חידושים ועדכונים מאי 2011
מאת פרופ' יאיר יודפת
הנחיות חדשות של האיגודים המדעיים האמריקאים לטיפול ביל"ד בקשישים
בימים אלו פורסמו ההנחיות המוסכמות של כוח המשימה של החברות הקרדיולוגיות האמריקאיות בהשתתפות איגודים מדעיים אחרים כולל החברות האמריקאיות לגריאטריה, ליל"ד, לנפרולוגיה, לנוירולוגיה וכן החברה האירופית ליל"ד. הנחיות אלו סותרות את ההנחה שהיתה קיימת שטיפול נמרץ ביל"ד בקשישים הוא מסוכן. תוצאות מחקר HYVET סתרו הנחה זאת והראו שטיפול בקשישים מגיל 80 ומעלה ע"י אינדאפאמיד בשיחרור איטי ללא או עם הוספת פרינדופריל הוריד באופן מובהק את התמותה מאירועים מוחיים, את התמותה הכללית ואת ההיארעות של אי ספיקת לב.
השינויים הפתופיסיולוגיים בגילאים אלו כוללים הגברת הקשיחות של העורקים הגדולים, עלייה בלחץ הדם הסיסטולי וירידה בדיאסטולי, ירידה בזילוף לאברי הגוף, הפרעה בוויסות האוטונומי עם סיכון לאורטוסטזיס והפרעה מתקדמת בתיפקודי הכליות. הנחיות אלו מבססות עדיין את אבחנת יל"ד על 3 או יותר מדידות במרפאה לפחות ב – 2 ביקורים נפרדים. יש להתייחס לתופעת הפסוידו-יל"ד שנגרמת מעורקים טרשתיים שאינם "נסגרים" ע"י ניפוח השרוול וגורמים לעלייה מזוייפת בלחץ הדם. יל"ד של "החלוק הלבן" שכיח מאד בגילאים אלו. יש לבצע ABPM כאשר האבחנה אינה ברורה, כאשר אין תגובה לטיפול, כאשר קיים חשש להיפוטנסיה או עילפון או בהערכת סחרחורות למיניהן. למדידות ביתיות של לחץ הדם בקשישים יש חשיבות בגלל הסיכון האפשרי לגילוי ירידה מוגזמת בלחץ הדם ולדיוק פרוגנוסטי טוב יותר מאשר מדידות במרפאה. ההנחיות מדגישות שגם קשישים יכולים ליהנות משינוי באורחות החיים כולל ירידה במשקל, שימוש בדיאטת DASH, צימצום בצריכת מלח, פעילות גופנית ושתייה מתונה של אלכוהול. היענות להנליות אלו יכולה להוריד את לחץ הדם בין 7-8 ממ"כ.
יעד הורדת לחץ הדם הסיסטולי בגילאי 80 ומעלה צריך להיות 145 ממ"כ (הוא מבוסס על תוצאות מספר מחקרים קליניים כולל INVEST בו נמצא שהתועלת המרבית הושגה בהורדת לחץ הדם לטווח של 140 עד 150 ממ"כ). יעד הורדת לחץ הדם בקשישים בגיל 65 עד 79 הוא מתחת ל – 140/90 ממ"כ. ההנחיות מתייחסות גם לנקודות השפל כאשר הורדת לחץ הדם מתחתיהם מעלה את הסיכון לתופעות לוואי כמו אירועים קרדיו-וסקולריים. נקודת השפל מתחת לגיל 60 היא 110/75 ממ"כ, בין 60 ל – 70 – 115/75 ממ"כ, בין 70 ל – 80 – 135/75 ממ"כ ומגיל 80 ומעלה – 140/70 ממ"כ. הספיגה והפיזור של כל התרופות נגד יל"ד בקשישים אינה צפוייה וקיימת עלייה משמעותית במחצית החיים של התרופות בקשישים מאד. יש להתחיל טיפול תרופתי יחיד באנשים בגיל 80 ומעלה והוספת תרופה כדי להגיע ליעד. ההעדפה היא למינון נמוך של תיאזידים, נוגדי סידן וחוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון אם כי יש להתייחס לתרופות אחרות שניתנות בגיל זה. בכל מקרה מומלץ להוסיף טיפול דיורטי במידה ולחץ הדם אינו מאוזן ע"י התרופה הראשונה. יש לברר סיבות אפשריות להיעדר איזון לחץ הדם ע"י תרופה אחת לפני שמוסיפים תרופה שנייה. סיבות אלו כוללות היענות גרועה, עומס-יתר של הנפח, אינטראקציה בין תרופתית ומצבים עמו השמנה, עישון, צריכת אלכוהול מוגברת,תנגודת מוגברת לאינסולין ותופעת "החלוק הלבן".
פרק מיוחד מוקדש לטיפול ביל"ד במחלה כלילית. אין ראיות שתומכות בהורדת לחץ הדם מתחת ל – 13080 ממ"כ כאשר במחקרים תצפיתיים נמצא שנקודת השפל (nadir) לאירועים קרדיו-וסקולריים היא 135/75 ממ"כ בחולים כליליים בגיל 70 עד 80 ו – 140/70 ממ"כ בחולים מעל 80. הטיפול הראשוני בחולים שסבלו בעבר מאוטם או סובלים מתעוקת חזה יציבה הוא ע"י חוסם בטה. ניתן להוסיף נוגד סידן דיהידרופירידיני לפי הצורך. יש לטפל גם ב - ACEI בעיקר במקרים של מקטע פליטה נמוך או אי ספיקת לב. בתעוקת חזה עדיף לטפל בשילוב של וראפאמיל עם ACEI אבל לא במקרים של הפרעה בתיפקוד החדר השמאלי או הפרעת קצב. באי ספיקת לב עם יל"ד ההמלצה יא להורדת לחץ הדם מתחת ל – 130/80 ממ"כ. אין ראיות ממחקרים אקראיים להמליץ על הורדת לחץ הדם בחולי סוכרת מתחת ל – 130/80 ממ"כ. נתונים ממחקר ACCORD מראים שאין כל תועלת בהורדת לחץ הדם הסיסטולי בחולים מעל גיל 65 מתחת ל – 120 ממ"כ בהשוואה להורדה מתחת ל – 140 ממ"כ. נתונים תצפיתיים על עוקבה סוכרתית במחקר INVEST הראו שהורדת לחץ הדם מתחת ל – 115/65 ממ"כ העלתה את שיעור התמותה. מניעת הסיבוכים תלוייה במידת הורדת לחץ הדם ללא חשיבות לסוג התרופה. עם כל זאת, הם מליצים עד כמה שאפשר להימנע מטיפול דיורטי ומסתמכים בין השאר על תוצאות מחקר ACCOMPLISH בו השילוב של ACEI עם אמלודיפין הוריד את הסיכון המוחלט ב – 2.2% לעומת הטיפול ב – ACEI עם הידרוכלורתיאזיד.
Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly. Circulation. 2011 Apr 25. [Epub ahead of print]. Available at: http://content.onlinejacc.org.
הערת פרופ' יודפת
אין ספק שהנחיות אלו שמבוססות על כל המחקרים שפורסמו לאחרונה מדריכות אותנו כיצד לטפל ביל"ד בקשישים וקשישים מאד. הבאתי למעלה חלק מההנחיות לפי בחירתי האישית כאחד שכמעט כל מטופליו הם קשישים. מצד שני, מאד התאכזבתי שההנחיות עדיין מתבססות על מדידת לחץ דם במרפאה כאשר יותר ויותר מחקרים שחלקם מובאים כאן מתבססים הן על האבחנה והן על המשך הטיפול על מדידות בבית. חסרים לי כאן הנחיות לדברים מעשיים שכולנו ערים להם. ראשית, מהו לחץ הדם שנקבע לאחר מספר מדידות הן במרפאה והן בבית? חולים רבים מביאים לי רישומים בהם קיימת תנודתיות גדולה מאד בין מדידה למדידה ובמקרים רבים אין גם כיוון קבוע לירידה בלחץ הדם ממדידה למדידה. איך נחשב את לחץ הדם הממוצע? האם המדידה הראשונה נחשבת או לא? האם מדידת לחץ הדם במרפאה בשעות הבוקר היא דומה לערכים שמוצאים בשעות אחה"צ או בערב? האם הסיבה העיקרית לסחרחורת היא לחץ דם גבוה שלפי ההנחיות האלו מצריכה ביצוע ABPM? איך נדע האם לחץ הדם הגבוה שנמצא בקשישים אינו נובע מפסוידו-יל"ד כאשר ההנחיות עצמן קובעות שלא ניתן לסמוך על מבחן Osler (פעימות הדופק הרדיאלי עדיין נמושות גם לאחר ניפוח השרוול מעל הלחץ הסיסטולי). האם בכל חולה "חשוד" נבצע מדידה תוך-עורקית?
עדיין לא ברור לי מהו היעד המומלץ להורדת לחץ הדם הסיסטולי בחולי סוכרת? האם ניתן בכלל להסתמך על ממצאי מחקר ACCORD כאשר אני מסופק באמינות הורדת לחץ הדם ל – 119 ממ"כ בזרוע הטיפול הנמרץ (בכירי מומחי יל"ד כמו מנצ'יה, פאראטי וורדצ'יה הסכימו אתי לגבי ספקות אלו). ההנחיות אינן "מרשות" להוריד את לחץ הדם הדיאסטולי מגיל 80 ומעלה מתחת ל – 70 ממ"כ ובגיל 70 עד 80 מתחת ל – 75 ממ"כ. לכולנו ידוע שאין הורדת לחץ הדם הסיסטולי ללא הורדה בלחץ הדם הדיאסטולי. ההנחיות אינן מתייחסות לעובדות המוכרות לכולנו שהערכים הדיאסטוליים יכולים לרדת הרבה יותר מהערכים שהם מצויינים ורק בסוף ההנחיות בחלק של "שאלות שאינן פתורות" הם מציעים שבכל מקרה ניתן להסתפק בהורדת לחץ הדם הסיסטולי עד 150 ממ"כ במידה ולחץ הדם הדיאסטולי יורד מתחת ל – 65 ממ"כ.
עם כל זאת, אין ספק שההנחיות שכולן מוסברות בפרוטרוט על מ הן מסתמכות נותנות לנו מידע רב בנושא שכל כך הוזנח במחקרים ובהנחיות קודמות.
האם צריכה קטנה של מלח קשורה בסיכון גבוה לתמותה ואין לה משמעות בולטת ביל"ד?
מטרת המחקר הפרוספקטיבי היתה לבדוק האם הפרשת מלח במשך 24 שעות היא חזאית ליל"ד ולנקודות הקצה הבריאותיות. נכללו במחקר 3,681 אנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית שהשתייכו למשפחות שנכללו במחקרים Flemish Study on Genes, Environment, and Health Outcomes ו - European Project on Genes in Hypertension מצ'כיה, פולין, רוסיה, איטליה ובלגיה. מתוך כלל המשתתפים היו 2,096 ללא יל"ד בבסיס וב- 1,499 נמדד לחץ הדם והפרשת מלח בבסיס ובמעקב אחרון. נקודת הקצה העיקרית היתה ההיארעות של התחלואה והתמותה והקשר בין השינויים בלחץ הדם והפרשת הנתרן. יחס סיכון מתוקנן למשתנים רבים ביטא את הסיכון של שלישוני הפרשת השתן יחסית לסיכון הממוצע בכלל אוכלוסיית הנחקרים. התוצאות הראו שהתמותה הקרדיו-וסקולרית במעקב ממוצע של 7.9 שנים ירדה באופן מובהק עם כל עלייה בשלישוני הפרשת הנתרן דבר שהתבטא בשיעור תמותה של 4.1% בשלישון הנמוך של הפרשת הנתרן, 1.9% בשלישון האמצעי ו – 1.9% בשלישון העליון. קשר הפוך זה נשאר יציב גם בעיבודים נוספים כאשר יחס הסיכון בשלישון התחתון היה 1.56 (מובהק). הפרשת הנתרן בשתן בבסיס לא היתה חזאית לא לתמותה הכללית ולא לאירועים הקרדיו-וסקולריים ללא ועם תמותה. לא נמצאה כל עליה בסיכון ולא בהיארעות של יל"ד עם עליית שלישוני הפרשת הנתרן במעקב בן 6.5 שנים אחרי 2,096 משתתפים. לחץ הדם הסיסטולי עלה ב-0.37 ממ"כ לשנה (מובהק) במעקב של 6.1 שנים אחרי 1,499 משתתפים בעוד שהפרשת הנתרן לא השתנתה. עם זאת, נמצא לאחר עיבוד סטטיסטי נוסף שכל עלייה של 100 מ"מול בהפרשת הנתרן היתה קשורה משמעותית בעלייה של 1.71 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי אבל לא בדיאסטולי.
Stolarz-Skrzypek K, Kuznwtsova T, Thijs L et al. Fatal and nonfatal outcomes, incidence of hypertension, and BP changes in relation to urinary sodium excretion. JAMA 2011;305:1777-1785.
