האם קיימת הצדקה לטיפול כפול ב – ACEI/ARB? – מטה אנליזה

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 04/06/2015

מטרת המטה-אנליזה היתה לבדוק יעילות ובטיחות של טיפול בתרופות שונות ליל"ד או לשילובם במבוגרים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות. נקודות הסיום הראשוניות היו תמותה מכל סיבה שהיא ואי ספיקת כליות סופנית. השניוניות כללו בטיחות ונקודות סיום קרדיו-וסקולריות. נכללו במטה אנליזה 157 מחקרים אקראיים שכללו 43,256 משתתפים רובם עם סוכרת ומחלת כליות כרונית. לא נמצאה כל השפעה של אחת התרופות על התמותה מכל סיבה. מצד שני, בהשוואה לפלצבו נמצאה נטייה פחותה ומובהקת של 38% לאי ספיקת כליות סופנית בטיפול של ACEI/ARB ביחד ושל 23% ע"י טיפול ב – ARB בלבד. אף שיטת טיפול תרופתי לא גרמה לעלייה ברמת האשלגן או לפגיעה כלייתית חדה אם כי, טיפול "כפול" ACEI/ARB נמצא בדרוג הנמוך ביותר מבחינת הסיכון בכל ההתערבויות בגלל עלייה גבולית בסיכון לשתי תופעות הלוואי הנ"ל (יחס הסתברות לא מובהק של 2.69 לעלייה ברמת האשלגן או לפגיעה כלייתית).

Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet. 2015;385:2047-56.

הערת פרופ' יודפת
כאשר ראיתי את תוצאות המטה-אנליזה נזכרתי שבעקבות מחקר ONTARGET היתה ההנחיה לא לטפל יותר בשילוב של שתי תרופות נוגדי המערכת רנין-אנגיוטנסין. כזכור, טיפול "כפול" ברמיפריל וטלמיסרטן העלה את הסיכון הכללי בצורך בדיאליזה, בהכפלת רמת הקראטינין ובתמותה בחולים עם סיכון גבוה עם ובלי סוכרת מסוג 2. במטה-אנליזה הנוכחית נמצא שטיפול "כפול" נראה כמונע אי ספיקת כליות סופנית, לא העלה את רמת הקראטינין לכפליים ושיפר את הפרשת החלבון במחיר של עלייה בסיכון לפגיעה כלייתית חדה (שמהותה לא הוגדרה) ועלייה ברמת האשלגן. חסימה כפולה של המערכת רנין-אנגיוטנסין למניעת ההתקדמות לאי ספיקת כליות סופנית נראית אפשרית לפחות מבחינה תיאורטית היות ואנגיוטנסין II מעלה את לחץ הדם הגלומרולרי ע"י התכווצות העורקית הנכנסת ולה תפקיד מפתח בפתוגנזה והחמרת מחלת הכליות. כידוע, הטיפול ה"כפול" כולל עיכוב היפוך האנגיוטנסין I ל – II וחסימת קולטני ה – AII. לפי החישוב טיפול "כפול" ב – 1,000 חולי סוכרת ומחלת כליות לעומת טיפול בתרופה יחידה במשך שנה מונע 3 מקרים נוספים של מחלת כליות סופנית ומפחית את הפרשת החלבון ב – 90 חולים. אבל מצד שני, טיפול זה יגרום לפגיעה חדה בכליות ב – 38 יותר חולים ועלייה ברמת האשלגן ב – 65 יותר חולים. הירידה בהפרשת החלבון אמנם מרשימה אבל השאלה אם היא מתורגמת להורדת הסיכון למחלת כליות סופנית עדיין לא ברורה. ממצאי המחקר מראים שהשפעת הורדת לחץ הדם אינה משפיעה על התוצאות ואין לחוקרים כל הסבר מדוע לא נמצאה כל השפעה של הטיפול על התמותה הכללית. במספר מחקרים שנכללו במטה-אנליזה ניתן טיפול ע"י מעכבי אנדותלין (avosentan) שגורם להצטברות נוזלים ואני פליאה שעדיין משתמשים בהם בטיפול ביל"ד או במחלת כליות. צריך גם לזכור שבמטה-אנליזה נכללו סוגי מחקר שונים, עם תרופות שונות והוצאה מסקנה מתוצאותיה היא קשה. מצד שני נראה שנושא הטיפול ה"כפול" צריך להיבדק במחקר שמיועד לבדוק נושא זה בעיקר בחולי סוכרת.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה