חידושים ועדכונים לחודש נובמבר 2007
מאת פרופ' יאיר יודפתמטרת האנליזה שנערכה במסגרת המחקר הפרוספקטיבי והמבוקר Syst-Eur (4692 חולים בגיל ממוצע של 70.2) היתה לבדוק האם הורדת לחץ הדם הדיאסטולי בחולים קשישים עם יל"ד סיסטולי בדיד מעלה את הסיכון הקרדיווסקולרי. בשלב הראשון של המחקר כלל הטיפול הפעיל ניטרנדיפין (CCB) עם תוספת לפי הצורך של אנאלאפריל והידרוכלורתיאזיד. בשלב השני כל החולים קיבלו טיפול פעיל. העיבוד הסטטיסטי נעשה בשיטת multivariate Cox regression analysis. לא נמצא כל הבדל משמעותי בתמותה הקרדיווסקולרית בין החולים שקיבלו טיפול פעיל לבין המטופלים באינבו. התמותה שאינה קרדיווסקולרית עלתה עם הירידה בלחץ הדם הדיאסטולי גם בטיפול פעיל וגם בטיפול באינבו. לדוגמא, יחס הסיכון ללחץ דם דיאסטולי של 65 ממ"כ היה 1.15 (משמעותי) ועלה ל – 1.31 (משמעותי) עם הורדת לחץ הדם ל – 60 ממ"כ. נמצאה עלייה בסיכון הקרדיווסקולרי רק בחולים עם מחלת לב כלילית בבסיס שלחץהדם הדיאסטולי היה נמוך בגלל טיפול פעיל. המסקנה היתה שניתן להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי בחולים קשישים עם יל"ד סיסטולי בדיד עד לרמה של 55 ממ"כ בעוד שסביר להניח שאין להוריד לחץ זה מתחת ל – 70 ממ"כ בחולים כליליים.
Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, Leonetti G, Tuomilehto J, Yodfat Y. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic hypertension. Arch Intern Med. 2007;167:1884-91.
הערת פרופ' יודפת: הויכוח האם עקומת-J קיימת בחולי יל"ד מטופלים לא הגיע לסיומו. במטה-אנליזה של 7 מחקרים נמצאה אמנם היארעות גבוהה יותר של תמותה קרדיווסקולרית ע"י הורדת לחץ הדם הדיאסטולי אבל גם בתמותה הכללית וגם בבקרה. במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה וכללה 10 מחקרים (ללא הפרדה בין יל"ד סיסטולי/דיאסטולי או סיסטולי בדיד) היתה המסקנה שהורדת לחץ הדם מתחת ל – 70 ממ"כ אינה גורמת לכל נזק. לעומת זאת במחקר SHEP האמריקאי שנערך בחולי יל"ד סיסטולי בדיד נמצאה עקומת-J בחולים עם טיפול פעיל עם לחץ דם דיאסטולי מתחת ל – 70 ממ"כ אלא שבמחקר זה לא נערך ריבוד נפרד לחולים כליליים. כידוע, ההנחייה היא להוריד את לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 140 ממ"כ הן בחולים עם יל"ד סיסטולי בדיד והן בחולי יל"ד סיסטולי/דיאסטולי. הבעייה שבה אנו נתקלים היא שמקביל להורדת לחץ הדם הסיסטולי אנו מורידים גם את הלחץ הדיאסטולי והשאלה היא עד כמה. באנליזה זאת שיש לי הכבוד להיות בין מחבריה נמצא חיזוק להיפותזה שניתן להגביר את הטיפול נגד יל"ד כדי להוריד את הלחץ הסיסטולי בחולים קשישים עם יל"ד בדיד ללא חשש עד ל-55 ממ"כ פרט לחולים כליליים בהם ההורדה צריכה להיות זהירה יותר עם רף סביר של 70 ממ"כ.
האם כל חולה יל"ד צריך לעבור אקו-קרדיוגרם?
