חידושים ועדכונים נובמבר 2008
מאת פרופ' יאיר יודפת
עקבתי בהתעניינות מרובה אחרי תוצאות מחקרים שהוצגו בכנס של ה – American Heart Association שהתקיים בניו אורליאנס ב – 8-12 לנובמבר. מצאתי לנכון לדווח על מספר מחקרים שאינם מחקרי יל"ד בפני עצמם אבל יש להם קשר הדוק עם לחץ הדם ובחלק מהם היה שיעור גבוה של חולי יל"ד.טרשת ("הסתיידות") העורקים היא תופעה שעולה עם הגיל אבל מתקדמת יותר ומוחמרת באנשים שסובלים מבעיות אחרות כמו יתר לחץ דם, סוכרת ועלייה בשומני הדם (כמו רמה גבוהה של כולסטרול). טרשת זאת היא הגורם להיצרות וחסימת כלי הדם ובעקבות כך התקפי לב, שבץ מוחי ועוד מחלות של כלי הדם האחרים. בתהליך הטרשתי מעורבת גם דלקת (לא זיהום אלא כמו דלקת מפרקים). בשנים האחרונות נמצא שטיפול בתרופות שמכונות "סטטינים" (כמו קרסטור, ליפיטור, ליפידל וסימוביל – שנקרא גם סימבאקור או סימבסטטין) בחולים עם רמה גבוהה של ה"כולסטרול הרע" (LDL) מוריד באופן משמעותי ביותר את האירועים והתמותה של מחלות הלב וכלי הדם. לסטטינים אלו יש גם תכונה נוספת "נוגדת דלקת". השאלה במחקר JUPITER שפורסם לאחרונה היתה מהי תרומת הסטטינים הן בהורדת רמת הכולסטרול הרע והן כנוגדת דלקת במניעת תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי הדם. לשם כך, אותרו חולים עם רמת כולסטרול רע תקינה אבל עם סמן שמראה שיש להם דלקת כאשר חציים טופלו ע"י קרסטור וחציים בתרופת דמי (אינבו). המחקר הופסק לאחר כשנתיים היות ונמצאה ירידה משמעותית ביותר בכל האירועים בלב ובכלי הדם בחולים שטופלו בקרסטור. המסקנה היא שמניעת מחלת לב וכלי דם ע"י סטטינים נעשית הן ע"י הורדת רמת הכולסטרול הרע והן ע"י דיכוי הדלקת שהתבטאה בירידה ברמת הסמן הדלקתי.
Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008; DOI: 10.1056/NEJMoa0807646
מחלת כליות כרונית יכולה לגרום להפרעה קשה בקצב הלב
קשר הדוק קיים בין מחלת כליות כרונית מכל סיבה שהיא לבין מחלת לב. בכנס האחרון של החברה האמריקאית למחלות לב הוצג מחקר מיפאן שבו נכללו חולים עם יתר לחץ דם (להלן – יל"ד) שסבלו גם ממחלת כליות שהתבטאה בירידה בתיפקוד ירוד – כושר מופחת של הכליות לסנן ולהפריש חומרים מהדם. במעקב ממוצע של 4.7 שנים נמצא שחולי יל"ד עם מחלת כליות כרונית סבלו למעלה מפעמיים יותר מהפרעה בקצב הלב – פירפור עליות (אי סדירות מוחלטת של הדופק) מאשר חולי יל"ד ללא מחלת כליות כרונית.
Source: Scientific Sessions of the American Heart Association, New Orleans, USA, 8-12 November 2008, presentation number 2451.
טיפול ע"י תרופה חדשה נגד יל"ד היה יעיל יותר בהורדת לחץ הדם לעומת טיפול בתרופה קיימת.
