חידושים ועדכונים לחודש יוני 2008

מאת פרופ' יאיר יודפת

הנחיות משותפות למדידה ביתית של לחץ הדם ע"י החברות האמריקאיות למחלות לב, יל"ד ומניעת מחלות קרדיו-וסקולריות של האחיות פורסמו לאחרונה.

1. מומלץ שהמדידה העצמית תהווה מרכיב רוטיני במדידת לחץ הדם של מרבית החולים עם או בחשד ליל"ד.
2. יש להמליץ לחולים לרכוש מכשיר אוסצילומטרי שבו יימדד לחץ הדם בזרוע (ולא בפרק היד) עם שרוול בגודל מתאים ושיהיה מדוייק בהתאם לסטנדרט הבין לאומי. הסבר על השימוש יינתן ע"י נותני השרות הרפואי.
3. יש לבצע 2 עד 3 מדידות בישיבה גם בבוקר וגם לפני השינה במשך שבוע כדי להחליט האם לחולה יש יל"ד. לשם כך יש צורך לפחות ב – 12 מדידות.
4. ההתוויה למדידות ביתיות בחולים עם חשד ליל"ד או עם יל"ד שאובחן לאחרונה כדי להבדיל בין יל"ד של "החלוק הלבן" לבין יל"ד "אמיתי". ניטור אמבולטורי של לחץ הדם (ABPM) יכול לעזור אם התוצאות אינן חד-משמעותיות.
5. מדידות ביתיות מומלצות להערכת התגובה לטיפול ויכולות לשפר את ההיענות לטיפול.
6. יעד לחץ הדם לטיפול הוא מתחת ל – 135/85 ממ"כ או מתחת ל- 130/80 ממ"כ בחולים עם סיכון גבוה (כמו סוכרת, LVH ומחלת כליות).
7. מדידה ביתית יעילה בקשישים בגלל עלייה בשונות ערכי לחץ הדם ושכיחות גבוהה יותר באפקט "החלוק הלבן".
8. למדידות ביתיות יש ערך בחולי סוכרת בהם לאיזון לחץ הדם יש חשיבות גדולה ביותר.
9. מדידה ביתית יכולה להיות יעילה גם לאוכלוסיות אחרות כמו ילדים, קשישים, נשים בהריון ומחלת כליות כרונית.
10. למדידה ביתית יש פוטנציאל לשיפור איכות הטיפול והורדת מחירו כך שיש לכסות לחולה את עלות המכשיר .

Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring: a Joint Scientific Statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association.

הערת פרופ' יודפת
שמחתי מאד לקבל הנחיות אלו היות ועד עכשיו שוק המכשירים היה פרוץ וכל משתמש קיבל הנחיות שונות איך ומתי למדוד את לחץ הדם בבית. לצערי, עד היום ממשיך חלק מהרופאים לאבחן יל"ד על סמך מדידה אחת של לחץ הדם במרפאה, בשעות שונות של היום וללא התייחסות לאפקט "החלוק הלבן". אין לי ספק שחלק מאלו שמוגדרים כחולי יל"ד אינם סובלים מבעייה זאת כמו שאחרים אינם מאוזנים. רשימת המכשירים האוסצילומטריים שעברו תיקוף למדידה ביתית מופיעה בשני אתרים. האחד של החברה הבריטית ליל"ד: http://www.bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm והשני של Dabl Education Trust: http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_2_sbpm.html#ArmTable.
אין כמובן לסמוך על המדידות במכשירים אלו במקרים של הפרעת קצב כולל פירפור עליות. יש לזכור גם שמדידות בבית יכולות לגלות יל"ד ממוסך (masked) כאשר המדידה במרפאה היא תקינה. המחברים מתייחסים גם לאבחנה של "טרום יל"ד" שמוגדר במדידות במרפאה כערכים
בתחום 120-139/80-89 ממ"כ אבל אינם מגדירים את התחום במדידה הביתית. האם יש להוריד 5 ממ"כ הן בערך הסיסטולי והן בערך הדיאסטולי? מעניין מאד שהם מתייחסים גם לעלות המכשיר ומציעים שהביטוח הרפואי יכסה עלות זאת. בקופות החולים נמכרים מכשירים למדידה ביתית במחיר נמוך ממחיר השוק אלא שלא תמיד המכשירים הם אלו שעברו תיקוף. הם ממליצים גם לא להשתמש במכשיר שגילו מעל 5 שנים.

---

לטיפול משולב של ACEIs ו – ARBs אין השפעה על הפחתת מסת החדר השמאלי – MRI במחקר ONTARGET

על תוצאות מחקר ONTARGET שהוצג בכנס 2008 של הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי דיווחתי ב"חידושים" באתר זה בחודש אפריל. תוצאות תת-מחקר זה הוצגו בכנס החברה האמריקאית ליל"ד במאי 2008. במסגרת זאת בוצע MRI ל – 330 חולים בבסיס כאשר ל – 287 מהם בוצע MRI חוזר לאחר שנתיים. נמצאה ירידה של 4.8% במסת החדר השמאלי ע"י טיפול ברמיפריל, 3.8% ע"י טיפול בטלמיסרטן ו– 5.8% בטיפול המשולב. כל הירידות לא היו משמעותיות בהשוואה למדידות בבסיס ולא נמצא כל הבדל משמעותי בין השפעת 3 סוגי הטיפול הן לגבי מסת החדר, הן לגבי נפח סוף-הסיסטולה והדיאסטולה, נפח ה – stroke ומקטע הפליטה.

Cowan B. Presented in the American Society of Hypertension 2008 Annual Meeting; May 16, 2008; New Orleans, LA.

הערת פרופ' יודפת
במחקר ONTARGET נמצא כידוע שטיפול בטלמיסרטן בחולי יל"ד עם מחלה קרדיו-וסקולרית או סוכרת היה יעיל ונסבל קצת יותר טוב בהשוואה לטיפול ברמיפריל במניעת אירועים וסקולריים. לעומת זאת, הטיפול המשולב לא רק שלא היה יעיל יותר במניעת אירועים וסקולריים אלא היה קשור בתופעות לוואי כמו החמרה בתיפקודי הכליות. בתת-מחקר זה נמצא שלטיפול המשולב לא היתה גם השפעה בהפחתת מסת החדר השמאלי. יתרה מכך, גם הטיפול בכל אחת מהתרופות לא הביא לירידה משמעותית בנפח החדר השמאלי. ממצא זה מנוגד לממצאים במחקרים קודמים כמו במחקר LIFE בהם נמצא שטיפול ב – ARB גרם לירידה ב – LVH בהשוואה לטיפול בתרופות אחרות. ההסבר שניתן ע"י מייקל ובר הוא שכל החולים שנכללו במחקר זה טופלו לפני כן ע"י מומחים ליל"ד בין השאר ב – ACEIs ו – ARBs ולכן לא ניתן לצפות לירידה נוספת בנפח החדר השמאלי. הסבר שמתקבל על הדעת אבל ללא הוכחה מחקרית.

---

לרגישות או להיעדר רגישות למלח יש השפעה על ירידה במשקל ולחץ הדם באנשים עם עודף משקל.

מטרת המחקר היתה האם לפנוטיפים עם רגישות או חוסר רגישות למלח (SS לעומת SR) יש קשר בתגובת לחץ הדם להורדה במשקל באנשים בגיל הביניים ש – 80% מהם היו היספאמים. הרגישות או חוסר הרגישות למלח נבדקה ע"י השפעת העמסת מלח ולאחריה צמצום ניכר במלח על לחץ הדם. במחקר נכללו 45 אנשים עם BMI בין 27-35 שהוכנסו לתוכנית של שנה של דיאטה, תירגול אארובי וטיפול ע"י מטפורמין. בשני סוגי הרגישות למלח נמצאה ירידה דומה בהשמנה (8-10%), בטריגליצרידים (25%) וברמת האינסולין בצום (40%) ללא הבדל אם היו רגישים או לא רגישים למלח. לעומת זאת, נמצאה ירידה משמעותית של 8.8/6.1 ממ"כ וירידה של 63% בהפרשת החלבון בשתן רק באלו שהיו רגישים למלח. נמצאה גם שהרגישות למלח פחתה בהרבה לאחר הירידה במשקל באלו שהיו רגישים למלח.

Hoffman IS, Alfieri AB, Cubeddu LX. Salt-resistant and salt-sensitive phenotypes determine the sensitivity of blood pressure to weight loss in overweight/obese patients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:355–361.

הערת פרופ' יודפת
יל"ד שכיח בקרב אנשים שמנים. מצד שני, לא כל האנשים השמנים סובלים מיל"ד ולא כל ירידה במשקל מורידה את לחץ הדם. בבסיס המחקר היו ערכי לחץ הדם גבוהים יותר באלו שרגישים למלח מאשר אלו ללא רגישות כנראה בגלל ההשפעה הגדולה יותר של מלח בדיאטה הרגילה. הירידה במשקל ובפארמטים המטבוליים היתה דומה בין שתי הקבוצות ולמרות זאת רק החולים שהיו רגישים למלח הגיבו בהורדת לחץ הדם. לא ניתן כיום לקבוע האם הרגישות למלח היא גנטית או שהפנוטיפ לכך נגרם בגלל אופי ההשמנה. העובדה היא שרגישות זאת פחתה עם הירידה במשקל. מבחינה מעשית ולא מחקרית לא ניתן לבדוק מי רגיש למלח ומי לא ולכן אנו ממליצים לכל חולי יל"ד לצמצם בצריכת מלח. האם ואם בכלל מיפוי גנטי יעזור לנו? נצטרך לחכות למחקרים נוספים בשטח זה.

---

סף נמוך יותר של לחץ דם לאבחנה של יל"ד ע"פ ניטור אמבולטורי

נתונים מתוצאות מחקרים שונים נכללו ב -  IDACO (International Database of Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcome) וסיפקו סף חדש נמוך יותר לערכי לחץ דם תקינים בניטור אמבולטורי. הערכים התקינים חושבו גם בהתאם להשפעתם על נקודות הקצה הקליניות.
הטבלה הבאה מראה את השינויים המוצעים בהשוואה להנחיות החברות ליל"ד השונות:

Systolic and Diastolic Cutoffs for Normality in IDACO and According to Published Hypertension Guidelines

Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure moving lower: A review based on a meta-analysis-clinical implications. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:377-381.

הערת פרופ' יודפת
לפי נתוני IDACO ערכי לחץ הדם האופטימליים בעירנות (מתחת ל – 120/80 ממ"כ) נמוכים ב – 10 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ואילו ערכי לחץ הדם האופטימליים בשינה (מתחת ל – 100/65 ממ"כ) נמוכים ב – 15 ממ"כ בלחץ הסיסטולי בהשוואה להנחיות השונות. ערכי לחץ דם תקינים בעירנות (מתחת ל – 130/85 ממ"כ) נמוכים ב – 5 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ואילו ערכי לחץ הדם הסיסטולי התקינים בשינה (מתחת ל – 110/70 ממ"כ) נמוכים ב – 10 ממ"כ מהערכים של ההנחיות השונות. ערכי לחץ הדם לאבחנת יל"ד בעירנות (שווה או מעל 140/85 ממ"כ) נמוכים ב - 5 ממ"כ בערך הדיאסטולי מהערכים של ההנחיות האמריקאיות והאירופאיות ואילו ערכי לחץ הדם לאבחנת יל"ד בשינה (שווה או מעל 120/70 ממ"כ) נמוכים ב – 5 ממ"כ בערך הסיסטולי מהערכים המומלצים של החברות הנ"ל. נחכה לראות אם ערכי ה – IDACO החדשים יאומצו ע"י החברות השונות ליל"ד.

---

הורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי בחולי יל"ד אינה תלוייה בגיל או בסוג הטיפול התרופתי – מטה-אנליזה של מחקרים אקראיים.

במחקרים תצפיתיים נמצא שהירידה היחסית של הסיכון הקרדיו-וסקולרי ע"י הורדת לחץ הדם היא פחותה עם העלייה בגיל. מכך עלתה הסברה על השפעה נמוכה יותר של תרופות נגד יל"ד בקשישים. בנוסף, במספר הנחיות קיימת המלצה לטיפול ביל"ד ע"י משפחות תרופות מיוחדות. מטרת המטה-אנליזה שנערכה ע"י ה - Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration היתה לבדוק האם קיים הבדל בירידה היחסית שמושגת ע"י תרופות שונות להורדת לחץ הדם בצעירים לעומת קשישים (מתחת לגיל 65 לעומת שווה או מעל גיל 65) והאם לסוג הטיפול יש השפעה על האירועים הקרדיו-וסקולריים. במטה-אנליזה נכללו 31 מחקרים אקראיים עם 190 606 משתתפים כאשר כל משפחות התרופות נכללו בה. לא נמצא כל הבדל בין קבוצות הגיל השונות לגבי הורדת לחץ הדם ולא נמצאה כל השפעה של סוג התרופה על האירועים הקרדיו-וסקולריים הגדולים. לא נמצאה גם יחסי גומלין בין הגיל והטיפול כאשר הגיל נחשב כגורם מתמשך. גם בעיבוד לפי מטה-רגרסיה לא נמצא הבדל בהשפעות בין שתי קבוצות הגיל ונקודות הקצה הקרדיו-וסקולריות.

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;336:1121-3.

הערת פרופ' יודפת
המסקנות שהתקבלו ממטה-אנליזה זאת הן שהורדת לחץ הדם מביאה לירידה יחסית דומה בסיכון הקרדיו-וסקולרי בצעירים ובקשישים, שההשפעה החיובית המוחלטת של הטיפול היא גדולה בעיקר בגיל המבוגר יותר בגלל סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר ושאין כל עדות ברורה לתמיכה בהמלצות לטיפול בסוגי תרופות ספציפיות הן בצעירים והן במבוגרים. חוסמי ביטא לא היו שונים בהשפעתם החיובית עובדה שתומכת בהמלצות האחרונות של החברות האירופאיות ליל"ד וקרדיולוגיה ובניגוד להנחיות הבריטיות בהן מומלץ על טיפול ב – ACEI באנשים מתחת לגיל 55 ובדיורטיקה וחוסמי תעלות הסידן במבוגרים יותר. למטה-אנליזה זאת יש מספר מגרעות שהעיקרית היא שממוצע ההבדל בגיל בין שתי הקבוצות היה רק 15 שנה דבר שלא אומר הרבה לגבי הגיל הצעיר יותר או הקשיש יותר. מכל מקום, יש קושי רב לתכנן מחקר גדול, רב-מרכזי ופרוספקטיבי שיוכל לתת לנו תשובה חד משמעית לשאלות והתשובות שסופקו לנו ע"י מטה-אנליזה זאת.

---

גם הפרעה בתיפקודי הכליות וגם מיקרואלבומינוריה הם חזאיים עצמאיים לאירועים קרדיו-וסקולריים בחולי יל"ד.

מטרת המחקר היתה לבדוק האם תיפקודי הכליות ומיקרואלבומינוריה הם חזאים עצמאיים, ואם קיימים ביניהם יחסי גומלין בהקשר למחלה קרדיו-וסקולרית. 10 881 חולי יל"ד מארצות הצפון נכללו במעקב בן 4.5 שנים. נקודות הקצה היו אוטם שריר הלב עם ובלי תמותה, שבץ מוחי ותמותה קרדיו-וסקולרית אחרת. אומדן שיעור הסינון הגלומרולרי חושב מרמת הקראטינין לפי שתי נוסחאות: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ו - Cockroft and Gault. מיקרואלבומינוריה נבדקה במדגם של 4929 חולים ונבדק הקשר לסיכון הקרדיו-וסקולרי. נמצא שעלייה ברמת הקראטינין וירידה בשיעור הסינון הגלומרולרי לפי שתי הנוסחאות היו כל אחד בנפרד גורמי סיכון עצמאיים ומשמעותיים לאירועים הקרדיו-וסקולריים. ממצא זה נשאר בתוקף גם לאחר הוצאת החולים עם הפרעה חמורה בתיפקודי הכליות כדי לשלול את השפעתם על הפרוגנוזה. הסיכון הקרדיו-וסקולרי שהיה קשור במיקרואלבומינוריה היה גבוה יותר בירידה בשיעור הסינון הגלומרולרי (לפי נוסחת Cockroft and Gault).

Färbom P, Wahlstrand B, Almgren P, et al. Interaction between renal function and microalbuminuria for cardiovascular risk in hypertension. The Nordic Diltiazem Study. Hypertension. 2008 May 26. [Epub ahead of print]

הערת פרופ' יודפת
אנו נוהגים לבדוק כרוטינה מיקרואלבומין וקראטינין בחולי יל"ד. לצערי, במרבית המעבדות אם לא כולן אין מחשבים את אומדן שיעור הסינון הגלומרולרי לפי אחת הנוסחאות כאשר לכך נחוץ רק הגיל והמין בנוסחת MDRD ובנוסף משקל או BMI בנוסחת Cockroft and Gault. לפי תוצאות מחקר זה הן מיקרואלבומינוריה והן שיעור הסינון הגלומרולרי הם חזאים עצמאיים לסיכון הקרדיו-וסקולרי. יתרה מכך, הפרוגנוזה של רמת המיקרואלבומינוריה מוחמרת עם הירידה בשיעור הסינון הגלומרולרי. ירידה בתיפקודי הכליות ידועה כאחד מגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים (Henry RM et al, Kidney Int. 2002;62:1402-7) ותוצאות מחקר רוטרדם הראו שירידה זאת היא גורם סיכון עצמאי לאוטם שריר הלב בקשישים (Brugts JJ et al. Arch Intern Med 2005;165:2659-65). מתוצאות מחקר זה נוכל להסיק שמידת האגרסיביות של הטיפול שלנו בחולי יל"ד עם מיקרואלבומינוריה צריכה להתבסס גם על אומדן שיעור הסינון הגלומרולרי למרות שרמת הקראטינין היא עדיין בגבול התקין בחלק ניכר מהחולים.

---

נוגד הרנין אליסקירן (aliskiren) מגן על הכליות ללא קשר להורדת לחץ הדם בחולי יל"ד וסוכרת מסוג 2 – מחקר AVOID

מטרת מחקר AVOID (Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes) היתה לבחון את ההשפעה המגנה על הכליות ע"י חסימה כפולה של המערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ע"י תוספת של אליסקירן (Rasilez, Novartis) למינון מרבי של לוסרטן וטיפול אופטימלי נגד יל"ד בחולי יל"ד וסוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה. במחקר הרב-מרכזי, האקראי והמבוקר נכללו 599 חולים שטופלו במשך 3 חודשים בצורה גלוייה ע"י 100 מ"ג של לוסרטן ליום. לאחר מכן חולקו החולים אקראית לטיפול ע"י אליסקירן למשך 6 חודשים (150 מ"ג למשך 3 חודשים ו – 300 מ"ג ליום לעוד 3 חודשים) או אינבו. בשתי הזרועות נמשך הטיפול היומי בלוסרטן. נקודת הקצה הראשונית היתה ירידה ביחס אלבומין/קראטינין (להלן ACR) בשתן הראשון של הבוקר לאחר 6 חודשים. נתוני הבסיס של שתי הזרועות היו דומים. הטיפול באליסקירן במינון של 300 מ"ג ליום הוריד בצורה משמעותית את ממוצע ה – ACR ב – 20% עם ירידה משמעותית של 50% או יותר בכ – 25% מהחולים שטופלו באליסקירן לעומת ירידה של 12.5% בבקרה. נמצא הבדל קטן לא משמעותי בלחץ הדם בסוף המעקב בין שתי זרועות הטיפול (2/1 ממ"כ לטבת האליסקירן). שיעור תופעות הלוואי (בעיקר עלייה ברמת האשלגן) היה דומה בשתי הזרועות.

Parving H-H, Persson F, Lewis JB, et al. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. New Engl J Med 2008;358:2433-2446.

הערת פרופ' יודפת
במחקר הנוכחי נמצא שלאליסקירן כטיפול נוסף ל – ARB וטיפולים אחרים לאיזון לחץ הדם יש השפעה חיובית על המיקרואלבומינוריה בחולי יל"ד וסוכרת מסוג 2. בניגוד לויכוח שעד היום לא נגמר האם ההשפעה החיובית של נוגדי הציר רנין-אנגיוטנסין ה"ישנים" (ACEIs ו – ARBs) על הפרשת החלבון בשתן בחולי יל"ד ו/או סוכרת מסוג 2 נובעת מהשפעה נוספת מעבר להורדת לחץ הדם, הרי במחקר זה הוברר שלפחות ההשפעה החיובית של האליסקירן לא היתה קשורה בהורדת לחץ הדם. יתרה מכך, במרבית המחקרים שפורסמו עד עתה נמשכה ההידרדרות בתיפקודי הכליות למרות הטיפול ב – ACEI או ARB והשילוב ביניהם גורם כנראה להחמרה בתיפקודי הכליות כפי שנמצא במחקר ONTARGET. מספר שאלות מתעוררות בעיקבות מחקר זה ואלו הן: האם תוצאות קצרות-טווח שהושגו במחקר זה (שילוב של מעכב רנין עם נוגד קולטני האנגיוטנסין) יימשכו לאורך זמן? האם טיפול ממושך באליסקירן לא יהיה קשור בתופעות לוואי נוספות שלא ניצפו במחקר זה בנוסף לשכיחות הגבוהה של היפרקלמיה שנמצאה במחקר זה? האם טיפול זה יגן מפני הידרדרות בתיפקוד הכלייתי למניעת התפתחות אי ספיקה סופנית? והשאלה החשובה ביותר – האם הטיפול המוצלח בהפחתת הפרשת המיקרואלבומין יתבטא גם בהורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי? במחקרים נוספים של נוברטיס תיבדק השפעת מתן אליסקירן במינונים שונים ביחד עם אירבסרטן על זרימת הדם, שיעור הסינון הגלומרולרי וזרימת הדם ברשתית בחולי סוכרת מסוג 2, השפעת הטיפול באליסקירן לעומת הטיפול באירבסרטן בנפרופתיה בתחילתה או בשלב המתקדם והשפעת הטיפול באליסקירן (לעומת אינבו) במינון של 300 מ"ג ליום בנוסף לטיפול הקונבנציונלי (כולל ACEI ו – ARB) על הופעת אירועים קרדיו-וסקולריים וכלייתיים בחולי סוכרת מסוג 2 עם סיכון קרדיו-וסקולרי או כלייתי גבוה (ALTITUDE).

---

לטפל תרופתית או לא באנשים עם "טרום יל"ד"?

בכנס המשותף של החברות ליל"ד האירופית והבין לאומית שהתקיים בברלין ביוני 2008 עלה שוב הויכוח האם טיפול תרופתי ב"טרום יל"ד" (prehypertension לפי האמריקאים) או "לחץ דם נורמלי-גבוה" ( 120/80 עד 139/89 ממ"כ) לפי האירופים יכול למנוע התפתחות יל"ד קבוע. מחקר נוסף מגרמניה בשם PHARAO (Prevention of Hypertension with the ACE inhibitor Ramipril in Patients with High-Normal Blood Pressure) הוצג בכנס. במחקר האקראי והמבוקר טופלו 1008 אנשים עם "טרום יל"ד" או ברמיפריל או באינבו. לחץ הדם נמדד בניטור אמבולטורי. לאחר 3 שנות מעקב פיתחו 30.7% מזרוע הרמיפריל יל"ד קבוע לעומת 42.9% בבקרה – ירידה יחסית משמעותית בסיכון לפתח יל"ד קבוע של 34.4%. לעומת זאת, לא נמצא כל הבדל בשיעור האירועים הקרדיו-צרברו-וסקולריים בין שתי הזרועות.

Lüders S, Schrader J, Berger J, et al. The PHARAO study: prevention of hypertension with the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high-normal blood pressure – a prospective, randomized, controlled prevention trial of the German Hypertension League. J Hypertens 2008;26:1487-96.

הערת פרופ' יודפת
ב"חידושים" בחודש מרץ 2008 הבאתי תוצאות סופיות של מחקר TROPHY בו נמצא שטיפול בן שנתיים בקנדסרטן (במינון של 16 מ"ג ליום) באנשים עם "טרום יל"ד" הוריד ב – 66% (משמעותית) את הסיכון היחסי לפתח יל"ד קבוע לעומת הבקרה. גם תוצאות מחקר PHARAO תומכות בממצאי TROPHY. פרופ' Stevo Julius שניהל את מחקר TROPHY ציין ש"טרום יל"ד" נמצא במחקר MRFIT ובמחקרים אחרים כמעלה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי בהשוואה לאלו עם לחץ דם אופטימלי. יתרה מכך, "טרום יל"ד" קשור לרוב במרכיבים רבים של התסמונת המטבולית שמעלים עוד יותר את הסיכון הקרדיו-וסקולרי ולכן טיפול משולב נגד לחץ הדם גם בשלבים המוקדמים יחד עם סטטינים הוא יעיל ביותר מבחינה מניעתית. בויכוח שהתפתח תמך פרופ' Thomas Unger מגרמניה רק בטיפול שאינו תרופתי למניעת התפתחות יל"ד קבוע בעוד שפרופ' Julius טען שמבחינה מעשית אין ברוב המקרים כל הצלחה בטיפול ע"י הורדה במשקל ופעילות גופנית ולכן עדיף להתחיל בטיפול תרופתי כבר בשלב המוקדם. האם יש מקום להתחיל בטיפול ע"י polypill (אספירין+ACEI+סטטין) כפי שמציעים חוקרי ASCOT? נצטרך לחכות לתוצאות מחקרים נוספים בנושא זה.

---

אתר החברה מומלץ לצפייה ברזולוציה של 768X1024