חוקרים משוויץ ערכו סקר ספרות כדי לבדוק האם ביצוע אק"ג יכול לחזות LVH בחולי יל"ד. לשם כך, נסקרו כל המחקרים בהם נערכה השוואה בין תוצאות איבחון ה – LVH על פי 5 קריטריונים לבין ביצוע אקו-לב. אין בכוונתי להביא את כל שיטות הקריטריונים אלא להזכיר את שתי הנפוצות ביותר: האינדקס של Sokolow-Lyon (SV1+RV5 or V6>3.5 mV) והאינדקס Cornell voltage QRS duration product (מעל 2440 ms). נאספו הנתונים מ – 21 מחקרים שכללו מעל 5,000 חולים. השכיחות הממוצעת של LVH במרפאות של רפואה ראשונית היתה 33% ו – 65% במרפאות שניוניות. הרגישות (שיעור המקרים החיוביים שנמצאו מתוך כלל המקרים החיוביים) היתה נמוכה לפי כל האינדקסים של בדיקת האק"ג אבל כל הפער בין שתי שיטות הבדיקה הצטמצם ל – 2% לרעת האק"ג. ממצא נוסף היה ששיטת Sokolow-Lyon הישנה עדיין עדיפה על כל יתר השיטות לאיבחון LVH לפי תרשים האק"ג. למרות כל זאת, ממליצים החוקרים שעדיף להשתמש באקו-לב לאבחן LVH בחולי יל"ד.
Pewsner D, Jüni P, Egger M, et al. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ 2007;335:711.
הערות פרופ' יודפת: הממצאים בסקירה זאת מעלים שאלה משמעותית ביותר לכל המטפלים בחולים עם יל"ד: האם לאור הממצאים האלו יש לבצע לכל חולה עם יל"ד בדיקת אקו-לב כדי לאבחן LVH? השאלה השנייה שמתעוררת היא האם ממצא חיובי באקו-לב ישנה את דרך טיפולנו? והשאלה השלישית היא האם ביצוע אקו-לב לכל חולה יל"ד יעמוד במבחן עלות-יעילות? המלצות החברה הבריטית ליל"ד משנת 2004 אינן כוללות המלצה לביצוע רוטיני של אקו-לב אלא כאשר מוצאים באק"ג וולטאז' גבוה של החדר השמאלי ללא שינויים בגלי T. החברות האירופיות ליל"ד וקרדיולוגיה משנת 2007 מתחמקות בצורה אלגנטית מהנחיות ברורות אלא מציינות שבדיקה אקו-לב מומלצת בעיקר כדי למצוא האם ההיפרטרופיה היא קונצנטרית או אקצנטרית והאם קיימת ירידה בתיפקוד הדיאסטולי. מידת האגרסיביות של הטיפול שלנו כיום ביל"ד מבוססת לא רק על רמת לחץ הדם אלא על כל גורמי הסיכון האחרים. יתרה מכך, הטיפול יהיה עוד יותר אגרסיבי במידה ויש פגיעה באברי מטרה. נראה לי שיש לנו מספיק נתונים להחלטה מהי מידת האגרסיביות של הטיפול ואין כל הצדקה כיום להפניית כל חולה לאקו-לב כאשר "נפספס" בסה"כ 2% מהמקרים. במחקר LIFE נמצאה יעילות של טיפול ב – ARB בחולי יל"ד עם LVH לעומת טיפול בחוסמי ביטא. מעבודות נוספות מתברר שכל חוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין, חוסמי תעלות הסידן וחוסמי האלדוסטרון יעילים בנסיגת ה – LVH כך, שמרבית החולים מטופלים בלאו הכי בתכשירים אלו ולכן לא ברור האם איבחון של ממצא זה באקו-לב יתרום לטיפול טוב יותר.