אחד המנגנונים ההורמונאליים שמעורבים בלחץ הדם הוא מנגנון שמכונה "רנין-אנגיוטנסין". רנין הוא הורמון שנוצר בכליות והוא מפעיל הורמון נוסף בשם אנגיוטנסינוגן שעל ידי אנזים שנקרא "האנזים המהפך" הופך לאנגיוטנסין. אנגיוטנסין גורם לכיווץ כלי הדם הקטנים וע"י כך שומר על לחץ דם תקין. כאשר מערכת זאת פעילה יתר על המידה קיימת עלייה בלחץ הדם. אחת הדרכים לטפל ביל"ד היא להפריע לפעילות היתר של המערכת ע"י תרופות שונות. אחת השיטות שנמצאת בשימוש כבר כ – 30 שנה היא לתת תרופה שתעכב את פעילות האנזים המהפך וע"י כך להפחית את יצירת האנגיוטנסין. בין התרופות האלו נכללים קפטופריל, אנלאדקס, וסקייס, טריטייס ועוד. התרופות האלו יעילות מאד בהורדת לחץ הדם היות והן פועלות גם במנגנון נוסף שמרחיב את כלי הדם כאשר תופעת הלוואי העיקרית היא שיעול יבש בחלק מהמטופלים. במשך שנים חיפשו תרופה שתעכב את המערכת כבר בראשיתה – כלומר הפרעה ליצירת הרנין. בשנים האחרונות נכנסה לשימוש תרופה נוגדת רנין בשם אליסקירן או בשמה המסחרי – Rasilez. במחקר הנוכחי בשם AGELESS שהוצג גם הוא בכנס האחרון של החברה האמריקאית למחלות לב נבדקה יעילות הטיפול להורדת לחץ הדם בנוגד הרנין החדש לעומת מעכב האנזים המהפך רמיפריל (טריטייס). בשתי הקבוצות ניתן היה להוסיף תרופות נוספות נגד יל"ד כדי לאזן את לחץ הדם. נמצא שהטיפול בנוגד הרנין הוריד יותר טוב את לחץ הדם מאשר הטיפול במעכב האנזים המהפך. לטיפול החדש היו תופעות לוואי שהתבטאו בעיקר במערכת העיכול, בסחרחורת ובסימני "הצטננות". עדיין איננו יכולים להוציא מסקנות האם הטיפול החדש יוריד גם את התחלואה והתמותה ממחלת לב וכלי הדם יותר מאשר הטיפולים ה"ישנים" נגד יל"ד.
Duprez DA, Davis P, Botha J. The AGELESS Study: The effect of aliskiren vs ramipril alone or in combination with hydrochlorothiazide and amlodipine in patients ≥ 65 years of age with systolic hypertension. Circulation 2008;118:S886-S887. Abstract 4423.
האם יעילותם בהורדת לחץ הדם של כל "מעכבי האנזים המהפך" דומה?
ב"חידוש" הקודם הסברתי על מעורבות המערכת רנין-אנגיוטנסין בלחץ הדם ועל הטיפול במעכב האנזים המהפך כאחד הטיפולים נגד יל"ד. חברות התרופות מנסות לשכנע אותנו שהתרופה "שלהם" ממשפחת תרופות זאת יעילה יותר מאשר תרופות מאותה משפחה של חברות אחרות. קיימת מערכת שנקראת "קוקרן" שבה מתמנים חוקרים לבדוק את כל המחקרים שבוצעו בשטח מסויים ברפואה ולהסיק מסקנות מהתוצאות. מערכת כזאת בדקה את כל המחקרים שעסקו בשאלה שבכותרת. המסקנה היתה שכל התרופות האלו יעילות במידה שווה ושפעילותן נמשכת עד 12 שעות לאחר נטילתן. יתרה מכך, גם נטילת מינונים קטנים מהמינון המרבי המומלץ "עושים את העבודה" אם כי בשיעור נמוך יותר אבל לא בהרבה. אין לכן כל הצדקה להגדיל את המינון של תרופות אלו כדי לנסות להוריד יותר את לחץ הדם.
Heran BS, Wong MMY, Heran IK, et al. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003823. DOI: 10.1002/14651858.CD003823.pub2.
האם משך שינה קצר בחולי יל"ד הוא חזאי למחלת לב בגיל המתקדם?
חוקרים יפאנים מצאו שמשך שינה קצר מ – 7.5 שעות הוא חזאי למחלת לב בגיל המתקדם. המסקנות הוצאו לאחר שכל הנבדקים (1255 בגיל ממוצע של 70) עברו ניטור ביתי במשך 24 שעות בתחילת המחקר והמעקב נמשך כ – 4 שנים. הסיכון היה גבוה יותר באלו שממוצע לחץ הדם הסיסטולי (הגבוה) בשינה שלהם היה גבוה מממוצע לחץ הדם הסיסטולי בעירנות בהשוואה לאלו עם משך שינה תקין וממוצע לחץ הדם בשינה נמוך מממוצע לחץ הדם בעירנות. הביקורת שלי על תוצאות מחקר זה היא שמשך השינה בגיל המתקדם הוא הרבה יותר קצר מ – 7.5 שעות ומתאפיין ביקיצות מרובות והפרעות שינה אחרות שלא נלקחו בחשבון במחקר זה.
Eguchi K, Pickering TG, Schwartz JE, et al. Short sleep duration as an independent predictor of cardiovascular events in Japanese patients with hypertension. Arch Intern Med. 2008;168:2225-31.