הערת פרופ' יודפת
בעוקבה מבוססת-קהילה זאת נמצא שהשינויים לאורך זמן בלחץ הדם הסיסטולי ולא הדיאסטולי באנשים בריאים מקבילים לשינויים בהפרשת הנתרן אבל שינויים אלו אינם מתורגמים לסיכון מוגבר לסבול מיל"ד או מסיבוכים קרדיו-וסקולריים. ההפתעה הגדול היתה שבניגוד למקובל דווקא הפרשה נמוכה של נתרן היתה קשורה בסיכון מוגבר לתמותה קרדיו-וסקולרית. התוצאות מעלות את השאלה אם קיימת הצדקה לנוהג המקובל להמליץ לכלל האוכלוסייה להמעיט בצריכת מלח. תוצאות המחקרים הקודמים שבעקבותיהם היתה ההנחייה לצימצום בצריכת מלח היו קצרי-טווח בהם נמצאה ירידה בלחץ הדם בחולי יל"ד אבל ירידה קטנה מאד באנשים ללא יל"ד. אי לכך, אין תוצאות מחקר זה נוגדות את ההמלצה לצימצום בצריכת מלח בחולי יל"ד ואי ספיקת הלב. המכניזם שקשור בתמותה גדולה יותר בצריכה נמוכה מאד של מלח מוסבר ע"י המחברים בכך שרמה נמוכה של נתרן מעלה את הפעילות הסימפתטית, מורידה את הרגישות לאינסולין, מפעילה את המערכת רנין-אנגיוטנסין וממריצה הפרשת אלדוסטרון. הביקורת על התוצאות קושרת "צריכה נמוכה של מלח" באיסוף לא תקין של השתן בגלל היענות נמוכה, בתוצאות שונות בין 5 האוכלוסיות שנבדקו, בממצאים במחקרים אחרים שהראו שצריכת מלח נמוכה אינה ממריצה את פעילות המערכת הסימפתטית, בכך שהאוכלוסייה שנבדקה היתה צעירה (ממוצע גיל 40) והכללת רק אנשים לבנים במדינות שנדגמו.
ARBs אינם מעלים את הסיכון לאוטם שריר הלב ומורידים את הסיכון לסרטן, לאירועים מוחיים, אי ספיקת לב והיארעות של סוכרת חדשה- מטה אנליזה.
מטרת המטה-אנליזה היתה לבדוק את הקשר בין הטיפול ב – ARBs לבין נקודות הקצה הקרדיו-וסקולריות. בעיבוד נכללו 37 מחקרים אקראיים שפורסמו עד אוגוסט 2010 עם לפחות 100 משתתפים ולפחות מעקב בן שנה. המחלות שנבדקו כללו אוטם שריר הלב, תמותה כללית וקרדיו-וסקולרית, תעוקת חזה, שבץ מוחי, אי ספיקת לב והיארעות של סוכרת חדשה. במחקרים נכללו למעלה מ – 47 אלף איש עם מעקב כללי של 485,166 שנות חיים. בעיבוד בשיטת intention-to-treat לא נמצא שטיפול ב – ARBs בהשוואה לבקרה (אינבו/טיפול פעיל), אינבו או טיפול פעיל היה קשור בעליית הסיכון לאוטם שריר הלב, לתמותה כללית וקרדיו-וסקולרית או תעוקת חזה. לעומת זאת, הטיפול ב – ARBs היה קשור באופן מובהק בהורדת הסיכון לשבץ מוחי, אי ספיקת לב והיארעות של סוכרת חדשה בהשוואה לבקרה גם בהשוואה לטיפול באינבו וגם בהשוואה לטיפול פעיל אחר. גם בעיבוד רציף לא נמצאה כל ראייה אפילו לעלייה מוחלטת של 0.3% באוטם שריר הלב ועם ראייה מוצקה לירידה ממוצעת של 10% בשבץ מוחי (בהשוואה רק לאינבו), באי ספיקת לב ובהיארעות של סוכרת חדשה בהשוואה לבקרה. ממצא נוסף היה שהטיפול ב – ARBs לא רק שאינו כרוך בסיכון מוגבר לסרטן אלא הוא מוריד סיכון זה.
Bangalore S, Kumar S, Wetterslev J, Messerli FH. Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction: meta-analyses and trial sequential analyses of 147 020 patients from randomised trials. BMJ. 2011 Apr 26;342:d2234.
הערת פרופ' יודפתבמאמר מערכת שפורסם ב – BMJ בשנת 2004 טענו Verma וחב' שהטיפול ב – ARBs כרוך בסיכון מוגבר לאוטם שריר הלב (Verma S, et al. BMJ 2004; 329: 1248-1249). מאז לא פסק הוויכוח בשאלה האם קיים קשר או לא בין תרופות אלו לאוטם שריר הלב כאשר מחברי מאמר המערכת הסתמכו בעיקר על תוצאות מחקר VALUE (ואלסרטן) ו – CHARM (קנדסרטן באי ספיקת לב). במטה-אנליזה שפורסמה בשנת 2010 מצאו Sipahi וחב' קשר בין טיפול ב – ARBs לבין סרטן (Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010;11:627– 636). על ממצאיהם נמתחה ביקורת נוקבת בעיקר מאי הכללת מספר מחקרים בעיבוד וגם שמטרת העיבוד לא היתה מכוונת לנושא הסרטן. המטה-אנליזה הנוכחית ביחד עם העיבוד הרציף הנוכחי שלוקח בחשבון גם את גודל המדגם של כל מחקר ומחקר (ומובנו "שיש לו מספיק כוח" לשלול 5% עד 7.5% של עלייה יחסית באוטם שריר הלב או אפילו 0.3% בעלייה המוחלטת עם (ARBs שוללת בצורה מוצקת ביותר את הקשר בין תרופות אלו לאוטם שריר הלב ואף מראה את יעילותן בהורדת הסיכון לסרטן, לאירועים מוחיים, לאי ספיקת לב ולמניעת סוכרת חדשה. לא נמצאה בעיבוד הנוכחי כל ראייה ש – ARBs "מגינים על הלב" בניגוד ל – ACEIs שמגינים על הלב כנראה גם ללא קשר להורדת לחץ הדם. מצד שני, לא נמצא ש- ARBs מזיקים ולמעשה הם נויטרליים. Bangalore החוקר הראשי מציין שבמקרה של אי סבילות ל – ACEIs הטיפול ב – ARBs הוא סביר ואין לנו לחשוש שהם גורמים לסרטן או מעלים את הסיכון לאוטם שריר הלב.
עברתי על תקצירי ההרצאות שיינתנו בכנס - 26 של החברה האמריקאית ליל"ד ומצאתי לנכון להביא 2 תקצירים שעדיין לא הוצגו:
הורדה נמרצת בלחץ הדם אינה מעלה את הסיכון לנפילות ושברים בחולי סוכרת מסוג 2 – עיבוד נוסף ממחקר ACCORD
בכנס החברה אמריקאית ליל"ד שיתקיים בניו-יורק ב -21-24 למאי השנה יוצגו תוצאות העיבוד הנוסף ממחקר ACCORD. מטרת העיבוד היתה להשוות את שיעור הנפילות והשברים שאינם בעמוד השדרה בקרב תת-קבוצה של המחקר שכללה 3,282 חולי סוכרת מסוג 2 שטופלו אקראית להורדה רגילה (בממוצע 134/71 ממ"כ לאחר שנת טיפול) או להורדה נמרצת בלחץ הדם (בממוצע 119/76 ממ"כ לאחר שנת טיפול). המעקב הממוצע נמשך 4.9 שנים וכלל דיווחים עצמיים על נפילות ושברים כאשר האחרונים אומתו ע"י מעקב אחרי הרשומות והצילומים כאשר דיווחי החולים היו סמויים למעריכים. גיל החולים בבסיס היה 62, 44% היו נשים, 34% היו בני מיעוטים ו – 34% סבלו ממחלה קרדיו-וסקולרית. שיעור הנפילות היה 70/100 שנות-חיים. בקרב 273 חולים נמצאו שברים מחוץ לעמוד השדרה. הסיכון היחסי לנפילות בזרוע הטיפול הנמרץ היה נמוך (לא מובהק) ב – 19% משיעור הנפילות בזרוע הטיפול הרגיל ואילו הסיכון היחסי לשברים היה נמוך ב – 22% (מובהק) בזרוע הטיפול הנמרץ. הדבר התבטא בעיקר בשיעור נמוך של שברי הקרסול בזרוע הטיפול הנמרץ.
Margolis K. Intensive blood pressure control does not increase falls and fractures in patients with type 2 diabetes: The ACCORD Trial. Will be presented in the 26th Annual Scientific Meeting and Exposition, May 21-24 2011, New York.
הערת פרופ' יודפת:כידוע, הממצאים בחלק ההיפרטנסיבי של מחקר ACCORD הראו שלאחר 5 שנות מעקב היה שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים (אוטם שריר הלב ושבץ מוחי שניהם ללא תמותה ותמותה קרדיו-וסקולרית) 1.9 לשנה ע"י הטיפול הנמרץ לעומת 2.1 אירועים בטיפול הרגיל (הבדל לא מובהק). גם שיעור התמותה היה דומה בין 2 הזרועות. גם בעיבודים משניים לא היה הבדל פרט להיארעות של שבץ מוחי ללא תמותה שהיתה נמוכה בצורה מובהקת בזרוע הטיפול הנמרץ (0.32 לעומת 0.53). לעומת זאת, תופעות הלוואי בזרוע הטיפול הנמרץ היו רבות יותר כמו ירידה גדולה יותר בתיפקודי הכליות, יותר אירועים של עילפון, ברדיקרדיה, היפוקלמיה והיפוטנסיה אבל לא היה כל הבדל בשיעור האורטוסטזיס. בסה"כ היו בזרוע הטיפול הנמרץ 3.3% תופעות לוואי לעומת 1.3% בבקרה. השיעור הגבוה יותר של עילפון, ההיפוטנסיה והגיל המבוגר עוררו את החשש לשיעור גבוה יותר של נפילות ושברים בזרוע הטיפול נמרץ. התוצאות היו דווקא לטובת הטיפול הנמרץ. נחכה לפירסום המחקר המלא כדי לראות איך מסבירים החוקרים ממצא זה.
מתן אספירין במינון נמוך לפני השינה מאזן טוב יותר את לחץ הדם בזמן השינה בעיקר בקרב אנשים ללא "צניחה" מספקת בלחץ הדם בשינה (nondippers).
בכנס החברה אמריקאית ליל"ד שיתקיים בניו-יורק ב -21-24 למאי השנה יוצגו תוצאות של מחקר ספרדי מהקבוצה של Hermida. במחקר נכללו 65 חולי יל"ד משני המינים בגיל ממוצע של 65 שטופלו בממוצע ב – 2.1 תרופות ליום. מתוכם, נטלו 26 חולים את כל התרופות בבוקר והיתר נטלו גם תרופה אחת או יותר בערב. לכל החולים הוסיפו אספירין במינון של 100 מ"ג לפני השינה ללא ל שינוי במינון או בסוג התרופות שנטלו. כל החולים עברו ניטור אמבולטורי של לחץ הדם במשך 48 שעות לפני תחילת הניסוי ולאחר 3 חודשי טיפול באספירין. במקביל לניטורים בוצעה כל דקה אקטינוגרפיה של פרק היד למדידת הפעילות הגופנית כדי לחשב במדוייק את ממוצעי לחץ הדם בערות ובשינה בנפרד לכל חולה. התוצאות הראו שהיתה השפעה מועטת אם כי מובהקת בהורדת לחץ הדם בערות (-2.0/-1.7 ממ"כ). לעומת זאת, נמצאה ירידה גדולה ומובהקת בלחץ הדם בשינה (-5.0/-3.9 ממ"כ). הירידה בלחץ הדם בשינה היתה גדולה יותר ומובהקת בקרב nondippers בבסיס (-7.8/-6.1 ממ"כ) בהשוואה ל – dippers בבסיס (-1.2/-1.1 ממ"כ). יתרה מכך, הירידה בלחץ הדם היתה גדולה ומובהקת בקרב אלו שנטלו גם תרופות בערב לעומת אלו שנטלו את כל התרופות בבוקר.
Ayala DE. Effects on ambulatory blood pressure o adding low-dose aspirin at bedtime in subjects with treated hypertension. Will be presented in the 26th Annual Scientific Meeting and Exposition, May 21-24 2011, New York.
הערת פרופ' יודפתהקבוצה של Hermida בספרד והקבוצה של Kario ביפאן עוסקות שנים במחקרים על שיפור איזון לחץ הדם בכלל ובעיקר על שיפור לחץ הדם בשינה ועל "קפיצת" הבוקר. שניהם ממליצים על חלוקת הטיפול התרופתי (במידה והחולה נוטל מעל תרופה אחת במינון הנמוך) לבוקר ולערב (כולל תוספת מינון נוסף בערב של תרופת הבוקר במידה ולחץ הדם אינו מאוזן). ב"חידושים" הקודמים הבאתי חלק ממחקריהם בנושא זה והצלחתם באיזון טוב יותר של לחץ הדם הכללי והלילי. במחקרים קודמים נמצא שנטילת אספירין לפני השינה בהשוואה לנטילתו בבוקר מפחיתה בצורה מובהקת את פעילות הרנין בנסיוב ואת הפרשת הקורטיזון, הדופאמין והנוראפינפרין בשתן של 24 שעות. ממצאים אלו היוו את הבסיס למחקר הנוכחי בו נמצא שהוספת אספירין לפני השינה הביאה לאיזון טוב יותר של לחץ הדם והפכה שיעור ניכר של nondippers ל - dippers כאשר ממצא אחרון זה משפר גם את הפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית שכידוע קשורה בין השאר באופן עצמאי במצב "צניחת" הלילה בלחץ הדם. הייתי מחכה לתוצאות מחקרים גדולים וממושכים יותר על מנת לאשר את ממצאי מחקר זה וגם לבדוק את שיעורי תופעות הלוואי לפני שנתחיל לאמץ שיטת טיפול זאת בחולי יל"ד.
ממוצע המדידה הביתית של לחץ הדם בבוקר ובערב בין 3 ל – 7 ימים מייצג את לחץ הדם המדוייק ואת הפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית.
מטרת המחקר הפרוספקטיבי מפינלנד היתה לבדוק כמה מדידות לחץ הדם בבית נחוצות כדי לבסס את הקשר לסיכון הקרדיו-וסקולרי. לשם כך, בוצעו 2 מדידות של לחץ הדם בבוקר ובערב למשך שבוע בקרב מדגם מהאוכלוסייה בקרב 2,081 אנשים בגיל 45 עד 74. המובהקות הפרוגנוסטית של לחץ הדם לאירועים קרדיו-וסקולריים עם וללא תמותה חושבה במודלים Cox proportional hazards regression מתוקננים. במעקב של 6.8 שנים נרשמו 162 אירועים קרדיו-וסקולריים.ערך החיזוי של לחץ הדם בבית עלה בהדרגה עם מספר המדידות. יחס הסיכון המובהק בכל עלייה של 1 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי/דיאסטולי היה 1.021/1.034. עיקר העלייה בסיכון נמצאה כבר ב – 3 הימים הראשונים של המדידות ורק עלייה קטנה ביותר נמצאה אחרי 6 ימים. לא נמצאה תועלת נוספת באי חישוב המדידות ביום הראשון. ללחץ הדם גם בבוקר וגם בערב היה ערך חיזוי דומה לאירועים קרדיו-וסקולריים עתידיים.
Teemu J. Niiranen; Jouni K. et al. Optimal schedule for home blood pressure measurement based on prognostic data. Published online before print April 11, 2011.
הערת פרופ' יודפת
הממצאים במעקב הפרוספקטיבי שנמצאו בקרב מדגם שלא נבחר מכלל אוכלוסייה מפינלנד מכוון אותנו לשיטה הטובה ביותר למדידת לחץ הדם בבית. ממוצע (לא צויין בפרוטוקול) של 2 מדידות בבוקר ובערב לפחות למשך 3 ימים נותן לנו ערך "אמיתי" של לחץ הדם והוא חזאי אמין לאירועים הקרדיו-וסקולריים. חיפשתי בפרוטוקול המחקר ולא מצאתי כל הנחיה לשעות מדידת לחץ הדם. האם בוקר הוא כל שעה מהקימה ועד הצהרים? האם ערב הוא כל שעה למשל משעה 6 בערב ועד הכניסה למיטה? הנחיות החברה האירופית ליל"ד כוללות שתי מדידת של לחץ דם בבוקר עם הקימה ובערב שתי מדידות לפני ארוחת הערב (Parati G, et al. J Hum Hypertens 2010;24:779). חוקרי המעקב הנוכחי כללו גם את המדידות ביום הראשון בעוד שההנחיות הנ"ל משמיטות את המדידות של היום הראשון. אין ספק ששיטת חישוב לחץ הדם "האמיתי" שנמצא תואם לפרוגנוזיס הקרדיו-וסקולרית מאפשר לנו גם לאבחן וגם לטפל ביל"ד. עם זאת, הייתי מצפה שבמחקר עתידי תיבדק הקורלציה של חישוב לחץ הדם "האמיתי" במדידות בבית עם ממוצע לחץ הדם "האמיתי" שימצא בניטור אמבולטורי שיבוצע לפחות במשך 3 ימים.
הורדה משולבת של לחץ הדם הסיסטולי והפרשת החלבון ע"י ARBs בחולי סוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה תורמת יותר לשיפור הפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית מאשר הורדה של אחד מהם בלבד.
מטרת המחקר ההולנדי היתה לבדוק האם לשונות ולהבדל בתגובת לחץ הדם הסיסטולי והפרשת החלבון לטיפול ב – ARB יש השפעה ארוכת-טווח על הפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית. הנתונים נלקחו ממחקרי RENAAL ו - IDNT כאשר נבדקו מידת השונות וההבדל בין תגובת לחץ הדם הסיסטולי והפרשת החלבון לבין נתוני הבסיס ולתוצאה לאחר 6 חודשים). בקרב 34.5% החולים שטופלו בלוסרטן או באירבסרטן נמצאה תגובה נפרדת או להורדת לחץ הדם הסיסטולי או להפחתת הפרשת החלבון. כל הורדת 5 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי בלבד היתה קשורה בירידה מובהקת של 3% ביחס הסיכון והורדת הפרשת החלבון בלבד היתה קשורה בהורדה מובהקת של 13% ביחס הסיכון הקרדיו-וסקולרי. הורדת לחץ הדם הסיסטולי בכל הקטגוריות היתה קשורה בירידה הדרגתית בסיכון הקרדיו-וסקולרי בחולים עם רמות נמוכות של אלבומינוריה. ממצא זה בלט בעיקר בקרב חולים שלחץ דמם הסיסטולי הגיע למטרה של שווה או מתחת ל – 130 ממ"כ.
Holtkamp FA, de Zeeuw D, de Graeff PA, et al. Albuminuria and blood pressure, independent targets for cardioprotective therapy in patients with diabetes and nephropathy: a post hoc analysis of the combined RENAAL and IDNT trials. Eur Heart J. 2011 Mar 18. [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
במחקר RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan) ובמחקר IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) נבדקה היעילות של טיפול ב – ARBs על נקודות הקצה הכלייתיות בחולי סוכרת מסוג 2 עם יל"ד ונפרופתיה. במחקר IDNT הוסיפו גם אמלודיפין לזרוע של הטיפול הפעיל. החולים היו בגיל בין 30 ל – 70 עם רמת קראטינין בין 1 ל – 3 מ"ג/ד"ל וכולם סבלו מפרוטאינוריה כאשר במחקר IDNT היתה הפרשת החלבון מעל 900 מ"ג/יממה ואילו ב – RENAAL היה יחס אלבומין/קראטינין בשתן מעל 300 מ"ג/ג או הפרשת חלבון מעל 500 מ"ג/יממה. במחקר RENAAL נמצא שהטיפול בלוסרטן לעומת אינבו הוריד באופן מובהק את ההיארעות של הכפלת רמת הקראטינין ואת ההיארעות של מחלת כליות סופנית אבל לא את התמותה. התוצא המשולב של תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית לא היה שונה בין הטיפול הפעיל לבקרה אם כי שיעור האשפוזים בגלל אי ספיקת לב היה נמוך משמעותית בזרוע הטיפול הפעיל. שיעור הירידה בהפרשת החלבון היה נמוך משמעותית בזרוע הטיפול הפעיל. התוצאות הנפרולוגיות היו דומות גם במחקר IDNT למרות ירידה דומה בלחץ הדם בין הטיפול הפעיל לבין הבקרה. גם במחקר זה לא נמצא כל הבדל בתמותה ובנקודות הקצה הקרדיו-וסקולריות בין הטיפול הפעיל לבקרה.
העיבוד הרטרוספקטיבי של שני המחקרים "מתקן" את תוצאות 2 המחקרים: הסיכון הקרדיו-וסקולרי בחולי סוכרת מסוג 2 עם יל"ד ואלבומינוריה הוא נמוך כאשר משיגים ערכים נמוכים של לחץ הדם והפרשת החלבון כל אחד בנפרד וסיכון זה יורד עוד יותר אם מצליחים להוריד את שניהם לערכים הנמוכים ביותר. השאלה היא מדוע אין מצליחים להוריד שני גורמי סיכון אלו ע"י הטיפול בנוגד המערכת רנין-אנגיוטנסין (RAS) במידה דומה? מדוע בשליש מהחולים ההצלחה היא רק בהורדה משמעותית בלחץ הדם ולא בהורדת הפרשת החלבון או להיפך? בעיבוד סטטיסטי נוסף מצאו החוקרים שההבדל בתגובה בין שני גורמי הסיכון נבע ממשקל החולים כאשר במחקר קודם נמצא ששמנים מגיבים טוב יותר להורדת הפרשת החלבון ע"י טיפול בנוגד RAS בעוד שמשקל אינו משחק תפקיד בהורדת לחץ הדם. האם קיים טיפול שיכול להוריד את ערכי 2 גורמי הסיכון ביחד לערכים הנמוכים הרצויים? אחת האפשרויות היא הגדלת המינון של ה – ARBs אלא שבטיפול זה קיימת סכנה להיפוטנסיה והיפרקלמיה. למדנו גם מתוצאות מחקר ONTARGET שחסימה "חזקה" יותר של RAS ע"י שילוב של ARB עם ACEI לא רק שלא הורידה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי אלא גם גרמה לתופעות הלוואי הנ"ל + החמרה בתיפקודי הכליות.
כל כמה שהירידה ב – GFR לאחר טיפול ב – ARB היא גדולה יותר כך תהיה הירידה ארוכת הטווח ב – GFR איטית יותר
מטרת העיבוד הרטרוספקטיבי של מחקר RENAAL היתה לבדוק האם הירידה ההתחלתית ב –GFR לאחר טיפול ב – ARB משקפת השפעה המודינמית כלייתית והאם ירידה זאת קשורה לאורך זמן בהאטה איטית יותר של תיפקודי הכליות. הטיפול בלוסרטן בחולים (סוכרת מסוג 2, יל"ד ונפרופתיה) גרם לירידה גדולה וחדה באומדן הסינון הגלומרולרי (eGFR) במשך 3 החודשים הראשונים בהשוואה לבקרה אבל לירידה מובהקת ואיטית יותר בדירדור ה – eGFR לאחר מכן. היו הבדלים גדולים בין משתתפי המחקר בשינויים ב – eGFR. ההידרדרות ארוכת- הטווח ב – eGFR נמצאה בחולים בהם היתה ירידה בתיפקוד הכלייתי מערכי הבסיס לעומת אלו בהם נמצאה עלייה. פרוגנוזה טובה יותר בהידרדרות של תיפקודי הכלייה נמצאה גם בחישוב הירידה ב – eGFR מהערכים שנמצאו לאחר 3 חודשים ועד הביקור האחרון (ללא חישוב הירידה ההתחלתית) לעומת החולים בהם היתה ירידה מתונה או עלייה. ממצא זה היה עצמאי ללא כל תלות בסמני סיכון אחרים כמו לחץ הדם או הפרשת החלבון.
הערת פרופ' יודפת
עלייה
ברמת הקראטינין תוך כדי הורדת לחץ הדם מעוררת תמיד חששות בהקשר לבטיחות הטיפול ולהמשך הטיפול. בסקירה סיסטמטית נמצא שעלייה עד 30% ברמת הקראטינין אינה מדאיגה כל עוד רמת האשלגן נשארת תקינה. בעיבוד הנוכחי של מחקר RENAAL שהיה אמנם רטרוספקטיבי נמצא שהירידה ההתחלתית ב – eGFRנמצאת בקורלציה הפוכה להידרדרות בתיפקודי הכליות לאורך זמן – כלומר כל כמה שירידה זאת גדולה יותר כך קיימת ירידה איטית יותר בתפקודי הכליות. בחולי סוכרת ויל"ד יש תיפקוד לקוי של הרגולציה העצמית בעורקיות הנכנסות (afferent) שגורמת לכניסת לחץ הדם הסיסטמי לתוך רשת הקפילרות הגלומרולריות ולעלייה בלחץ ובזרימה התוך-גלומרולרית. חסימת ה – RAS גורמת להרחבת העורקיות היוצאות (efferent) וכתוצאה לירידה בלחץ התוך-גלומרולרי, לירידה במקטע הסינון ולירידה חדה בסינון הגלומרולרי. ירידה זאת בלחץ הגלומרולרי יכולה להוות את הקשר בין הירידה החדה בסינון הגלומרולרי ע"י חסימת ה – RAS לבין ההשפעה ארוכת-הטווח לעיכוב ההידרדרות בתיפקודי הכליות. ממצאים אלו (במידה ויתאמתו במחקרים פרוספקטיביים) מעלים את האפשרות שירידה התחלתית חדה ב- eGFR מעידה על תגובה טובה לטיפול בעיקר כאשר גם לחץ הדם וגם הפרשת החלבון יורדים. ניתן לכן להמשיך בטיפול כל זמן שלא קיימת סיבה אחרת לירידה כמו היצרות עורק הכלייה, או ירידה בנפח העורקים או סיבה בטיחותית כמו עלייה ברמת האשלגן.
אליסקירן מוריד את הפעילות הסימפתטית ואת לחץ הדם בחולי כליות כרוניים.
מטרת מחקר פיילוט הולנדי נבדקה השפעת טיפול בן 6 שבועות באליסקירן על הפעילות הסימפתטית בחולי כליות כרוניים עם יל"ד בדרגות 2-4. במחקר נכללו 10 חולי כליות כרוניים (בגיל ממוצע 44, eGFR של 57±2222 מ"ל/דקה) ונבדקו לחץ הדם והפעילות העצבית הסימפתטית (נמדדה בהערכת הפעילות בשריר) ללא שימוש בחוסמי RAS אחרים (9 טופלו גם ע"י דיורטיק) פרט לאליסקירן במינון של 300 מ"ג ליום. כביקורת שימשו 10 חולי מחלת כליות כרונית ללא שינוי בטיפול הקודם. הטיפול הוריד את הפעילות הסימפתטית בשריר באופן מובהק מ - 36±8 ל - 26±8 התפרצויות לדקה. לחץ הדם הסיסטולי ירד משמעותית מ – 147 ל – 120 ממ"כ והדיאסטולי מ – 96 ל – 83 ממ"כ. הפעילות הסימפתטית בשריר ירדה באופן מובהק בהשוואה לירידה הלא מובהקת בבקרה.
Siddiqi L, Oey PL, Blankestijn PJ. Aliskiren reduces sympathetic nerve activity and blood pressure in chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr 5. [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת:
מחלת כליות כרונית מתבטאת במקרים רבים בפעילות סימפתטית מוגברת שתורמת לפתוגנזה של יל"ד ולסיכון הקרדיו-וסקולרי. היפוקסיה של הכליות גורמת לעלייה בפעילות ה – RAS והסימפתטית. במחקרים קודמים נמצא שטיפול ב – ACEIs או ב – ARBs מוריד אמנם את הפעילות הסימפתטית אבל לא במידה מספקת לרמה התקינה. הירידה בפעילות הסימפתטית שנמצאה במחקר זה מעידה על איפוס הבארו-רצפטורים ע"י עיכוב הפעילות של RAS בחולי כליות כרוניים. יש לזכור שלמרות ש – 9 מהחולים טופלו גם בדיורטיקה שמגבירה כידוע את הפעילות הסימפתטית "התגבר" הטיפול באליסקירן על עלייה זאת והוריד בצורה מובהקת את הפעילות הסימפתטית. אחת המגבלות העיקריות של מחקר זה היא שלא ברור האם דיכוי המערכת הסימפתטית ע"י אליסקירן הוא טוב יותר מאשר הדיכוי שמושג ע"י ACEIs או ARBs. לאליסקירן יש יתרונות אחרים עפ"נ תרופות אלו בכך שאינו מעלה את רמת ה – PRA. יהיה מעניין לבדוק מה תהיה השפעת השילוב של אליסקירן עם ACEI או ARB על הורדת הפעילות הסימפתטית.
תנודתיות מוגברת בלחץ הדם במשך היממה קשורה בטרשת כלילית
מטרת המחקר מיוון היתה לבדוק את הקשר בין שיעור התנודתיות בלחץ הדם לבין חומרת והטופוגרפיה בעוקבה של אנשים ללא יל"ד עם חשד למחלה כלילית. נכללו במחקר 162 אנשים שנבדקו ע"י ABPM ואנגיוגרפיה כאשר הטופוגרפיה של הלקויות בעורקים הכליליים הוערכה במדד Gensini (מדד לחומרת המחלה הכלילית שתלוי במידת ההיצרות וחשיבות מיקומה). שיעור התנודתית חושב כנגזרת הראשונה של ערכי לחץ הדם כנגד הזמן. התוצאות הראו שחולים בהם נמצאה מחלה כלילית (123) הראו תנודתיות מוגברת ומובהקת בלחץ הדם לעומת אלו בהם לא נמצאה מחלה כלילית (39). בעיבוד במודלים לינאריים רגרסיביים נמצאו דטרמיננטים עצמאיים ומובהקים של מדד Gensini כאשר הכי גבוה היה קשור בסוכרת, אחריו לפי הסדר: שיעור התנודתיות בשעות היום בלחץ הדם, לחץ הדם הסיסטולי במשך שעות היום, עישון והיפרכולסטרולמיה. עלייה ב – 0.1 ממ"כ בתנודתיות בשעות היום בלחץ הדם הסיסטולי היתה בקורלציה בעלייה מובהקת של 4.935 במדד Gensini.
Manios E, Stamatelopoulos K, Tsivgoulis G, et al. Time rate of blood pressure variation: a new factor associated with coronary atherosclerosis. J Hypertens. 2011 Mar 22. [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת:
תוצאות מחקרים בעבר הראו שערכי לחץ הדם נמצאים בקורלציה חיובית ומתמשכת בסיכון הקרדיו-וסקולרי. בשנים האחרונות נמצא שמידת התנודתיות בלחץ הדם במשך היממה תורמת באופן עצמאי לפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית. תנודתיות מוגברת מעלה את הסיכון ל – LVH, להתעבות האינטימה-מדיה של עורקי התרדמה, לאירועים מוחיים ולתמותה קרדיו-וסקולרית. נמצא גם שתנודתיות גדולה בין ערכי לחץ הדם בשעות היום לשעות הלילה היא גורם סיכון למחלה כלילית בחולי סוכרת. תוצאות מחקר זה (אמנם מסוג "חתך") מראות שחולים עם מחלה כלילית מראים תנודתיות מוגברת בלחץ הדם ושהתנודתיות בשעות היום בלחץ הדם הסיסטולי קשורה בצורה מובהקת למדד ההיצרות ומיקום המחלה הכלילית גם לאחר תקנון לגורמי סיכון וסקולריים אחרים, לרמות לחץ הדם ומהירות הדופק ול"צניחת" לחץ דם בשינה. המכניזם לממצאים אלו מוסבר בהשפעת התנודתיות המוגברת בלחץ הדם על עלייה במאמץ הגזירה (wall shear stress) על קיר העורקים הבינוניים והגדולים ובעקבותיו נגרם נזק לאנדותל, עידוד הצטברות של טסיות, הפעלת תהליכים טרום-חימצוניים והתקדמות טרשת העורקים.
האם שיא לחץ הדם האנדוגני במשך היממה נמצא בשעה 9 בערב ולא עם ההתעוררות בבוקר?
