האם דנרבציה כלייתית ע"י צנתר מהדור השני בהשוואה לטיפול מזוייף מורידה את לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי ביום ובמשך 24 שעות? מטה-אנליזה.

תאריך: 01/04/2019

מטרת המטה-אנליזה היתה לבדוק את תגובת לחץ הדם לאחר דנרבציה כלייתית במחקרים מבוקרים ע"י ביצוע מזוייף. נכללו במטה-אנליזה 977 חולים (גיל 52.8 עד 64.5, מעקב בין 2 ל – 6 חודשים) מ – 6 מחקרים. הירידה בלחץ הדם הסיסטולי במשך 24 שעות היתה גדולה יותר באופן מובהק בחולים שטופלו בדנרבציה לעומת הבקרה (הבדל ממוצע משוקלל של 3.65 ממ"כ). נמצא גם הבדל ממוצע משוקלל לטובת הדנרבציה לעומת הבקרה בלחץ הדם הסיסטולי במשך שעות היום ב – ABPM (הבדל ממוצע משוקלל של 4.7 ממ"כ) לחץ הדם במרפאה (5.53 ממ"כ), לחץ הדם הדיאסטולי במשך 24 שעות (1.71 ממ"כ),לחץ הדם הדיאסטולי ביום ב – ABPM (1.57 ממ"כ) ולחץ הדם הדיאסטולי במרפאה (3.37 ממ"כ) כולם מובהקים. הירידה בלחץ הדם האמבולטורי במשך היום שנמצאה בדנרבציה במחקר הדור השני היתה גדולה יותר ובאופן מובהק מהירידה של הדור הראשון (6.12 לעומת 2.14 ממ"כ. מצד שני, לא נמצא הבדל מובהק ביניהם בהורדת לחץ הדם הסיסטולי ב – ABPM (4.85 לעומת 2.23 ממ"כ).

Sardar PBhatt DLKirtane AJ, et al. Sham-controlled randomized trials of catheter-based renal denervation in patients with hypertension. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1633-1642.

הערת פרופ' יודפת

הורדת לחץ הדם ע"י הדנרבציה הכלייתית בהשוואה לדנרבציה מזוייפת נעה בין 1.6 ל – 6.5 ממ"כ. הירידה על פי ABPM בלחץ הדם ביום היתה בממוצע 6.1 ממ"כ במחקרים של הדרגה השנייה לעומת 2.1 ממ"כ במחקרי הדרגה הראשונה. במאמר המערכת מעלים מספר שאלות לעתידה של שיטה זאת להורדת לחץ הדם. במטה-אנליזה קודמת של 7 מחקרים אקראיים ומבוקרים שבה נכללו 850 חולים לא נמצאה כל השפעה של האבלציה בחולי יל"ד. אם מצרפים את כל 10 המחקרים עד היום לא נמצאה כל השפעה של הדנרבציה לעומת כל הבקרות שבוצעו אם לחץ הדם נמדד במרפאה או ב – ABPM. חלק מהמחקרים היו לקויים בגלל חולשה מתודולוגית. הבעייה העיקרית היתה היעדר בקרה על נטילת התרופות. במחקרים של הדור השני שהיו מבוקרים לגבי ערפלנים כולל נטילת תרופות היתה השפעת הורדת לחץ הדם של 6 ממ"כ שווה במפתיע להורדה דומה שהושגה במחקר הצרפתי DENERHTN (French Optimum and stepped care standardized treatment with or without renal denervation for resistant hypertension or   without renal denervation for resistant hypertension)  שבו קיבלו החולים טיפול מדורג של תרופות ליל"ד. קיימת גם השאלה האם בכלל זה מתאים לכלול תוצאות של מחקרים מהדרגה השנייה עם הראשונה. הנימוקים לכך הם שמחקרי הדור הראשון נערכו בחולים שכונו כ"עמידים לטיפול". בניגוד לכך, במחקרי הדור השני נכללו חולי יל"ד ללא דרישה שיהיו עמידים לטיפול ובשניים מהם אפילו בחולים שלא התייחסו לטיפול התרופתי. המבקרים טוענים שבשלב הנוכחי לא ניתן להחליט מהו השינוי בשיטות ביצוע הדנרבציה שיביא להורדת לחץ דם עקבית בדור השני. מצד שני, קיימות כיום ראיות למסקנה שאבלציה כלייתית מורידה את לחץ הדם בחולי יל"ד. מסקנה זאת קשורה בהבנתנו שפעילות-יתר של המערכת הסימפתטית קשורה בפתוגנזה של יל"ד. הורדה של 6 ממ"כ של לחץ הדם הסיסטולי היא אמנם מתונה ושווה בערך להורדת לחץ הדם ע"י תרופה אחת. יש רק לזכור שבין 20-30% מהמטופלים בדנרבציה מגיבים בירידה "דרמטית" של לחץ הדם תוך 3 חודשים לאחר ביצועה. מעניין שדבר זה נכון גם בחולים ללא טיפול תרופתי שעברו כנראה דנרבציה תקינה. השונות הגדולה בתגובה לאבלציה היא אינה או אינה רק בגלל שינויים בדבקות של הטיפול התרופתי או השפעות טכניות ויכולה אולי לשקף תרומה שונה של המערכת הסימפתטית לעלייה בלחץ הדם בחולה האינדיבידואלי. בהתאם לכך, מאמינים מחברי מאמר המערכת שזיהוי המאפיינים מאפשרת לנו לאתר את אלו שהם "מגיבים בצורה קיצונית" שיתאימו למחקרים העתידיים. הגישה הראשונה היא לבדוק מהו ההבדל בין "מגיבים מצויין" לבין אילו שאינם מגיבים במטה-אנליזה של החולה הבודד כולל מחקרים מבוקרים היטב עם תוכנית אחידה ומתוקננת ומחקרי הדור השני שנמצאים כעת בשלב מתקדם כמו REQUIRE (אבלציה ע"י US), RADIANCE-HTN TRIO, TARGET BP-OFFMED ו – RADIOSOUNDHTN (שמשווה בפעם הראשונה ראש בראש בין שתי מערכות שונות של אבלציה תוך כוונה להראות שאבלציה ע"י US תוריד יותר את לחץ הדם מאשר אבלציה ע"י תדר רדיו) אולי יתנו לנו תשובה ברורה יותר.

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה