מה היו תגובות של חברות ליל"ד או אנשים במדינות אחרות על יעדי הטיפול הלא תרופתי והתרופתי ביל"ד בהנחיות האמריקאיות?

עורך: פרופ' יודפת
תאריך: 30/04/2018

בחוברת במיוחדת של Hypertension שתופיע בחודש מאי השנה מופיעות השוואות תוך הדגש על השוני של החברות ליל"ד הקנדיות והאוסטרליות ביעדי הטיפול הלא תרופתי והתרופתי וכן תגובה של נציג החברה ליל"ד בסינגפור ושל Daniel W. Jones שהיה אחד מכותבי ההנחיות האמריקאיות.

 מהו ההבדל בין ההנחיות הקנדיות לאמריקאיות לגבי יעדי לחץ הדם לטיפול תרופתי ויעדי הטיפול?

hypertension0418

ראשית, האבחנה האמריקאית של יל"ד היא שווה או מעל 130/80 ממ"כ בעוד שהקנדית נשארה כפי שהיו ההנחיות הקודמות האמריקאיות והאירופיות שווה או מעל 140/90 ממ"כ. לפי טענת הקנדים מרבית האנשים עם לחץ דם בין 130-130/80-89 ממ"כ  (שלב 1 יל"ד בהנחיות האמריקאיות) הם ללא CVD ועם סיכון CV נמוך. יעדי לחץ הדם המצריך טיפול תרופתי הם מעל 130/80 ממ"כ עם סיכון ASCVD שווה או מעל 10% בעוד אותו יעד קיים אצל הקנדים אבל רק עם סיכון גבוה במדד הסיכון של פרמינגהם מעל 15%, באלו עם מחלת כליות כרונית ובאלו בגיל 75 ומעלה. יעדי לחץ דם שמצריכים טיפול בהנחיות האמריקאיות הם אינם שונים לגבי טיפול לא תרופתי או תרופתי (שווה או מעל 150 ממ"כ ומדד ASCVD שווה או מעל 10%) בעוד שהקנדים מפרידים בין אלו שצריכים טיפול אבל לא תרופתי שהוא ששווה או מעל לחץ סיסטולי של 120 ממ"כ, אלו עם סיכון פרמינגהם מעל 15% ואלו עם מחלת כליות כרונית או גיל 75 או יותר. שאר ההנחיות די דומות אבל אצל האמריקאים קשיש הוא מגיל 65 ומעלה ואצל הקנדים מגיל 75 ומעלה.

Daskalopoulou SS, Rabi DM, Schiffrin EL, et al. Hypertension guidelines in the United States and Canada. Are we getting closer? Hypertension. 2018 Apr 23 [Epub ahead of print]

מה היא התוספת שמציע Daniel W. Jones מאוניברסיטת מיסיסיפי שהיה בין מחברי ההנחיות האמריקאיות?

יש להתחיל בטיפול תרופתי במרבית חולי יל"ד ללא קשר למדד הסיכון ה – CV אם לא מצליחים להגיע ליעד שווה או נמוך מ – 130/80 תוך 6 חודשים ע"י טיפול בסגנון החיים. יש לשקול טיפול תרופתי בחולים צעירים מגיל 40  עם לחץ דם סיסטולי בין 120 ל – 129 ממ"כ עם סיפור משפחתי של יל"ד, סוכרת או דיסליפידמיה אם לא מצליחים להוריד את לחץ הדם מתחת ל – 120/80 ממ"כ במשך 6 חודשים ע"י טיפול בסגנון החיים. לשתי הצעות אלו יש חשיבות בעיקר בחולי יל"ד צעירים.

Jones DW. Blood pressure management beyond the guidelines. Hypertension. 2018 Apr 23 [Epub ahead of print].

מה הם ההבדלים בין ההנחיות האמריקאיות והאוסטרליות?

Hoare E, Kingwell B, Jennings GLR. Blood pressure down under, but down under what? US and Australian Hypertension Guideline conversation.  Hypertension. 2018 Apr 23 [Epub ahead of print]

hypertension0518

אצל האוסטרלים נשארה עדיין אבחנת יל"ד שווה או מעל 140/90 ממ"כ. טיפול מומלץ לתחילת טיפול תרופתי בחולים חדשים באוכלוסייה הכללית הוא שווה או מעל לחץ הדם הסיסטולי של 160 ממ"כ לעומת שווה או מעל 140 ממ"כ אצל האמריקאים. הוא נשאר שווה או מעל 140 ממ"כ גם בחולי סוכרת ואלו עם סיכון CV גבוה ואילו הדיאסטולי האמריקאי הוא שווה או נמוך מ – 90 ממ"כ באוכלוסייה הכללית ושווה או נמוך מ – 80 בחולי סוכרת ואלו עם סיכון CV גבוה לעומת האוסטרלי שווה או נמוך מ – 100 ממ"כ ושווה ונמוך מ – 90 ממ"כ בהתאמה. יעדי הורדת לחץ הדם הסיסטולי אצל האוסטרלים באלו שמטופלים תרופתית  הם נמוך מ – 140 ממ"כ באוכלוסייה הכללית (אצל האמריקאים נמוך מ – 120 ממ"כ) ואילו בסוכרת ובאלו עם סיכון CV גבוה הם יותר נמרצים וממליצים על הורדה מתחת ל – 120 ממ"כ.

כמובן שכל הערכים המוצעים הם לגבי המדידות במרפאה הן בהנחיות האמריקאיות והן בהנחיות האוסטרליות ואין כל התייחסות לערכי ויעדי הטיפול ביל"ד על פי מדידות בבית וב – ABPM. השמרנות חוגגת.

Vernon Min Sen Oh מאוניברסיטת סינגפור מתייחס לגיל המבוגר ומציין שלאף אחד ממטופלי SPRINT לא היה לחץ פעימה רחב ושבקשישים שילוב של פרפור פרוזדורים, עורקים קשוחים יותר ולחץ פעימה רחב (כמו ביל"ד סיסטולי בדיד) מוצאים במדידות במכשירים אוסצילומטריים ערכי לחץ סיסטולי ודיאסטולי ב -4-6 ממ"כ גבוהים יותר מאשר באלו עם דופק סדיר, באופן זה, ערכי לחץ הדם בקשישים עם פרפור יכולים להיות בעצם נמוכים יותר. בסינגפור יעדי לחץ הדם בגיל 80 ומעלה הם 150/90 ממ"כ, 140/80 ממ"כ בחולי סוכרת ו – 130/80 ממ"כ בחולים עם הפרשה גדולה של חלבון בשתן. מצד שני, בשיקול דעת ניתן להוריד את לחץ הדם הסיסטולי לקראת 130 ממ"כ בבית בחולים נבחרים (ללא סוכרת או מחלת כליות כרונית) שנמצאים בסיכון CV גדול  אבל בסיכון נמוך לנפילות ותת זילוף של המוח, הכליות והלב.

Min Sen Oh V. Absolute risk-based treatment using adaptive blood pressure thresholds and targets is crucial to older multimorbid patients with high fall risk. Hypertension. 2018 Apr 23 [Epub ahead of print].

פורסם בקטגוריה סקירה חודשית , מאת מערכת החברה ליתר לחץ-דם בישראל.

כתיבת תגובה