יל"ד הוא חזאי להתפתחות סוכרת מסוג 2 בנשים בריאות
ה - Women’s Health Study הוא מחקר אקראי ופרוספקטיבי בו נבדקת השפעת הטיפול באספירין וויטמין E במניעת מחלה קרדיווסקולרית וסרטן. במחקר נכללו בשנת 1993 כ- 40,000 נשים מגיל 45 ומעלה. במסגרת המחקר נבדק הקשר בין יל"ד והתפתחות של סוכרת בנשים שלא סבלו בבסיס מסוכרת או ממחלה קרדיווסקולרית. הנשים חולקו ל -4 קטגוריות של לחץ דם בבסיס (מתחת ל – 120/75 ממ"כ, 120-129/75-84 ממ"כ, 130-139/85-89 ממ"כ ואלו עם יל"ד) ואח"כ בהתאם להתפתחות של הקטגוריה השלישית (לחץ דם גבוה-תקין בהתאם לקלסיפיקציה האירופית) בתקופת המעקב הראשונה של 48 חודשים. התוצאה העיקרית שנבדקה היתה הזמן להיארעות של סוכרת מסוג 2. לאחר מעקב ממוצע של 10.2 שנים פיתחו 1672 נשים סוכרת. יחס הסיכון להיארעות של סוכרת לאחר תיקון למשתנים רבים היה 0.66 בקטגוריה הראשונה, 1.0 בשנייה, 1.45 בשלישית ו – 2.03 ברביעית (משמעותי סטטיסטי). בריבוד לפי BMI נמצאו אותן תוצאות. בתיקון להיארעות של סוכרת לאחר 48 חודשים היה יחס הסיכון 1.0 לנשים שלא פיתחו יל"ד, 1.26 לנשים עם עלייה בלחץ הדם אבל עדיין בטווח התקין ו – 1.64 לנשים שפיתחו יל"ד בהשוואה ל – 2.39 בנשים עם יל"ד בבסיס (משמעותי סטטיסטי).
Conen D, Ridker PM, Mora S, et al. Blood pressure and risk of developing type 2 diabetes mellitus: The Women's Health Study. Eur Heart J. 2007 Oct 9; [Epub ahead of print]
הערות פרופ' יודפת: ממצאי מחקר זה מראים שלחץ הדם הוא חזאי משמעותי להתפתחות של סוכרת מסוג 2 בנשים בריאות בגיל הביניים. נשים עם ערכי לחץ דם שהם עדיין תקינים אבל בקטגוריה שמכונה – high normal (130-139/85-89 ממ"כ) בהגדרה האירופית (אבל בקטגוריה של "טרום-יל"ד" בהגדרה האמריקאית), נשים עם יל"ד ונשים שלחץ דמם עולה עם הזמן נמצאות בסיכון גבוה לפתח סוכרת מסוג 2. סיכון זה גבוה גם אם אינן סובלות ממשקל עודף או ממרכיבים של התסמונת המטבולית. נשים עם יל"ד נמצאות בסיכון גדול פי 7 לפתח סוכרת בהשוואה לנשים עם ערכי לחץ דם מתחת ל – 125/75 ממ"כ וסיכון זה נשאר עדיין גדול פי 3 גם כאשר מבצעים תיקון לגורמים מבלבלים. תוצאות מחקר זה מוסיפים לממצא הקודם של אותה קבוצת חוקרים עם אותו קוהורט שערכי לחץ דם ה"תקינים-גבוהים" מעלים את הסיכון הקרדיווסקולרי.
השפעת הטיפול בואלסרטן לעומת אמלודיפין על נוקשות העורקים המרכזיים בחולי סוכרת ויל"ד סיסטולי
מטרת המחקר האקראי, כפול-הסמיות והמבוקר היתה להשוות השפעת טיפול בואלסרטן לעומת אמלודיפין על נוקשות העורקים המרכזיים (כפי שנבדק בשיטת מהירות גל הדופק האאורטלי) בקרב 131 (גיל ממוצע 60) חולי סוכרת מסוג 2 עם יל"ד סיסטולי בדיד (מעל 140 ממ"כ), לחץ דופק מעל 60 ממ"כ ועם מיקרואלבומינוריה. החולים טופלו במשך 4 שבועות ב - moxonidine (עם השפעה מרכזית על לחץ הדם בדומה לקלונידין) כדי למנוע לחץ דם סיסטולי מעל 180 ממ"כ. לאחר מכן טופלו או בואלסרטן 160 מ"ג או באמלודיפין 5 מ"ג (או 10 מ"ג מאוחר יותר). לאחר 4 שבועות הוסיפו לשתי הזרועות הידרוכלורתיאזיד 25 מ"ג במטרה להגיע לאיזון דומה של לחץ הדם. לאחר 24 שבועות של מעקב נמצאו ערכים דומים של לחץ הדם ורמת איזון הסוכרת היתה דומה בשתי בזרועות. הפרשת האלבומין ירדה ב – 35% בטיפול מבוסס-ואלסרטן לעומת 24% בטיפול מבוסס-אמלודיפין (משמעותי סטטיסטי). מהירות גל דופק האאורטה ירדה משמעותית יותר בזרוע הואלסרטן לאחר תיקון למשתנים שונים שתורגמה לירידה של 10 שנים בגיל כלי הדם.
