רופאים - ראשי | דף כניסה

חידושים ועדכונים לחודש מרץ 2006

מאת פרופ′ יאיר יודפת

ההמלצות החדשות של איגוד הלב האמריקאי לטיפול דיאטטי ביל"ד

ההמלצות כוללות 5 גישות שקשורות בדיאטה להורדת לחץ הדם:

1. ירידה במשקל במחקרים נמצא שירידה במשקל מורידה את לחץ הדם גם לפני שמגיעים
ל – BMI הרצוי (מתחת ל – 25). יש חשיבות לשילוב מתמיד בפעילות גופנית כדי לשמר את המשקל.
2. צריכת מלח מופחתת המינון המומלץ הוא 1.5 גרם ליום של נתרן או 3.8 גרם ליום של מלח בישול. במחקרים נמצא שירידה בצריכת המלח מורידה את לחץ הדם באנשים עם או בלי יל"ד. צריכת מלח מופחתת יכולה להקהות את עליית לחץ הדם עם הגיל ולהוריד את הסיכון למחלות קרדיו-וסקולריות ואי ספיקת הלב. ההשפעה העיקרית היא באנשים בגיל הביניים ובקשישים, בחולי יל"ד, סוכרת ומחלת כליות כרונית.
3. צריכת אשלגן מוגברת יש להעלות את צריכת האשלגן ל – 4.7 גרם ליום ע"י מזון שמכיל פירות וירקות עם ריכוז גבוה של אשלגן. יש רק לזכור שהמינון המומלץ יכול להיות גבוה באנשים עם הפרעה בהפרשת האשלגן כמו חולי סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית או סופנית, אי ספיקת לב וחולים מטופלים ב – ACEI, ARB ו – ונוגדי אלדוסטרון.
4. צימצום צריכת האלכוהול בגברים מתחת ל – 720 מ"ל בירה או 300 מ"ל יין (12%) ליום ומחצית הכמות בנשים. במחקרים קליניים נמצא קשר בין צריכת אלכוהול מוגברת ועלייה בלחץ הדם בעוד ששתייה מתונה יכולה להוריד את לחץ הדם.
5. דיאטת DASHב(Dietary Approaches to Stop Hypertension) עשירה בפירות וירקות (8-10 מנות ביום), עשירה במוצרי חלב דלי שומן (2-3 מנות ביום) וצימצום צריכת השומן הרווי ואלכוהול. הדיאטה כוללת דגנים שלמים, עופות, דגים ואגוזים וצימצום הצריכה בבשר אדום, ממתקים ומשקאות עם סוכר. מספר מחקרים מצאו שהחלפת הפחמימות בחלבון בעיקר ממקור צמחי או בשומן חד-רווי מורידה עוד יותר את לחץ הדם. דיאטת DASH שמכילה כמות גדולה של אשלגן, זרחן או חלבון אינה מומלצת לחולי כליות כרוניים.

Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension. A Scientific Statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006;47:296-308.

הערת פרופ' יודפת
המלצות אלו נראות יפות בעצם פירסומם ומרבית התוצאות הטובות הושגו במחקרים ולא בחיי היום יום. צריכה להיות השגחה דיאטנית מתמדת והיענות מושלמת כדי להתמיד בכל ההמלצות ובעיקר בדיאטת DASH. יש חשיבות גדולה יותר להמלצות אלו בילדים, בנוער ובאנשים שסובלים מטרום-יל"ד כי אז אפשר למנוע או אף לדחות את הופעת יתר לחץ הדם. המזון הים-תיכוני מורכב ברובו ממזונות שכלולים בהמלצות אלו ולכן באופן מעשי אני ממליץ על הורדה עד כמה שניתן בצריכת המלח והאלכוהול באלו ששותים (איני ממליץ על שתייה לאלה שאינם שותים), על צריכה מוגברת בירקות ופירות, צריכת מוצרי חלב דלי שומן, צריכה מופחתת של בשר אדום ופעילות גופנית. אני "מרשה" למטופליי לחטוא מדי פעם בסטייק עסיסי או גבינת אמנטל או קצ'קבל היות ולאיכות החיים יש חשיבות לא פחותה בהורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי.

