חידושים ועדכונים לחודש מרץ 2008
מאת פרופ' יאיר יודפת
במחקר בשם Genetics of Hypertension Associated Treatment [GenHAT] השתמשו בנתונים גנטיים שנלקחו מעל 38 אלף חולים שנטלו חלק המחקר ALLHAT. מטרת המחקר היתה לבדוק האם חולים שנושאים את הגנוטיפים המינורים של הגן NPPA [מקודד את החלבון שממנו נוצר ה- atrial natriuretic polypeptide [ANP]] לעומת אלו שאינם נשאים מגיבים בצורה שונה לתרופות נגד יל"ד. הדגימות נאספו מהחולים שהיו מעל גיל 55 וטופלו נגד יל"ד ע"י כלורתאלידון, אמלודיפין, ליזינופריל ודוקסאזוסין. בעיבוד פוסט-הוק נמצא שחולים שהיו הומוזיגוטיים לאלל CC של NPPA T2238C הראו תגובה טובה יותר להורדת לחץ הדם ע"י כלורתאלידון מאשר חולים שהיו הטרוזיגוטיים [TC] או הומוזיגוטיים לאלל TT. הירידה הממוצעת בלחץ הדם בטיפול ע"י כלורתאלידון [6.5 ממ"כ] היתה גדולה יותר לעומת אמלודיפין [3.8 ממ"כ], ליזינופריל [2.4 ממ"כ] או דוקסאזוסין [3.8 ממ"כ]. לא נמצא הבדל בהשפעת סוגי התרופות השונות בנשאי הגנוטייפ TT. נשאי הגנוטייפ C היו בסיכון קטן יותר ל – 5 שנים למחלה כלילית, שבץ מוחי ותמותה כאשר טופלו בכלורתאלידון לעומת אמלודיפין. בניגוד לכך, חולים עם הגנוטיפ TT הגיבו פחות לכלורתאלידון והיו בסיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר כאשר טופלו בתרופה זאת לעומת מטופלי האמלודיפין.
Lynch AI, Boerwinkle E, Davis BR, et al. Pharmacogenetic association of the NPPA T2238C genetic variant with cardiovascular disease outcomes in patients with hypertension. JAMA. 2008;299:296-307.
הערת פרופ' יודפת
כמטפלים ביל"ד אנו עדים לתגובות ההטרוגניות של החולים למשפחות התרופות השונות. למעשה אין בידינו כל רמז אלו תרופות מתאימות לכל חולה וחולה. אני נוהג להגיד למטופליי שעם התפתחות הגנטיקה יגיע יום אחד הרגע בו נוכל לקבל תשובה איזו תרופה מתאימה לכל חולה ומהן תופעות הלוואי הצפויות. במחקר פרמקוגנטי נוסף נמצא שנשאים של פולימורפיזם נוקליאוטידי יחיד שמכונה KIF6 שקשור במחלת לב מגיבים טוב יותר לטיפול בסטטינים מאשר לא-נשאים. האם הגענו לימות משיח? מחבריי מחקר הגנוטייפים ל - NPPA מציינים שאמנם ניתן לבצע ניפוי גנטי לחולי יל"ד אבל הדבר עדיין אינו בר-ביצוע מהיעדר כל ערכה מסחרית למבחן הגנטי ויתרה מכך, אין עדיין תוצאות של מחקרים שתוכננו מראש כדי לאשר ממצאים אלו או דומיהם.