מטרת המחקר האמריקאי היתה לבדוק האם קיים קצב פנימי של לחץ הדם במשך היממה. במחקר נכללו 28 מבוגרים (16 גברים) ללא יל"ד שנבדקו בתנאי מעבדה ב- 3 פרוטוקולים משלימים, רב-יומיים באור עמום כאשר בכולם בוצע תקנון להשפעות התנהגותיות וסביבתיות ו/או בהתפלגות אחידה במעגל היממה ע"י 1. "רוטינה קבועה" במשך 38 שעות כולל ערות ממושכת. 2. "אי סינכרוניות" כפוייה עם 7 מעגלים חוזרים של 20 שעות שינה/ערות. 3. אי סינכרוניות כפוייה של 240 שעות עם 20 מעגלים חוזרים של שינה/ערות. שלבי היממה נגזרו מחום הגוף. התוצאות של כל פרוטוקול הראו שקצביות לחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי במשך היממה היתה זהה באופן מובהק עם הפרופילים של הקצביות שנמצאו בכל הפרוטוקולים. האמפליטודות בין השיא לשפל (peak-to-trough) היו 3 עד 6 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ו – 2-3 ממ"כ בלחץ הדם הדיאסטולי (מובהקים). כל 6 השיאים (סיסטולי ודיאסטולי ב – 3 הפרוטוקולים) אירעו בשלב היממה בהתאמה כמעט שווה ל – 9 בערב (הערב הביולוגי). לא נמצאה כל קורלציה בין הקצביות של לחץ הדם לבין קצביות היממה של הקורטיזון, הקטכולאמינים, ויסות הואגוס הלבבי, קצב הלב או זרימת השתן.
Shea SA, Hilton MF, Hu, K, et al. Existence of an endogenous circadian blood pressure rhythm in humans that peaks in the evening. Circ Res 2011;108:980-4.
הערת פרופ' יודפת:
התוצאות המהפכניות של מחקר זה מראות שהקצביות הפנימית של לחץ הדם שונות ממה שידענו עד עכשיו. ההפתעה היא בכך ששיא לחץ הדם האנדוגני במשך היממה נמצא דווקא בערב ממצא ששולל את "האשמת" קצביות היממה בלחץ הדם בשיאי האירועים הקרדיו-וסקולריים בשעות הבוקר. החוקרים מניחים שאולי שינויים קצביים אנדוגניים אחרים (כמו תיפקוד הטסיות, שיווי המשקל הסימפתו-וגאלי או תיפקוד האנדותל) ו/או תגובות פיסיולוגיות למאפייני יום/לילה לשינויים בהתנהגות "אשמים" באירועי הבוקר. אחד הממצאים במחקר הראה שהליכה בערב, עבודה במשמרת לילה, jet-lag, או הפרעות בשינה יכולים לגרום ל"קפיצה" מוגזמת בלחץ הדם שניתן לייחסה לתוצא משולב של הרגלי חיים וקצביות היממה בלחץ הדם שאולי מסבירה גם את העלייה המשנית בהיארעות של אוטם שריר הלב בערב. יש לזכור שמחקר זה בוצע באנשים ללא יל"ד ומעניין יהיה לבדוק האם "שפל" לחץ הדם האנדוגני בבוקר שנמצא במחקר זה יכול להעלות את הסיכון לאירועים מוחיים איסכמיים באנשים עם היצרות עורק התרדמה או עורק מוחי ואם קיימת הפרעה באמפליטודה או בשלבי הקצביות של לחץ הדם במשך היממה בקבוצות פגיעות.
עלייה מעל 175 ממ"כ בלחץ דם הסיסטולי במאמץ גופני קל יכולה לעזור באיבחון של יל"ד ממוסך (masked)
במחקר אוסטרלי נמדד לחץ הדם במנוחה ולאחר מאמץ קל (על הליכון להשגת 60-70% ממהירות הדופק המרבית לפי הגיל) בקרב 75 אנשים בגיל ממוצע של 54 ללא כל טיפול. במקביל הם עברו ניטור אמבולטורי של לחץ הדם במשך 24 שעות. יל"ד ממוסך הוגדר כערך מתחת ל – 140/90 במרפאה ומעל 130/80 בניטור האמבולטורי. 56% מהנבדקים סבלו מיל"ד ממוסך. הממצאים הראו גם שערכי לחץ דם הסיסטוליים היו גבוהים יותר במרפאה באופן מובהק בקרב אלו עם יל"ד ממוסך לעומת אלו ללא יל"ד ממוסך (127 ממ"כ לעומת 120 ממ"כ). אלו עם יל"ד ממוסך הראו ערכי לחץ דם גבוהים יותר באופן מובהק במשך המאמץ (188 ממ"כ לעומת 168 ממ"כ) ושינוי גדול ומובהק יותר מערכי הבסיס (61 ממ"כ לעומת 48 ממ"כ). ערכי לחץ הדם הסיסטולי לאחר מאמץ קל היו קשורים באופן עצמאי עם יל"ד ממוסך, וערכים מעל 175 ממ"כ יכלו לזהות יל"ד ממוסך ברגישות של 74% וסגוליות של 67% (מובהק).
Schultz MG, Hare JL, Marwick TH,et al. Masked hypertension is "unmasked" by low-intensity exercise blood pressure. Blood Press. 2011 Mar 30. [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת:
הממצא החדש במחקר זה הוא שניתן לגלות יל"ד ממוסך ע"י תגובת לחץ הדם למאמץ קל באנשים שידועים כבעלי סיכון לסוג זה של יל"ד (כמו גברים צעירים עם השמנה, עובדי "צווארון לבן" עם עלייה בלחץ הדם בעמידה (15), אנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה, חולי סוכרת, חולי מחלת כליות עם הפרשת חלבון, מעשנים (גם פסיביים), שתיינים ואלו עם ערכי יל"ד לסירוגין). המכניזם אינו ברור וכנראה קשור בין השאר בהפרעה לתיפקוד האנדותל שמעכבת תגובה פיסיולוגית ואזודילטורית למאמץ אבל גורמת לעלייה חדה וחריגה בלחץ הדם ע"י מאמץ. אפשרות אחרת קשורה בתגובת התכווצות למאמץ של כלי הדם הקשיחים בחולי יל"ד ממוסך שמעלה את לחץ הדם. מכל מקום, קיימת חשיבות גדולה לאבחן יל"ד ממוסך או ע"י ניטור אמבולטורי או ע"י מדידות בבית. תגובה מוגברת למאמץ נמצאה כקשורה בסיכון מוגבר לתמותה. שיעור ניכר מחולי יל"ד ממוסך מפתחים יל"ד כרוני עם כל הסיבוכים הידועים, לרובם יש הפרעות מטבוליות ואנדוקריניות וקבוצת חוקרים זאת פירסמה לאחרונה מחקר בו נמצא שיל"ד ממוסך שכיח מאד באנשים שמגיבים בעיית לחץ דם מוגזמת לאחר מאמץ קל והוא קשור בעלייה במסת החדר השמאלי והתעבות דפנותיו (Sharman JE, et al. Am J Hypertens 2011 Apr 28 [Epub ahead of print]).