Karalliedde J, Smith A, De Angelis L, et al. Blood pressure lowering-independent improvement of central arterial stiffness by valsartan, but not amlodipine, in type 2 diabetic patients with systolic hypertension. Poster at 43rd Annual meeting of the EASD, September 2007.
הערות פרופ' יודפת: הממצאים במחקר זה תומכים באלו שטוענים שלמעכבי קולטני האנגיוטנסין יש השפעה נוספת מעבר להורדת לחץ הדם בהורדת הסיכון הלבבי והכלייתי. הממצאים הייחודיים במחקר זה הם הורדה משמעותית בהפרשת החלבון ובנוקשות העורקים המרכזיים ע"י טיפול משולב ואלסרטן/הידרוכלורתיזיד לעומת טיפול משולב אמלודיפין/הידרוכלורתיאזיד. ממחקרים אחרים למדנו שהפחתת הפרשת החלבון ונוקשות העורקים קשורה בהורדה משמעותית של הסיכון הקרדיווסקולרי. לכאורה, ממצאים אלו משכנעים אותנו שהטיפול ב-ARB בחולי יל"ד יעיל יותר מהטיפול ב – CCB אלא שתוצאות מחקר VALUE שמומן ע"י אותה חברת תרופות אינן מראות כל הבדל בסיכום נקודת הסיום הראשונית (מוות לבבי בלתי-צפוי, מוות מאוטם שריר הלב, מוות בשלב ביצוע רה-וסקולריזציה, מוות מאי ספיקת לב, אוטם שריר הלב, אישפוז בגלל אי ספיקת לב וביצוע רה-וסקולריזציה דחופה) בין שתי התרופות. ההבדל היחיד היה שיעור נמוך יותר של מקרי סוכרת חדשה בזרוע הוואלסרטן. תוצאות המחקר הנוכחי שנמשך רק כחצי שנה מהוות בעצם ממצא surrogate ויש צורך לחכות לתוצאות ארוכות טווח על התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית.
רק טיפול בואלסרטן מוריד את הסיכון למחלת אלצהיימר
המחקר הנוכחי בוצע אמנם בעכברים אבל בגלל הממצא המעניין מצאתי לנכון להביאו כאן. במחקרים קודמים נבדקה השפעת 55 תרופות נגד יל"ד מכל משפחות התרופות על תרבית נוירונים מאיזור הקורטיקו-היפוקמפוס שנלקחו ממוח של מודל אלצהיימר של עכברים. נמצאו 7 תרופות (פרופרנולול, קרבדילול, ואלסרטן ולוסרטן, ניקרדיפין, הידרלזין ואמילוריד) שהורידו בצורה משמעותית את הצטברות חלבון האמילואיד הספציפי לאלצהיימר. מתוכם, רק ואלסרטן הפחית בצורה משמעותית את האוליגומריזציה של פפטידים מסוג AD-type β-amyloid protein (Aβ) לפפטידים אוליגומריים בעלי משקל מולקולרי גבוה שידועים כמעורבים בהידרדרות קוגנטיבית. במחקר הנוכחי נמצא שהטיפול בואלסרטן בעכברים מיוחדים אלו (Tg2576) הוריד בצורה משמעותית את הנוירופתיה האופיינית לאלצהיימר ואת רמת הפפטידים האוליגומטרים (נמדד ע"י זיכרון לסביבה כמו היכן נמצא האוכל או כיצד מסתגלים לשינויים בסביבה) החוץ-תאיים מסוג Aβ בעלי המשקל המולקולרי הגבוה דבר שהוריד את ההידרדרות הקוגנטיבית גם במינון פחות בהרבה מהמינון המקובל בבני אדם.
Wang J, Ho L, Chen L, et al. Valsartan lowers brain beta-amyloid protein levels and improves spatial learning in a mouse model of Alzheimer disease. J Clin Invest. 2007 Oct 25; [Epub ahead of print]
הערות פרופ' יודפת: הניסיון להוריד את ההיארעות של מחלת אלצהיימר ע"י תרופות נגד יל"ד מבוסס על מספר מחקרים בבני אדם. בשני מחקרים (כולל מחקר Syst-Eur שהייתי אחד המחברים) נמצא שטיפול ע"י CCB הוריד את הסיכון לאלצהיימר. במחקר אחר נמצאה השפעה מונעת ע"י טיפול משולב בחוסם ביטא עם CCB ובמחקר נוסף נמצאה השפעה דומה ע"י טיפול דיורטי בקלוריל. לעומת זאת, במחקרים אחרים לא נמצאה כל השפעה של הטיפול בתרופות נגד יל"ד על התפתחות הדמנציה. במחקר הבסיסי המובא כאן נמצא שרק הטיפול בוואלסרטן בעכברים נורמוטנסיביים הביא לשיפור קוגנטיבי וזאת בגלל הורדת יצירת אותם פפטידים שמעורבים בהתפתחות של אלצהיימר. לא ברור מדוע לא הצליחו לקבל תוצאה דומה בחמשת תכשירי ה- ARB האחרים שנבדקו? נקווה שבעתיד הקרוב ייערך מחקר דומה בבני אדם.
גם לחץ הדם בעירנות וגם בשינה הם חזאים של הסיכון הקרדיווסקולרי
מטרת המחקר היתה לבדוק את הערך הפרוגנוסטי של ניטור לחץ הדם ביום ובלילה והיחס בין ערכי לחץ הדם בלילה ליום. במחקר הבין לאומי הפרוספקטיבי נכללו 7458 בני אדם מדנמרק, בלגיה, יפאן, שוודיה, אורוגוואי וסין בגיל ממוצע 57. נבדקו יחסי הסיכון במשוואה רבת משתנים ללחצי הדם ביום ובלילה והיחס בין לחץ הדם הסיסטולי בין הלילה ליום עם תיקון לגורמי סיכון של הקוהורט והקרדיווסקולריים. במעקב של 9.6 שנים נמצא שלחץ הדם בלילה לאחר תיקון ללחץ הדם ביום הוא חזאי לתמותה כללית וקרדיווסקולרית. הפוך מכך, לחץ הדם ביום לאחר תיקון ללחץ הדם בלילה הוא חזאי רק לתמותה קרדיווסקולרית כאשר ערכים נמוכים יותר קשורים בסיכון גבוה יותר. גם לחץ הדם ביום וגם לחץ הדם בלילה הם חזאים לכל האירועים הקרדיווסקולריים ושבץ מוחי. היחס בין לחץ הדם בלילה ליום הוא חזאי לתמותה אבל לא לאירועים עם או בלי תמותה. הקשר המשמעותי בין לחץ הדם ביום לבין אירועים קרדיווסקולריים מאבד את המשמעותיות בחולים שמקבלים טיפול נגד יל"ד. אנשים עם יחס ערכי לחץ הדם לילה ליום בערך 1 או יותר היו קשישים יותר, בסיכון גבוה לתמותה מאשר אלו עם יחס נמוך מ – 1 (10-20% נמוך יותר).
Boggia J, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007;370:1219-1229.
הערת פרופ' יודפת: במקרים קודמים נמצא שערכי לחץ הדם בלילה הם חזאים טובים יותר לאירועים קרדיווסקולריים ולתמותה מאשר ערכי לחץ הדם ביום. במחקר זה נמצא שערכי לחץ הדם ביום הם חזאים פרוגנוסטיים טובים לאירועים קרדיווסקולריים עם ובלי תמותה בדיוק כמו אלו בלילה. ערכי לחץ הדם בלילה והיחס בין ערכי לחץ הדם לילה-יום הם חזאים טובים רק לתמותה. ערכי לחץ הדם ביום אינם חזאים טובים בחולים שמטופלים נגד יל"ד. אחת ההשערות של החוקרים לאיבוד אפשרות החיזוי בחולי יל"ד מטופלים היא שמרביתם נוטלים את הטיפול בבוקר כך שהשפעתו פוחתת בלילה. קשה לי לקבל זאת היות ומשך פעילותם של מרבית התרופות כיום הוא מעל 24 שעות. מכל מקום תוצאות מחקר זה תומכות בצורך לבצע ניטור לחץ דם למשך 24 שעות (ABPM) בכל חולה עם יל"ד בעיקר אלו המטופלים כך שנוכל לקבל הערכה טובה יותר על מידת האיזון והפרוגנוזה הקרדיווסקולרית.
השפעת טיפול בלחץ הדם בחולי סוכרת מסוג 2- סיכום תוצאות מחקרי ABCD
- מחקרי Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) היו פרוספקטיביים, אקראיים והתערבותיים שנמשכו 5 שנים ומטרתם היתה לבדוק האם טיפול נמרץ לעומת טיפול רגיל (ע"י חלוקה אקראית לטיפול ע"י חוסם תעלות הסידן –ניזולדיפין לעומת טיפול במעכב האנזים המהפך – אנאלאפריל) ימנע או יאיט את התקדמות סיבוכי הסוכרת ואת האירועים הקרדיווסקולריים בקרב 950 חולי סוכרת מסוג 2.
- השכיחות של סיבוכי הסוכרת ומחלות קרדיווסקולריות בבסיס היתה גבוהה משמעותית בחולים בהם לחץ הדם הדיאסטולי היה מעל 90 ממ"כ לכן נערך עיבוד נתונים נפרד לחולי יל"ד ולחולים נורמוטנסיביים.
- הטיפול בניזולדיפין הופסק לאחר 4 שנות מעקב בקבוצת חולי יל"ד היות ונמצא שהטיפול באנאלאפריל היה קשור משמעותית בפחות אירועי אוטם שריר הלב.
- טיפול פתוח במשך שנה נוספת באנאלאפריל בחולי יל"ד היה קשור בשימור התיפקוד הכלייתי בחולים ללא או עם הפרשת חלבון בשתן, ללא קשר האם קיבלו החולים טיפול נמרץ או טיפול רגיל נגד יל"ד. ממצא דומה נמצא בקרב הנורמוטנסיביים.
- התמותה הכללית בקבוצת יל"ד היתה נמוכה משמעותית בחולים שטופלו אינטנסיבית לעומת הטיפול הרגיל (ממוצע 133/78 ממ"כ לעומת 139/86 ממ"כ).
- נמצאה ירידה בהתקדמות הרטינופתיה המיקרווסקולרית ובהיארעות של שבץ מוחי ע"י טיפול נמרץ בלחץ הדם בקבוצת הנורמוטנסיביים.
- נמצא מתאם גבוה משמעותי בין התמותה הכללית והקרדיווסקולרית לבין מסת החדר השמאלי וחומרת האלבומינוריה.
Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, Hiatt WR. Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:428-38.
הערת פרופ' יודפת: תוצאות של יותר ויותר מחקרים תומכות בחשיבות של הורדה נמרצת של לחץ דם בחולי סוכרת גם אם אינם סובלים מיל"ד. השפעת הורדת לחץ הדם התבטאה במחקרים קודמים בהפחתת שיעור הסיבוכים המיקרווסקולריים בחולי סוכרת מסוג 2. במחקר הנוכחי נמצא שהורדת לחץ הדם הן בהיפרטנסיביים והן בנורמוטנסיביים שימרה את תיפקודי הכליות ובנורמוטנסיביים מנעה גם את התקדמות הרטינופתיה. יתרה מכך, השפעת הורדת לחץ הדם על האירועים המקרווסקולריים התבטאה בירידת שיעור השבץ המוחי בחולי סוכרת נורמוטנסיביים. בנוסף, טיפול אינטנסיבי ביל"ד בחולי סוכרת עם יל"ד הוריד את שיעור ההיארעות של אוטם שריר הלב. תוצאות מחקר ADVANCE שהבאתי ב"חידושים" בחודש ספטמבר השנה מחזקות עוד יותר את הצורך בהורדה נמרצת של לחץ הדם. במחקר זה נמצא כאמור, שהורדת לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל – 145 ממ"כ לאחר מעקב ממוצע של 4.3 שנות הורידה משמעותית את שיעור הסיכון היחסי לתמותה ב – 14%, את התמותה הקרדיווסקולרית ב – 18%, את האירועים המיקרו והמקרווסקולריים ב -9% לעומת הבקרה. נמצאה גם ירידה לא משמעותית של 8% בתמותה לא-לבבית, ב- 14% במחלת לב כלילית וב – 21% במחלת כליות. חשיבות הורדת לחץ הדם בחולי סוכרת מסוג 2 נורמוטנסיביים (לחץ דם מתחת ל – 140/80-90 ממ"כ) ללא ועם מיקרואלבומינוריה על הסיבוכים המיקרווסקולריים הודגמה בתוצאות מחקר ABCD-2 Valsartan trial (Estacio RO et al. Am J Hypertens 2006;19:1241-8). הורדת לחץ הדם לערכים מתחת ל – 120/80 ממ"כ ע"י טיפול בוואלסרטן הורידה משמעותית את התקדמות הפרשת החלבון ובמקרים אחדים אפילו לרגרסיה של הפרשת החלבון לעומת הבקרה.