צריכה רגילה של קקאו מורידה את לחץ הדם ואת התמותה הקרדיו-וסקולרית והכללית

מרבית המחקרים הקטנים שבוצעו עד עתה בדקו את השפעה של מוצרים עשירי קקאו שנוצרו במיוחד לצורך המחקר ובהם נמצא שמוצרים אלו שמכילים פלבנולים מורידים את לחץ הדם ומשפרים את תיפקוד האנדותל. במחקר תצפיתי הולנדי עקבו במשך 15 שנים אחרי 470 גברים קשישים וצריכת הקקאו שלהם לפי דיווחיהם. נמצא שערכי לחץ הדם באלו שצרכו קקאו באופן סדיר היו נמוכים משמעותית מאלו שלא צרכו קקאו. ערכי לחץ הדם הסיסטולי של אלו שהיו בשלישון העליון של צריכת הקקאו (כ – 10 גרם ליום של שוקולד מריר) היו ב – 3.7 ממ"כ נמוכים מאלו שהיו בשלישון הנמוך וערכי לחץ הדם הדיאסטולי היו נמוכים ב – 2.1 ממ"כ לאחר תיקון לאורחות חיים ולגורמי תזונה. בתקופת המעקב מתו 314 גברים מהם 152 בגלל סיבה קרדיו-וסקולרית. הסיכון לתמותה הקרדיו-וסקולרית בקרב הגברים שצרכו קקאו בשליש העליון היה 0.50 ולתמותה כללית היה 0.53 (שניהם משמעותיים מבחינה סטטיסטית) לעומת השליש התחתון.

Buijsse B, Feskens E JM, Kok FJ, et al. Cocoa intake, blood pressure, and cardiovascular mortality. The Zutphen Elderly Study. Arch Intern Med. 2006;166:411-417.

הערת פרופ' יודפת
זהו המחקר האפידמיולוגי הראשון שמראה שקיים יחס הפוך בין צריכת קקאו לבין לחץ הדם והתמותה הכללית והקרדיו-וסקולרית. מעצם היותו של המחקר תצפיתי יש להתייחס לתוצאות בזהירות אם כי המחברים עצמם מייחסים את הירידה בתמותה לאו דווקא לירידה בלחץ הדם כמו להשפעה החיובית של הפלבנולים בקקאו על התיפקוד האנדותליאלי ויתכן גם ע"י עיכוב פעילות הטסיות, עיכוב חימצון  ה – LDL, ע"י ויסות יצירת הציטוקינים והשפעה טובה על הכולסטרול בנסיוב. במחקר שפורסם לאחרונה זוהה אחד הפלבנולים בשם epicatechin כמרכיב ביו-אקטיבי של הקקאו (Schroeter H, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:1024-1029.). השכיחות של יל"ד ומחלות קרדיו-וסקולריות בקרב שבט של אינדיאנים שחי באיים בפנמה היא נמוכה ביותר והיא עולה עם מעברם לערים. נמצא שריכוז המטבוליטים הפלבנוליים בשתן של תושבי האיים הוא גבוה פי 6 מאשר ריכוזם בתושבי הערים היות ותושבי האיים צורכים 3-4 כוסות של קקאו ביום. למרות כל הממצאים האלו נצטרך לחכות לתוצאות מחקרים פרוספקטיביים כדי לאשר את הממצאים הנ"ל. 

השפעת תרופות נגד יל"ד על הלחץ בוותין (אאורטה) והתוצאות הקליניות

בתת-מחקר של ASCOT בשם CAFÉו(Conduit Artery Function Evaluation) נבדקה השפעתם של 2 שיטות להורדת לחץ הדם (טיפול מבוסס על אטנולול±תיאזיד לעומת טיפול מבוסס על אמלודיפין±פרינדופריל) על הלחצים בוותין וההמודינמיקה בקרב 2199 חולים. הלחצים בוותין נמדדו בשיטה הלא-ישירה ע"י טונומטריה של העורק הרדיאלי ואנליזה של מהירות גל הדופק בביקורים חוזרים עד 4 שנים. מרבית החולים טופלו בשילוב של כמה תרופות. הטיפול מבוסס האמלודיפין הוריד בצורה משמעותית את הלחץ בוותין למרות ירידה דומה בלחץ הדם הברכיאלי ע"י שני סוגי הטיפול. בעיבוד התוצאות במודל Cox proportional-hazards נמצא שמידת לחץ הדופק המרכזי היתה קשורה משמעותית בתוצאות של האירועים או הפרוצדורות הקרדיו-וסקולריות או בהתפתחות של הפרעה בתיפקוד הכליות.

Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes. Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study. Circulation. 2006;113:1213-25.

הערת פרופ' יודפת
במחקר ASCOT נכללו חולים עם לפחות 3 גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים כולל יל"ד שחולקו אקראית לטיפול משולב מבוסס על אטנולול/דיורטיקה או לטיפול מבוסס על אמלודיפין/פרינדופריל. לאחר 5.4 שנים נמצאה ירידה משמעותית של 14% בתמותה הכללית בזרוע האמלודיפין/פרינדופריל לעומת זרוע האטנולול/דיורטיקה. נמצאה אמנם ירידה של 10% בנקודות הסיום הראשוניות (תמותה קרדיאלית או אוטם שריר הלב ללא תמותה) לטובת הזרוע אמלודיפין/פרינדופריל אלא שממצא זה לא היה משמעותי מבחינה סטטיסטית. ממצאי תת-המחקר הנוכחי מנסים להסביר שאחת הסיבות להבדל בתמותה הכללית ובאירועים הקרדיו-וסקולריים (שלא היו משמעותיים סטטיסטית) היא ההשפעה השונה של שתי זרועות הטיפול על הלחץ המרכזי בוותין לטובת הטיפול מבוסס האמלודיפין/פרינדופריל. במחקר נוסף שפורסם לאחרונה נמצא שמהירות גל הדופק שמעידה על מידת הנוקשות של הוותין קשורה חיובית ומשמעותית בכמות הסידן בעורקים הכליליים באנשים בריאים ללא היסטוריה של אוטם שריר הלב או שבץ מוחי (Kullo IJ, et al. Hypertension 2006;47:174-179.). המחברים מציינים שבדיקה זאת שהיא נוחה וניידת אמורה לחזות טוב יותר את הסיכון הקרדיו-וסקולרי מאשר לחץ הדופק שמושפע מגורמים אחרים כמו נפח הפעימה, מהירות הדופק והתכווצות הלב.

חוסמי הקולטנים לאנגיוטנסין (ARBs) מעכבים את פעילות הטסיות

מטרת המחקר האקראי VIPי(VALSARTAN Inhibits Platelets) היתה לבדוק האם טיפול בואלסרטן מעכב את פעילות הטסיות בחולי יל"ד קל-עד-בינוני. במחקר נכללו 75 חולים שחולקו אקראית לטיפול במינונים עולים של ואלסרטן (מ – 80 מ"ג ל – 320 מ"ג ליום) למשך 9 שבועות. פעילות הטסיות נבדקה בבסיס, לאחר 5 שבועות ולאחר 9 שבועות. נמצא עיכוב משמעותי בצימוד הטסיות, בפעילותם, בפעילות הקולטנים לטסיות וירידה בביטוי של פעילות הגליקופרוטאין IIb/IIIa. הפעילות נוגדת הטסיות של הואלסרטן היתה גדולה יותר בחולי סוכרת בהשוואה לאלו ללא סוכרת. ההשפעה החיובית הושגה כבר במינון הנמוך של ואלסרטן.

Serebruany VL, Pokov AN, Malinin AI, et al.VALSARTAN inhibits platelet activity at different doses in mild to moderate hypertensives: VALSARTAN Inhibits Platelets (VIP) trial. Am Heart J. 2006;151:92-9.

הערת פרופ' יודפת
הטיפול בחוסמי הקולטנים לאנגיוטנסין (להלן ARBs) הוכח כיעיל בהורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי בחולי יל"ד, אי ספיקת הלב וסוכרת. במחקר זה שמומן ע"י החברה שמייצרת את הואלסרטן ניסו לבדוק האם לטיפול בחוסמים אלו יש ייתרון מעבר להורדת לחץ הדם בחולים מסויימים. במחקר הנוכחי נמצא שגם מינון נמוך של ואלסרטן תרם להורדת הנטייה לצימוד הטסיות כנראה ע"י תחרות עם thromboxane A2/prostaglandin H2 receptors  ובנוסף גם  במניעת פעילות הטסיות עם האנדותל של הקיר הווסקולרי. החוקרים מציינים שפעילות דומה ניתן להשיג עם אירבסרטן ולוסרטן אבל לא עם קנדסרטן. השאלה האם פעילות דומה ניתן להשיג גם עם מעכבי האנזים המהפך לא נחקרה עדיין. על כל פנים, תוצאות מחקר זה תורמות למצדדים בתרומתם הנוספת של מעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין בנוסף ליעילותם בהורדת לחץ הדם.

האם תגובת לחץ הדם לדחק (stress) נפשי בגיל צעיר מעלה את הסיכון לטרשת העורקים?

מטרת המחקר שנערך במסגרת Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study היתה לבדוק את ההשפעה ארוכת הטווח של עליית לחץ הדם בתגובה לדחק נפשי על ההסתיידות הכלילית. במחקר נכללו 2816 נשים בריאות בגיל 20-35 ללא כל שימוש בתרופות נגד יל"ד או סוכרת שביצעו משחקי וידיאו ומטלות אחרות שגורמות לדחק נפשי ולחץ דמם נמדד במקביל. לאחר 13 שנה הן נבדקו לנוכחות הסתיידות כלילית ע"י טומוגרפיה מחשבית. בקרב 9.3% נמצאה הסתיידות כלילית. כל עלייה של 10 ממ"כ בלחץ הסיסטולי בזמן משחקי הוידיאו היתה קשורה בעלייה של 28% בסיכון לסבול בעתיד מהסתיידות כלילית גם כאשר נוטרלו גורמים מבלבלים כמו גיל, מין, גזע, BMI, השכלה, עישון, צריכת אלכוהול, סיפור משפחתי של אוטם שריר הלב וערכי לחץ דם בסיסיים.

Matthews KA, Zhu S, Tucker DC, et al.  Blood pressure reactivity to psychological stress and coronary calcification in the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Hypertension. 2006;47:391.

הערת פרופ' יודפת
מחקר זה היה מתוכנן היטב אם כי מידת הדחק הנפשי שהושגה ע"י השתתפות במשחקי וידיאו אינה מייצגת את מידת הדחק הנפשי בחיי יום יום. מצד שני, התגובתיות לדחק הנפשי שנמדדה ע"י העלייה בלחץ הדם מחקה במרבית המקרים את התגובה האמיתית למצבי הדחק היום יומיים. ניתן להקביל תגובה זאת גם לגבי אנשים שסובלים מיל"ד של "החלוק הלבן" שגם הוא נמצא כמעלה את הסיכון ליל"ד "אמיתי" בעתיד ואף כגורם סיכון קרדיו-וסקולרי. תוצאות מחקר זה אם יימצאו גם בגברים מוסיפות עדות נוספת לחשיבות של גורמי דחק נפשיים שונים באטיולוגיה של  מחלות קרדיו-וסקולריות.

סיכון נמוך לתמותה מאי ספיקת כליות בינונית בקשישים

מטרת האנליזה היתה לבדוק האם לרמות שונות של שיעור הסינון הגלומרולרי (להלן eGFR) יהיה ערך פרוגנוסטי בצעירים לעומת קשישים. האנליזה נערכה במסגרת איסוף נתונים במעקב ה - Department of Veterans Affairs בארה"ב אחרי כ – 2.5 מיליון אנשים מגיל 18-100 שעברו בדיקת קראטינין במשך שנה החל מראשון לאוקטובר 2001. לכולם נערך שיערוך ה- eGFR לפי נוסחת ה – MDRD ונבדק הקשר בין שיעור זה להיוותרות בחיים בריבוד לפי קבוצות גיל. במעקב ממוצע של 3 שנים נמצא של -20% מכלל האנשים היה eGFR מתחת ל – 60 מ"ל/לדקה כאשר הטווח נע בין 3% בגיל 18-44 עד 49% בגיל 85-100. לחמישים ושניים אחוז מאלו עם eGFR מתחת ל – 60 היתה ירידה קלה שנעה בטווח של 50-59 מ"ל/דקה. הקשר בין ה – eGFR לבין התמותה בקשישים היה "חלש" מאשר ביתר קבוצות הגיל. ירידה חמורה ב – eGFR היתה קשורה בעליית הסיכון לתמותה בכל קבוצות הגיל. לעומת זאת, ירידה קלה ב – eGFR (50-59 מ"ל/דקה) היתה קשורה בסיכון מתוקן לתמותה רק באנשים שהיו צעירים מגיל 65.

O'Hare AM, Bertenthal D, Covinsky KE, et al. Mortality risk stratification in chronic kidney disease: One size for all ages? J Am Soc Nephrol. 2006; 17:846-853.


הערת פרופ' יודפת
אחד הממצאים המעניינים שהפתיעו גם את החוקרים היה השיעור הגבוה של ירידה ב – eGFR בקבוצות הגיל המבוגר למרות שידוע שקיימת ירידה בתיפקוד הכליות עם הגיל. המחברים מציינים בדיון שעלייה בגיל מחלישה את הסיכון לתמותה גם במצבים אחרים כמו ביל"ד שמגביר את הסיכון לתמותה בצעירים אבל נראה כבעל השפעה מגינה בקשישים בני 80 ומעלה. השערה זאת היא בניגוד לממצאי מחקר רוטרדם שהראו שכל ירידה של 10 מ"ל לדקה ב – eGFR בקשישים בריאים היתה קשורה בעלייה של 32% בסיכון לאוטם שריר הלב. (Brugts J, et al. Arch Intern Med 2005;165:2659-2665).  בנוסף, אין עדיין תוצאות ממחקר HYVET שבו נבדק הסיכון לתמותה כללית וקרדיו-וסקולרית בקשישים מאד עם יל"ד סיסטולי בדיד. המחברים מניחים גם שהקשר ה"חלש" בין eGFR ותמותה בקשישים קשור באי דיוק בשיטת החישוב של ה – eGFR בקשישים והמלצתם היא לא לחשב את נקודת החיתוך ל – eGFR תקין בקשישים כמו בצעירים אלא להורידה לריבוד בין 30-59 מ"ל/לדקה.

האם קיימת באוכלוסייה העולמית נטייה לירידה בלחץ הדם ללא טיפול?

מחקר MONICA של ארגון הבריאות הבין לאומי נערך מאמצע שנות ה – 80 עד אמצע שנות ה – 90 בקרב 38 אוכלוסיות ב – 21 מדינות מתועשות בקרב גברים ונשים בגיל 35-64. מטרתו היה למצוא מגמות באירועים ובתמותה הכלילית, מגמות בטיפול הכלילי ובגורמי הסיכון. מטרת האנליזה הנוכחית היתה למצוא האם הירידה בלחץ הדם שנצפתה באוכלוסיות שנוטרו נובעת מטיפול תרופתי טוב יותר או האם הירידה אינה קשורה בטיפול. במשך 10 שנות המעקב נמצאה ירידה של 2.2 ממ"כ בגברים ו – 3.3 ממ"כ בנשים בלחץ הסיסטולי וירידה בהתאם של 1.4 ו – 2.2 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי (ירידה ממוצעת של 2.26 ממ"כ). במקביל, היתה רק עלייה של 0.5% בשיעור הטיפול התרופתי נגד יל"ד מ - 10.8% ל – 11.4%. המחברים חישבו שהיה צורך להעלות את שיעור הטיפול התרופתי ב – 19.8% ולא כפי שנמצא רק ב – 11.4% כדי להגיע לירידה שנמצאה בממוצע לחץ הדם. הטיפול התרופתי ניתן בעיקר לאלו עם ערכי לחץ דם גבוהים: 25.5% באלו עם ערכי לחץ דם מעל האחוזון 80 בעוד שרק 3.4% מאלו שהיו מתחת לאחוזון 20. המסקנה היתה שהירידה בלחץ הדם בערכים הבינוניים והנמוכים לא היתה קשורה בטיפול התרופתי.

Tunstall-Pedoe H, Connaghan J, Woodward M, et al.  Pattern of declining blood pressure across replicate population surveys of the WHO MONICA project, mid-1980s to mid-1990s, and the role of medication. BMJ, doi:10.1136/bmj.38753.779005.BE (published 10 March 2006).

הערת פרופ' יודפת
הממצא של האנליזה הנוכחית הוא מקביל לממצאים באוכלוסיות העולם המתועש המעידים על ירידה בתחלואה ובתמותה הלבבית שסיבתה אינה ידועה. מצד שני, בפירסום קודם של חוקרי MONICA נמצא קשר חזק בין השינויים החיוביים בטיפול הכלילי ובמניעה השניונית לבין הירידה בנקודות הסיום הכליליות. המחברים מציינים שמה שנמצא ב – 10 השנים לפני כ – 20 שנה אינו מייצג בהכרח את מה שקורה כיום לאור המודעות הגדולה יותר לאיבחון וטיפול ביל"ד. אין למחברים הסבר לממצא באנליזה זאת והם מניחים שירידת לחץ הדם נבעה מגורמי תזונה כמו אלכוהול, נתרן, אשלגן ואלקטרוליטים אחרים ויתכן גם מגורמים של סגנון חיים וגורמים סביבתיים. מעניין לראות האם מגמה זאת נמשכת גם כיום.