טיפול בתיאזידים כבחירה ראשונה גם בחולי יל"ד עם התסמונת המטבולית – עיבוד נוסף מ – ALLHAT
בעיבוד הנוכחי של נתוני התוצאות ממחקר ALLHAT הוגדרה התסמונת המטבולית כיל"ד ועוד לפחות 2 מהבאים: רמת גלוקוזה לפחות 100 מ"ג/ד"ל, BMI לפחות 30, טריגליצרידים לפחות 150 מ"ג/ד"ל, ו- HDL פחות מ – 40 בגברים ופחות מ – 50 מ"ג/ד"ל בנשים. נמצא שהסיכון לאי ספיקת הלב היה גבוה ללא כל קשר לתרופה כאשר הסיכון היחסי [רק ללבנים] בהשוואה לכלותאלידון היה 1.25 בטיפול ע"י אמלודיפין, 1.20 ע"י ליזינופריל ו – 1.82 ע"י דוקסאזוסין [כולם משמעותיים]. גם שיעורי כל האירועים הקרדיו-וסקולריים המשולבים [כל האירועים הכליליים, שבץ מוחי, אי ספיקת לב ומחלת עורקים היקפית] היו גבוהים בהשוואה בין כלורתאלידון לליזינופריל [סיכון יחסי משמעותי בלבנים של 1.10] ובין כלורתאלידון לדוקסאזוסין [סיכון יחסי בלבנים 1.18 משמעותי] בחולים עם התסמונת המטבולית. נמצא גם סיכון מוגבר משמעותי לשבץ מוחי בהשוואה בין ליזינופריל ודוקסאזוסין לכלורתאלידון בשחורים וסיכון מוגבר לאי ספיקת כליות סופנית בהשוואה בין כלורתאלידון לדוקסאזוסין בשחורים.
Wright JT, Harris-Haywood S, Pressel S, et al. Clinical outcomes by race in hypertensive patients with and without the metabolic syndrome. ALLHAT. Arch Intern Med 2008; 168:207-217.
הערת פרופ' יודפת
מחקר ALLHAT כלל מעל 42 אלף גברים ונשים מגיל 55 ומעלה עם יל"ד ולפחות גורם סיכון נוסף למחלת לב כלילית שחולקו אקראית לטיפול ע"י תיאזיד, CCB, ACEI וחוסם אלפה. הטיפול בחוסם אלפה הופסק מוקדם בגלל אירועי אי ספיקה מוגברים. בתוצאות המחקר שפורסמו ב – 2002 לא נמצא הבדל בשיעור נקודות הסיום הראשוניות [אירוע לבבי עם או בלי תמותה] בין 3 התרופות אבל תוצאות טובות יותר לגבי הדיורטיקה בנקודות הסיום המשניות כאשר רק טיפול באמלודיפין היה עדיף על כלורתאלידון בהורדת הסיכון לשבץ מוחי [בלבנים בלבד]. גם בעיבוד הנוכחי נמצא שטיפול בתיאזיד עדיף על שלושת משפחות התרופות למרות שהחולים סבלו מהתסמונת המטבולית בדיוק כפי שנמצא בעיבוד לחולי סוכרת [Arch Intern Med. 2006;166:2191-2201]. אין ספק שלטיפול דיורטי יש השפעה שלילית על רמת הסוכר והשומנים בדם. ממצאי עיבודים אלו הם מענה לכל חברות התרופות שמנסות לשכנענו להשתמש בתרופות החדשות [CCBs, ACEIs ו – ARBs] היות ואינן גורמות להפרעות המטבוליות ואף מורידות את הסיכון להתפתחות של סוכרת חדשה. אותנו מעניינות התוצאות הסופיות ולא תוצאות ביניים [surrogates] ותוצאות העיבודים השונים של מחקר ALLHAT מעידות שלתוצאות הביניים "השליליות" של הטיפול הדיורטי אין כל השלכה [אלא להיפך] לגבי נקודות הסיום הקרדיו-וסקולריות.
טיפול בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני מוריד את הסיכון הקרדיו-וסקולרי
מטרת המחקר האיטלקי היתה לבדוק האם טיפול באלדוסטרוניזם ראשוני [כירורגי או רפואי] ישפיע על הפרוגנוזה הקרדיו-וסקולרית ארוכת הטווח. במעקב פרוספקטיבי בן 7.4 שנים נכללו 54 חולים שטופלו או ע"י אדרנלקטומיה [בגלל אדנומה] או ע"י ספירונולקטון. חולים אלו הושוו לחולי יל"ד עצמוני שקיבלו טיפול להורדת לחץ הדם מתחת ל – 140/90 ממ"כ. השכיחות של האירועים הקרדיווסקולריים בבסיס היתה גבוהה בחולי האלדוסטרוניזם הראשוני [35%] לעומת שכיחותם בקרב חולי יל"ד עצמוני [11%] עם יחס סיכון משמעותי לאריתמיה קבועה [4.93], לאירועים קרדיו-וסקולריים [4.36] ומחלה כלילית [2.80]. לאחר 7.4 שנים בממוצע לא נמצא הבדל בערכי לחץ הדם בשתי הזרועות ולא נמצא הבדל בנקודות הסיום הראשוניות [אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, רה-וסקולריזציה והפרעות קצב]. לא נמצא גם הבדל באירועים הקרדיו-וסקולריים בין אלו שטופלו ע"י אדרנלקטומיה או ע"י ספירונולקטון. נמצא גם שגיל מבוגר ומשך לחץ הדם היו גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים עצמאיים.
Catena C, Colussi G, Nadalini E, et al. Cardiovascular outcomes in patients with primary aldosteronism after treatment. Arch Intern Med 2008; 168:80-85.
הערת פרופ' יודפת
עלייה ברמות האלדוסטרון גם ללא קשר ליל"ד גורמת לפגיעה וסקולרית ולבבית. מחקרים שבוצעו ע"י אותה קבוצה הראו שיל"ד בגיל צעיר ומשך זמן קצר אינו כרוך בפרוגנוזה כ"כ רעה ואילו במחקר זה נמצא שרמות גבוהות של אלדוסטרון כבר בשלבים הראשונים קשורות בפרוגנוזה קרדיו-וסקולרית גרועה [מעל פי 4 מאשר יל"ד]. זהו המחקר הראשון שהיה מספיק ארוך-טווח שהראה שטיפול עד כמה שאפשר מוקדם באלדוסטרוניזם ראשוני מונע את הסיבוכים הקרדיו-וסקולריים באותה מידה כמו איזון לחץ הדם. במחקר מפרמינגהם [Vasan RS, et al. NEJM 2004;351:33-41] נמצא שערכי אלדוסטרון ברביעון העליון של התקין מעלים ב – 60% את הסיכון להתפתחות יל"ד בעתיד. השאלה שנובעת מכך היא האם קיימת הצדקה לטיפול בערכים אלו כדי למנוע התפתחות של יל"ד. יתרה מכך, האם יהיה זה מעשי לבדוק ערכי אלדוסטרון באופן רוטיני [פרט אולי כאשר יש ממצא של היפוקלמיה]? האם בכל מקרה של יל"ד ולו הקל ביותר יהיה מוצדק לבצע בדיקת יחס אלדוסטרון/רנין כדי לשלול אלדוסטרוניזם? נזדקק לעוד מחקרים כדי לענות על שאלות אלו.
איך מחשבים את ערכי לחץ הדם במדידה ביתית [לפי המכשירים האוטומטיים האוסצילומטרים]?
קבוצת חוקרים מיפאן עוסקת בשאלה זאת מחוסר של הנחיות ברורות. לחץ הדם נבדק בישיבה במשך 7 ימים רצופים בקרב 700 מתנדבים בגיל ממוצע של 40.6 [רובם גברים]. הנבדקים התבקשו לבצע 3 מדידות בבוקר [עם הקימה, לאחר מתן שתן, לפני ארוחת הבוקר ולפני נטילת התרופות] ו – 3 מדידות לפני השינה. המדידות ביום הראשון לא נחשבו. בוצעו החישובים הבאים: ממוצע המדידות הראשונות [קבוצה A], ממוצע המדידות השניות [קבוצה B], ממוצע המדידות הראשונות והשניות [קבוצה C] וממוצע הבדיקות השניות והשלשיות [קבוצה D]. נבדק המיתאם עם השכיחות של אבחנת יל"ד [שווה או מעל 156/85 ממ"כ] ועם נורמוטנסיביים [מתחת ל – 125/85 ממ"כ]. ערכי לחץ הדם היו הכי גבוהים במדידה הראשונה בבוקר ובערב והכי נמוכים מהממוצעים של המדידה השנייה והשלישית בבוקר ובערב. יל"ד אובחן בקרב 27.4% לפי המדידות הראשונות בבוקר ובערב לעומת 24.7% בממוצעי המדידה השנייה והשלישית ואבחנה של לחץ דם תקין אובחנה בקרב 55.7% מקבוצה A לעומת 61.7% מקבוצה D [הבדלים משמעותיים]. יל"ד אובחן יותר ולחץ דם תקין אובחן פחות לפי החישוב של ממוצעי המדידות בערב במדידות הראשונות [לחץ דם תקין/יל"ד 18.4%/61.4%] לעומת ממוצעי הבדיקה השנייה והשלישית [13.7/68%]. המסקנה היתה שהשכיחות של יל"ד על פי המדידות הראשונות היא גבוהה יותר מאשר ממוצעי הבדיקה השנייה או השלישית ושנטייה זאת בולטת יותר לפי המדידות בערב.
Kawabe H, Saito I. Correlation of repeated measurements of home blood pressure on one occasion and diagnosis of hypertension: study by measurement over seven consecutive days. Clin Exp Hypertens. 2008;30:79-85.
הערת פרופ' יודפת
החוקרים לא גילו במחקר זה את אמריקה היות ולכולנו ידוע שלרוב יהיו המדידות השניות והשלישות נמוכות יותר מהמדידה הראשונה. עם כל חישובי המיתאם אין המחברים ממליצים לפי איזו מדידה נחשב את ערכי לחץ הדם שבה נקבע האם קיים יל"ד או לא. במחקר קודם שלהם [J Hypertens. 2007;25:1337-9]. הם הגיעו למסקנה שמדידה אחת של לחץ הדם בבוקר במשך 7 ימים מספיקה לקבוע האם קיים יל"ד או לא. דבר זה תואם את המלצות החברה היפאנית ליל"ד
2003;26:771-82] Hypertens Res] שניתן להסתמך על מדידה אחת לפחות [לא ברור איך להסתמך על המדידה השנייה או השלישית] כאשר יש לחשוד ביל"ד כאשר המדידה היא 130/80 ממ"כ או יותר ואבחנה מוחלטת כאשר המדידה שווה או מעל 135/85 ממ"כ. לחץ דם תקין מתחת ל – 125/80 ממ"כ ולחץ דם תקין מוחלט מתחת ל – 125/77 ממ"כ. בסקירה של הקבוצה של Staessen מבלגיה [Clin Med Res 2005;3:19-26] על מדידה ביתית הוא מזכיר מספר אופציות ביניהן מדידה כפולה בבוקר ובערב בין 3 ל- 7 ימים ועד מדידות רבות יותר. אני נוהג הן לאבחנה והן לאיזון לבקש מהחולים למדוד את לחץ הדם במשך 3 ימים בבוקר ובערב [2 מדידות אם אין פער גדול בין הראשונה לשנייה ו – מדידה שלישית אם קיים פער ואני מחשב את הממוצעים] פעם בשבועיים. אשמח מאד אם אקבל הצעות אחרות מחברי האיגוד – yodfat@tzora.co.il. בכל מקרה, כל המדידות צריכות להתבצע במכשירים שעברו ואלידציה. ניתן לעיין באתרים: http://www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm או http://www.dableducational.com.
עומס אלקטרוקרדיוגרפי ואלבומינוריה הם חזאים להתפתחות אי ספיקת לב בחולי יל"ד [מחקר LIFE].
בעיבוד נוסף של מחקר LIFE נבדק הקשר בין עומס אלקטרוקרדיוגרפי [צניחה קמורה של ST עם היפוך לא סימטרי של גלי T בחיבורים V5 או V6] ואלבומינוריה להתפתחות אי ספיקת לב חדשה בקרב 7,786 חולי יל"ד שטופלו אקראית ע"י לוסרטן או אטנולול. ערכים של יחס אלבומין/קראטינין מעל 31 מ"ג/ג הוגדרו כאלבומינוריה. במעקב ממוצע של 4.7 שנים פיתחו 3% מהחולים אי ספיקת לב. לאחר אנליזה רבת-משתנים ותיקון לגורמי סיכון לאי ספיקת הלב, סוג הטיפול וחומרת ה – LVH הבסיסי נמצא שהסיכון של שילוב העומס האלקטרוקרדיוגרפי עם האלבומינוריה הוא הגבוה ביותר ומשמעותי [2.8] לעומת 2.6 בעומס בלבד ו – 2.1 באלבומינוריה בלבד. המסקנה היתה ששילוב של אלבומינוריה ועומס אלקטרוקרדיוגרפי מגדירה קבוצה שנמצאת בסיכון גבוה להתפתחות אי ספיקת לב למרות טיפול אגרסיבי להורדת לחץ הדם ללא כל קשר לסוג הטיפול ולגורמי סיכון אחרים לאי ספיקת הלב.
Okin PM, Wachtell K, Devereux RB, et al. Combination of the electrocardiographic strain pattern and albuminuria for the prediction of new-onset heart failure in hypertensive patients: The LIFE Study. Am J Hypertens. 2008 Jan 24 [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
עומס אלקטרוקרדיוגרפי קשור ב - LVH ללא עדות למחלה כלילית וקשור בסיכון גבוה לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בחולי יל"ד. בפירסום קודם [Circulation 2006;113:67-73] של אותם חוקרים נמצא שחולים שפיתחו אי ספיקת לב שקשור בעומס הקרדיוגרפי היו מבוגרים יותר, מעשנים, סוכרתיים, סבלו מאוטם או איסכמיה שריר הלב, שבץ מוחי, מחלת עורקים היקפית, LVH חמור יותר בבסיס, BMI גבוה יותר, רמות גבוהות יותר של גלוקוזה ואלבומינוריה. בנוסף, למרות ערכי לחץ הדם דומים בבסיס הביא הטיפול לירידה משמעותית יותר בלחץ הסיסטולי. לממצא של עומס קרדיוגרפי יש חשיבות פרוגנוסטית גרועה ותוצאות העיבוד הנוכחי מראות שגם אם נוריד את לחץ הדם ללא קשר לסוג התרופה עדיין הסיכון לאי ספיקת לב הוא גבוה וזאת בניגוד לממצא קודם של קבוצת חוקרים זאת [Ann Intern Med 2007;147:311-9] שרגרסיה של ממצאי האק"ג של LVH תוך כדי טיפול ביל"ד מורידה את שיעור האישפוזים בגלל אי ספיקת הלב ללא קשר להורדת לחץ הדם, שיטת הטיפול וגורמי סיכון אחרים לאי ספיקת הלב. הקשר בין הפרשת חלבון לאי ספיקת לב מוכר ממחקרים רבים שהראו שאלבומינוריה הוא גורם סיכון עצמוני קרדיו-וסקולרי. לא ייפלא לכן ששילוב של עומס קרדיוגרפי ואלבומינוריה מעלים בצורה משמעותית את הסיכון להתפתחות אי ספיקת הלב. נשארת רק השאלה מה ניתן לעשות כדי למנוע התפתחות אי ספיקה כאשר גם הורדה אגרסיבית של לחץ הדם אינה עוזרת?
האם אכילת בשר בעיקר אדום מעלה את הסיכון ליל"ד בנשים בגיל הביניים ובגיל מבוגר?
הקשר בין צריכת בשר [בשר אדום מלא, סוגי בשר אדום ובשר עוף] לבין ההיארעות של יל"ד נבדק במעקב פרוספקטיבי בקרב מעל 28 אלף נשים מגיל 45 ומעלה שעובדות בשירותי הבריאות של ארה"ב. הנתונים הושגו משאלונים על כמות צריכת מוצרי הבשר. היארעות יל"ד נבדקה בשאלוני מעקב במשך 10 שנים. בעיבוד לנקודות חתך תיפקודיות נמצא שגם צריכה מינימלית של בשר אדום ליום כרוכה בעליית הסיכון להיארעות של יל"ד בהשוואה שנשים שלא אכלו בשר אדום. לעומת זאת, צריכה עולה וגדלה של בשר עוף לא היתה קשורה בהיארעות של יל"ד.
Wang L, Manson JE, Buring JE,et al. Meat intake and the risk of hypertension in middle-aged and older women. J Hypertens. 2008;26:215-222.
הערת פרופ' יודפת
במחקרי "חתך" קודמים נמצא קשר בין צריכת בשר אדום ויל"ד. זהו המחקר הפרוספקטיבי הראשון שעסק בנושא זה. הבעייה העיקרית היא שכל העיבודים מבוססים על שאלונים שאף פעם אינם מדוייקים בעיקר לגבי כמות הבשר שנצרכת בכל ארוחה. העיבוד המעשי העיקרי מבוסס על מספר המנות ביום שגם הוא אינו מדוייק. עם כל זאת, אין ספק שצריכת בשר אדום ובעיקר כאשר הוא מעובד אינה טובה לבריאות. במחקרים קודמים נמצא שצריכת בשר אדום מעלה את הסיכון לסוכרת מסוג 2 בנשים עם משקל עודף [Int J Med Sci 2006;3:152-9] ובמחקר נוסף נמצאה עלייה בסיכון לסרטן של המעי הגס והרקטום בצריכת בשר אדום הן בגברים והן בנשים [J Natl Cancer Inst 2005;97:906-16].
;
מטרת מחקר זה היתה לבדוק את ההשערה שההשפעה הקרדיו-וסקולרית הטובה של ירקות שמכילות ניטראט בריכוז גבוה נובעת בין השאר מהפיכתו לניטריט ברוק הפה. כשלוש שעות לאחר שתיית העמסה של מיץ סלק [500 מ"ל] נמצאה ירידה משמעותית בלחץ הדם [10.4 ממ"כ] במתנדבים נורמוטנסיביים לעומת הבקרה [שתיית מים]. השפעת המיץ נמשכה עדיין עד 24 שעות. ממצא זה היה במתאם עם שיא העלייה בריכוז הניטריטים בנסיוב. העמסה זאת של ניטראטים מנעה גם הפרעה בתיפקוד האנדותל ע"י גרימת איסכמיה לאמת היד והפחיתה בצורה משמעותית את צימוד הטסיות במבחנה לאחר תגובה לקולגן ו – ADP. השפעה חיובית זאת נעלמה כאשר המתנדבים התבקשו לרוקן את הרוק בפה [שמכיל חיידקים אנארוביים על הלשון] ולא נמצאה כל עלייה בריכוז הניטריטים בנסיוב.
Webb AJ, Patel N, Loukogeorgakis S, et al. Acute blood pressure lowering, vasoprotective, and antiplatelet properties of dietary nitrate via bioconversion to nitrite. Hypertension 2008;51:784-90.
הערת פרופ' יודפת
ההשפעה הקרדיו-וסקולרית החיובית של פירות וירקות בעיקר אלו עם עלים ירוקים ידועה ומוסברת בספרות ע"י ההשפעה נוגדת החימצון שלהם. הבעייה היא, שמרבית המחקרים שבדקו השפעת תוספת ויטמינים נוגדי חימצון לא הצליחו להראות כל הטבה קרדיו-וסקולרית ובמספר מטה-אנליזות נמצאה גם החמרה. בסיס ההשערה שנבדקה במחקר זה הוא בהפיכת הניטראט הבלתי פעיל [NO3] שנמצא בירקות לניטריט ביואקטיבי [NO2] ע"י אותם חיידקים ברוק שנמצאים עפ"נ הלשון. במחקרים קודמים נמצא שניטריט יכול להפוך בקלות לתחמוצת החנקן [NO] לפי הנדרש. החוקרים מודים שאינם יכולים להסביר את ירידת לחץ הדם ומניחים שזה קשור במעבר מניטריט לתחמוצת החנקן. הם מציינים גם שהשערתם אינה שוללת את ההנחה של הפעילות נוגדת החימצון באכילת פירות וירקות. יש כמובן להתייחס בזהירות לממצאי מחקר זה שנערך במתנדבים נורמוטנסיביים אם כי ההנחה היא שההשפעה תהיה גדולה יותר בחולי יל"ד.
רעש של מטוסים או תחבורה מעלה את לחץ הדם גם בשינה
במחקר HYENA [hypertension and exposure to noise near airports] נבדקה השפעת שינויים קצרים ברעש שנגרמו ע"י תחבורה, מטוסים ובבית על לחץ הדם האמבולטורי והדופק במשך יממה בזמן שינה בקרב 140 אנשים שגרים סמוך למספר שדות תעופה באירופה. בחדר השינה של הנבדקים היה מכשיר שרשם את רמת הרעש ואת מקורו כל דקה וכל 15 דקות בין מדידות לחץ הדם בלילה. נמצאה עלייה ממוצעת של 6.2 ממ"כ ו – 7.4 ממ"כ לאחר כל רעש של מטוס למרות שהנבדקים לא התעוררו. נמצאה גם עלייה לא משמעותית המהירות הדופק. כל עלייה ב – 5 דציבלים ברעש 15 דקות לפני מדידת לחץ הדם היתה קשורה בעלייה של 0.74 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ו- 0.63 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי. השפעת רמת הרעש על לחץ הדם לא הושפעה ממקור הרעש.
Haralabidis AS, Dimakopoulou K, Vigna-Taglianti F, et al; for the HYENA Consortium. Acute effects of night-time noise exposure on blood pressure in populations living near airports. Eur Heart J. 2008 Feb 12 [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
הממצאים במחקר זה מאשרים את ההנחה שאנשים שגרים ליד שדה תעופה מגיבים לכל רעש של מטוס בעליית לחץ הדם ושעליות חדות אלו יכולות בסופו של דבר לגרום ליל"ד קבוע. הממצא הנוסף במחקר היה שגם רעש בתוך הבית ורעש כתוצאה מתחבורה רגילה מעלים את לחץ הדם כמו רעש של מטוסים. בניגוד לכך, קיים שוני בהשפעתם של רעשים בבית או שנגרמים ע"י תחבורה על מהירות הדופק עם עלייה קלה ברעש בבית כאשר ההשפעה של רעשי הסביבה חולפת עם הזמן. חוסר הסתגלות של המערכת הקרדיו-וסקולרית לרעש בעיקר בשינה כפי שנמצא במחקר זה ואחרים ביחד עם ממצאים במחקרים על הפרעות בשינה מראה שהתעוררויות חוזרות למרות שלא תמיד מורגשות קשורות בעלייה קבועה של יל"ד ביום ובהיארעות מוגברת של מחלות קרדיו-וסקולריות. בשדה התעופה של פרנקפורט רבע זמן מהלילה טסים המטוסים לכיוון אחד ושלושה רבעים מהלילה לכיוון הנגדי. במחקר שפורסם לאחרונה נמצא שיעור גבוה יותר של יל"ד בתושבים שגרים בכיוון "שלושת רבעי הלילה" לעומת אלו שגרים בכיוון "רבע של הלילה" [Clin Res Cardiol 2007;96:347-58.].
עיבוד חדש מאשר את תוצאות מחקר TROPHY
מטרת מחקר TROPHY [Trial of Preventing Hypertension] היתה האם טיפול תרופתי בטרום-יל"ד ימנע או ידחה התפתחות של יל"ד בדרגה 1. תוצאות העיבוד הראשון של המחקר פורסמו בשנת 2006 כאשר יל"ד הוגדר כשווה או גבוה מ – 140/90 ממ"כ כפי שנמדד 3 פעמים במשך 4 שנות המחקר. לפי הנחיות ה – JNC 7 יש למדוד לחץ דם פעמיים כדי לאבחן יל"ד דבר שלא בוצע בעיבוד הראשון. החוקרים ערכו עיבוד חדש של התוצאות לפי הנחיות ה - JNC 7. במחקר נכללו גברים בערכי לחץ דם של 130-139/85-89 ממ"כ שטופלו אקראית או בקנדסרטן [16 מ"ג ליום] או באינבו למשך שנתיים ביחד עם הנחיות לאורח חיים בריא. במשך שנתיים נוספות קיבלו כולם אינבו. בעיבוד החדש נמצא שההיארעות של יל"ד היתה נמוכה בשתי זרועות המחקר מאשר בעיבוד הראשון. במשך השנתיים הראשונות התפתח יל"ד בקרב 162 אנשים [מתוך 381] בזרוע האינבו לעומת 53 [מתוך 391] בזרוע הקנדסרטן – ירידה משמעותית של 68% בסיכון היחסי. לאחר 4 שנים התפתח יל"ד בקרב 197 בזרוע האינבו לעומת 165 בזרוע הקנדסרטן – ירידה משמעותית של 16% בסיכון היחסי.
Julius S, Kaciroti N, Egan BM, et al. TROPHY study: Outcomes based on the Seventh Report of the Joint National Committee on Hypertension definition of hypertension. J Am Soc Hypertens 2008;2:39-43.
הערת פרופ' יודפת
תוצאות מחקר זה עוררו ויכוחים בין המומחים השונים היות ולכאורה, יש כאן פיתרון למניעת התפתחות יל"ד בחולים עם טרום-יל"ד לפי ההגדרה האמריקאית או "ערכים תקינים גבוהים" [high- normal] של לחץ הדם לפי ההגדרה האירופית. למרות כל זאת, אין החברה האמריקאית ליל"ד ממליצה בשלב הנוכחי על טיפול תרופתי בטרום-יל"ד היות ואיננו יודעים מהי ההשפעה ארוכת הטווח של טיפול זה והמסקנה היא שיש למדוד את לחץ הדם כל 3 חודשים באנשים עם טרום-יל"ד היות ו-15% מזרוע האינבו עברו כל שנה לשלב 1 של יל"ד. השאלות שמתעוררות מתוצאות מחקר זה הן כדלקמן:
• האם טיפול ארוך יותר או הורדה גדולה יותר של לחץ הדם יתנו תוצאות טובות יותר?
• האם ניתן להשיג תוצאות דומות ע"י תרופות אנטי-היפרטנסיביות אחרות?
• האם טיפול מוקדם בטרום-יל"ד יוריד את הפגיעה באברי מטרה וישפר את הסיכון הקרדיו-וסקולרי?
[במחקרים נמצא שטרום-יל"ד הוא גורם סיכון קרדיו-וסקולרי]
• מה תהיה העלות-יעילות של שינוי באורח החיים לעומת הטיפול התרופתי בטרום-יל"ד?
טיפול בואלסרטן עדיף על טיפול באמלודיפין למניעת פרפור עליות – מחקר VALUE
במסגרת מחקר VALUE [Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation] נבדק ההבדל בין טיפול מבוסס-ואלסרטן לעומת טיפול מבוסס-אמלודיפין בחולי יל"ד עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. איבחון של פרפור עליות בבסיס היה דומה בשתי הזרועות – 2.6%. תוך כדי הטיפול נמצאה לפחות היארעות אחת של פרפור עליות בקרב 3.67% ממטופלי הוואלסרטן לעומת 4.34% במטופלי האמלודיפין – יחס סיכון ללא תיקון של 0.843 [משמעותי]. היארעות של פרפור עליות קבוע היתה 1.35% במטופלי הוואלסרטן לעומת 1.97 במטופלי האמלודיפין – יחס סיכון ללא תיקון של 0.683 [משמעותי]. החוקרים מניחים שחסימת קולטני A2 עדיפה על טיפול בחוסמי תעלות הסידן במניעת התפתחות של פרפור עליות בחולי יל"ד.
Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, et al; for the VALUE Trial Group. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens. 2008;26:403-411.
הערת פרופ' יודפת
במחקר VALUE לא נמצא כל הבדל בין טיפול מבוסס- ואלסרטן לבין טיפול מבוסס- אמלודיפין בנקודות הקצה הראשוניות [תחלואה ותמותה לבבית] למרות ירידה גדולה יותר של לחץ הדם בזרוע האמלודיפין. היארעות נמוכה לא משמעותית של שבץ מוחי ומשמעותית של אוטם שריר הלב נמצאה דווקא בזרוע האמלודיפין בעוד שהיארעות של אי ספיקת לב היתה נמוכה לא משמעותית בזרוע הוואלסרטן ונמוכה משמעותית בהתפתחות של סוכרת חדשה. במחקר נוסף של קבוצה זאת שתוצאותיו פורסמו לאחרונה נמצא שלחולים שפיתחו סוכרת בזמן המחקר היה סיכון משמעותי גבוה ב – 49% לסבול מפרפור עליות בהשוואה לאלו שלא פיתחו סוכרת ויחס סיכון של 3.56 לסבול מאי ספיקת לב [Aksnes TA et al. Am J Cardiol 2008;101:634-8]. השאלה היא האם השיעור הנמוך יותר של פרפור עליות בזרוע הוואלסרטן נובע משיעור נמוך יותר של הופעת סוכרת חדשה לעומת הזרוע שטופלה באמלודיפין? במעקב ממוצע של 4.5 שנים אחרי כ-10 אלפים חולי יל"ד נמצא יחס סיכון של 0.85 להתפתחות פרפור עליות [משמעותי לאחר תיקון] בטיפול ב – ACEI לעומת טיפול ב – CCB [J et al. Am Coll Cardiol L'Allier PL
2004;44:159-64]. האם כל חוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין יעילים יותר מאשר חוסמי תעלות הסידן במניעת התפתחות של פרפור עליות? נחכה לתוצאות מחקרים נוספים בשטח זה.