השפעת יל"ד של "החלוק הלבן", יל"ד ממוסך (masked) ויל"ד קבוע על אירועים קרדיווסקולריים בהשוואה ללחץ דם תקין
במטה-אנליזה נכללו 7 מחקרים עם למעלה מ – 11,000 משתתפים מהם ארבעה בקהילה, 2 ברפואה ראשונית ואחד במרפאה שניונית. נקודת החיתוך של לחץ הדם במרפאה היתה 140/90 ממ"כ ו – 135/85 ממ"כ מחוץ למרפאה. הגיל הממוצע היה 63 מתוכם 53% גברים. נקודת הסיום היתה תמותה קרדיווסקולרית במחקר אחד והצטברויות של אירועים קרדיווסקולריים עם וללא תמותה באחרים. במעקב ממוצע של 8 שנים היו 912 אירועם קרדיווסקולריים ראשוניים. יחס הסיכון הכללי לעומת הנורמוטנסיביים היה 1.12 ללחץ דם של "החלוק הלבן" (לא משמעותי), 2.00 ליל"ד ממוסך (משמעותי) ו – 2.28 ליל"ד קבוע (משמעותי).
Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens. 2007;25:2193-8.
תוצאות מנוגדות נמצאו במחקרים לגבי הסיכון הקרדיווסקולרי של יל"ד של "החלוק הלבן". יש הטוענים שיל"ד זה שנמצא רק במדידה במרפאה הוא חזאי להתפתחות יל"ד קבוע בעתיד ולכן קשור בעליית הסיכון הקרדיווסקולרי. במחקרים אחרים נמצאה תוצאה הפוכה. באחד מהם נמצאה נוקשות עורקים נמוכה בהשוואה ליל"ד קבוע או מוסווה (לחץ דם תקין במרפאה וגבוה במדידה ביתית או ב – ABPM). המנגנון הפיסיולוגי ביל"ד של "החלוק הלבן" קשור כנראה בעלייה בפעילות המערכת הסימפתטית וירידה בוויסות הפאראסימפתטי לעומת ויסות אוטונומי לבבי תקין ביל"ד מוסווה או קבוע. תוצאות מטה-אנליזה זאת הן בהסכמה למחקרים שפורסמו לאחרונה שהראו שיל"ד ממוסך הוא גורם סיכון קרדיווסקולרי משמעותי ולכן יש חשיבות לאבחן אותו. הבעייה היא כיצד מאבחנים זאת בבן אדם שלחץ דמו במרפאה הוא תקין. ב "חידושים" בחודש נובמבר 2006 הבאתי תוצאות של מחקר SHEAF ובו נמצא ש-40% מקשישים בגיל ממוצע של 70 סבלו מיל"ד ממוסך (במדידה בבית שווה או מעל 135/85 ממ"כ). שלושת הגורמים שנמצאו קשורים ביל"ד ממוסך היו לחץ הדם הסיסטולי במרפאה, גברים וגיל. חולים בהם נמדדו ערכי לחץ דם בין 130-140 ממ"כ במרפאה וגברים מעל גיל 70 נמצאו כחשודים לסבול מיל"ד ממוסך. אז כתבתי " השאלה היא האם להמליץ לכל נבדק בגיל 70 ומעלה שלחץ דמו הסיסטולי במרפאה הוא בין 130-140 ממ"כ לקנות מכשיר למדידה עצמית או להפנותו לניטור של 24 שעות? לכך אין לנו עדיין תשובה ולא יכולתי גם לקבל הנחיות כאשר פניתי בשאלה זאת לפרופ' קלמנט מבלגיה (שפירסם ב – NEJM על הקשר בין ABPM לבין התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית). נצטרך לחכות למחקרים נוספים שיבחנו גורמי סיכון נוספים ליל"ד "ממוסך" ושיבדקו האם הפניית חולים אלו ל- ABPM או לקניית מכשיר ביתי יעמדו במבחן של עלות-יעילות".