

יל"ד תנוחתי בקימה משכיבה לעמידה מוגדר עד היום כעלייה גבוהה מ – 20 ממ"כ בלחץ הסיסטולי. תגובה זאת עוברת תנודות רבות תוך היממה. מבחינה פתופיזיולוגית קיימת פעילות מוגברת של המערכת הסימפתטית בגלל ויסות מופרע בגזע המוח או במרכזים גבוהים יותר שמפקחים על הבקרה הסימפתטית. חשיבות תגובה זאת עדיין אינה ברורה וקיימים דיווחים סותרים האם הפרעה זאת קשורה בסיכון מוגבר לתמותה CV ותמותה מכל סיבה.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה