הנחיות חדשות של החברות האמריקאיות למחלות לב ויל"ד לטיפול בחולים כליליים עם יל"ד שאובחן במרפאה בלבד.

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 04/06/2015

בראשית מאי השנה התפרסמו ההנחיות החדשות שמשותפות לשתי החברות האמריקאיות למחלות לב והחברה האמריקאית ליל"ד לטיפול ביל"ד במחלה כלילית. עיקרי ההנחיות הן:

  • הורדת לחץ הדם חשובה יותר מאשר סוג מסויים של תרופות כדי למנוע סיבוכי יל"ד בחולים כליליים.
  • אין כל הוכחה שכל סוגי התרופות לטיפול ביל"ד יעילות באופן מרבי או ברמה דומה של יעילות במניעה שניונית בחולים כליליים עם מחלות נלוות.
  • יעד הורדת לחץ הדם מתחת ל – 140/90 ממ"כ נראה סביר למניעה שניונית של אירועים קרדיו-וסקולריים בחולי יל"ד ומחלה כלילית. הורדת לחץ הדם מתחת ל – 130/80 ממ"כ יכולה להתאים לשיעור מסויים של חולים עם מחלה כלילית, וחולים עם סיפור של אוטם שריר הלב, שבץ מוחי או TIA בעבר. יעד הורדת לחץ הדם בישישים בגיל 80 ומעלה הוא 150/90 ממ"כ.
  • יש להוריד את לחץ הדם באיטיות בחולים כליליים עם לחץ דיאסטולי גבוה ועם עדות לאיסכמיה מיוקרדיאלית ולא להוריד אותו לערך נמוך מ – 60 ממ"כ בחולי סוכרת או אלו מעל גיל 60.
  • יש לטפל בחסמי בטא, ACEIs, או תיאזידים בחולי יל"ד ותעוקת חזה יציבה. ניתן לטפל בחסמי תעלות הסידן שאינם דיהידרופירידינים בחולים ללא הפרעה בתיפקוד החדר השמאלי אם קיימת התווית נגד או אי סבילות לחסמי בטא.
  • הטיפול ההתחלתי בחולים עם תסמונת כלילית חדה יהיה בחסמי בטא תוך 24 שעות מהופעתה במידה ואין התווית-נגד לשימוש בהם.
  • יש לשקול טיפול בניטרטים להורדת לחץ הדם והקלת האיסכמיה הקיימת בחולי תסמונת כלילית חדה ויל"ד. יש להוסיף ACEIs בחולים עם אוטם קדמי בשריר הלב, בהפרעה בתיפקוד החדר השמאלי, באי ספיקת לב ובסוכרת.
  • יש להעדיף תרופה דיורטית מסוג הלולאה מעל תיאזידים בחולים עם תסמונת כלילית חדה ואי ספיקת לב.
  • הטיפול לאיזון לחץ הדם בחולי יל"ד ואי ספיקת לב יכלול ACEIs (או ARBs), חסמי בטא, נוגדי אלדוסטרון, תיאזידים או דומיהם ומשתני הלולאה לאיזון הנפח. יש להימנע מטיפול בחסמי תעלות הסידן שאינם דיהידרופירידינים, בקלונידין ובהידראלאזין ללא ניטרט. יש לטפל בזהירות ב – NSAIDs בחולי אי ספיקת לב.
  • יש להוסיף הידראלאזין עם איזוסורביד דיניטרט לטיפול הדיורטי, ACEIs וחסמי בטא בשחורים עם דרגת אי ספיקת לב 3 או 4 לפי NYHA.
  • הטיפול בחסמי בטא, ACEIs, ARBs ו – CCBs יכול להיות יעיל בחולי אי ספיקת לב עם מקטע פליטה תקין.

Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al; American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol 2015;65:1998-2038.

הערת פרופ' יודפת
אין ספק שההנחיות המפורטות לטיפולים התרופתיים ביל"ד בחולים כליליים עם תתי הסוגים של בעייה זאת ועם אי ספיקת לב תורמות לנו רבות אבל כולן מבוססות עדיין על מדידות במרפאה. פרט להנחייה ליעד הורדת לחץ הדם מתחת ל – 140/90 ממ"כ שהיא ברמת הוכחה A וסוג I כל יתר ההנחיות הן בסוגים שונים של רמת B או C. חיפשתי לשווא בכל המסמך הארוך התייחסות כל שהיא למדידת לחץ הדם מחוץ למרפאה ולא מצאתי. לצערי, ממשיכים האמריקאים להתעלם לחלוטין מהעובדות המדעיות שמראות שהקורלציה בין מדידות לחץ הדם במרפאה לבין נקודות הקצה הקרדיו-וסקולריות היא דלה. לכן, אני מציע להתייחס בספקנות גדולה לאותן הנחיות שעוסקות ביעד הורדת לחץ הדם.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה