חידושים ועדכונים ינואר 2009

מאת פרופ' יאיר יודפת

במערכת העצבים יש שתי מערכות. האחת, מורכבת מעצבים שקשורים בתנועה ובתחושה ובחלקה יש לנו שליטה עליה. המערכת השנייה היא בלתי רצונית –אוטונומית ובתוכה החלק שנקרא סימפתטי מגיב ללא שליטה למצבים שונים כמו הזעה מפחד והוא אחד המנגנונים שמעורב בכיווץ כלי הדם שגורם לעלייה בלחץ הדם. שכיחות יל"ד באנשים שמנים היא גבוהה ואנו גם יודעים שהורדה במשקל יכולה להוריד את לחץ הדם. במחקר הנוכחי ביקשו החוקרים למצוא מה הוא המנגנון שמפעיל את המערכת הסימפתטית שגורם ליל"ד באנשים שמנים. במוח קיימת מערכת שנקראת "מלנוקורטינית" שידועה כמווסתת את משק האנרגיה בגופנו. החוקרים מצאו שבשיעור מסויים של חולים עם השמנה תורשתית קיימת מוטציה באחד מהקולטנים במערכת זאת. באנשים אלו גירוי המערכת הסימפתטית שמעלה את לחץ הדם באנשים רגילים משפיע פחות על העלאת לחץ הדם ומתבטא גם בדופק נמוך יותר והפרשת הורמונים נמוכה יותר מאשר באנשים שמנים ללא המוטציה. החוקרים ביצעו גירוי של המערכת הסימפתטית ע"י תרופה מסויימת באנשים שמנים ובריאים ומצאו שגירוי זה גרם לעלייה משמעותית בלחץ הדם. המסקנה היא שעליית לחץ הדם באנשים שמנים קשורה בהפעלת יתר של המערכת ה"מלנוקורטינית" שגורמת לפעילות יתר של המערכת הסימפתטית ומכאן לעלייה בלחץ הדם.

Greenfield JR, Miller JW, Keogh JM, et al. Modulation of blood pressure by central melanocortinergic pathways. N Engl J Med 2009;360:44-52.

---

רמת המוגלובין נמוכה קשורה בסיכון גבוה יותר למחלת לב, שבץ מוחי ותמותה כללית

באחד המחקרים הבין לאומיים הגדולים בשם LIFE שתוצאותיו התפרסמו לפני מספר שנים נכללו חולי יל"ד עם הרחבת החדר השמאלי של הלב כתוצאה מלחץ הדם הגבוה. מחצית מהחולים טופלו נגד יתר לחץ הדם או ע"י תרופה בשם לוסרטן (אוקסאר, לוטן) שחוסמת קולטנים להורמון שגורם להתכווצות כלי הדם או ע"י תרופה בשם אטנולול (נורמיטן, נורמלול) שמורידה את לחץ הדם במנגנונים שונים כמו הפחתת התכווצות הלב, הפחתה בהפרשת הורמון שמעורב בהתכווצות כלי הדם ועוד. כל החולים בכל קבוצה יכלו לקבל תרופות נוספות נגד יל"ד כדי לאזן את לחץ הדם. במעקב קרוב ל – 5 שנים נמצאה שכיחות נמוכה בתמותה הכללית ובאירועי הלב והמוח בקבוצה שטופלה בלוסרטן. מאז פירסום תוצאות המחקר ערכו החוקרים עיבודים שונים ובעיבוד הנוכחי נמצא שרמת המוגלובין נמוכה שנמצאה לפני תחילת המחקר או שהתפתחה תוך שנות הטיפול היתה קשורה הן בתמותה כללית גבוהה יותר והן באירועים בלב ובמוח בהשוואה לחולים עם רמת המוגלובין גבוהה. הבעייה היא שלא ברור עדיין אם ניתן לטפל באנמיה זאת שאינה קשורה בחסר ברזל והיא נובעת מדיכוי מח העצם. בחולים באנמיה מסוג זה שנפוצה בעיקר בחולים שאצלם יש ירידה בתיפקוד הכליות או בתיפקוד הלב מטפלים בתרופה בשם אריטרופוייטין (אפרקס) אלא שעד היום קיים ספק ליעילותה בטיפול בחולים אלו.

Olsen MH, Wachtell K, Beevers G, et al. Prognostic importance of hemoglobin in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the Losartan Intervention For End point reduction in hypertension (LIFE) study. Am Heart J. 2009;157:177-84.

---

שילוב של שתי תרופות נגד יל"ד שפועלות נגד אותה מערכת שקשורה בהעלאת לחץ הדם הוא יעיל גם במקרים קשים של יל"ד.

אחת המערכות שקשורות ביל"ד היא מערכת הורמונאלית שמתחילה בהורמון בכליות בשם רנין, עוברת מספר שלבים כאשר בשלב מסויים נוצר הורמון בשם אנגיוטנסין שמכווץ את כלי הדם וגורם לעלייה בלחץ הדם. פעולת הורמון אחרון זה אפשרית רק כאשר קיימים בכלי הדם קולטנים שמאפשרים את קליטתו. ישנם תרופות נגד יל"ד שחוסמות את הקולטנים האלו ולכל המשפחה הזאת קוראים "חוסמי קולטני אנגיוטנסין" כמו דיובאן, אוקסאר, אטקנד ועוד. תרופה חדשה נגד יל"ד משפיעה על השלב הראשון של המערכת הזאת ע"י חסימת פעילות הרנין. שמה הגנרי הוא אליסקירן והשם המסחרי בארץ הוא רסילז. במחק הנוכחי נמצא ששילוב של שתי התרופות כלומר נוגד-רנין וחוסם קולטני אנגיוטנסין (דיובאן) הוא יעיל לא רק במקרים של יל"ד קל-עד-בינוני אלא גם במקרים של יל"ד חמור יותר (ערכים שווים או גבוהים מעל לחץ סיסטולי של 160 ממ"כ).

Yarows SA, Oparil S, Patel S, et al. Aliskiren and valsartan in stage 2 hypertension: Subgroup analysis of a randomized, double-blind study. Adv Ther. 2008;25:1288-302.

---

הורדת רמת האשלגן ע"י תרופות נגד יל"ד שמגבירות את הפרשת השתן קשורה בהופעת סוכרת חדשה.

אחת מתופעות הלוואי האפשריות של התרופות שמגבירות את הפרשת השתן (דיורטיות למשל, דיזותיאזיד) היא ירידה ברמת האשלגן. בנוסף, שיעור החולים שטופלו בתרופות אלו שאצלם התגלתה סוכרת חדשה הוא גבוה משיעור החולים שטופלו נגד יל"ד ע"י תרופות ממשפחות אחרות. בעיבוד הנוכחי של מחקר אמריקאי (בו נמצא שהטיפול בקשישים עם יל"ד סיסטולי בדיד מוריד את הסיכון לאירועים בלב ובמוח) נמצא שכל כמה שרמת האשלגן יורדת כך גדל הסיכון לפתח סוכרת חדשה. למרות כל זאת, עדיין לא ברור אם הירידה ברמת האשלגן היא הגורם להופעת סוכרת או האם היא רק סמן לסיכון לפתח סוכרת. יהיה מעניין לראות האם הוספת אשלגן למטופלים בתרופות ממשפחה זאת תמנע התפתחות של סוכרת.

Shafi T, Appel LJ, Miller ER III, et al. Changes in serum potassium mediate thiazide-induced diabetes. Hypertension. 2008;52:1022–1029.

---

שילוב של תרופה ממשפחת "חוסמי קולטני אנגיוטנסין" מנטרלת את תופעות הלוואי המטבוליות של התרופות נגד יל"ד שמגבירות את הפרשת השתן.

ב"חידוש" הקודם התייחסתי לתופעות הלוואי של התרופות נגד יל"ד שמגבירות את הפרשת השתן ובין השאר הזכרתי את הורדת רמת האשלגן והגדלת הסיכון לסוכרת חדשה. תופעת לוואי נוספת היא העלאת רמת שומני הדם. במחקר הנוכחי נבדקה השפעת תרופה ממשפחת "חוסמי קולטני אנגיוטנסין" - דיובאן (הסבר על משפחה זאת ב"חידוש" השני) לבד, השפעת התרופה המשתנת דיזותיאזיד לבד והשפעת שילוב של שתי התרופות על חולי יל"ד בגיל 18-75 שסובלים גם מהתסמונת המטבולית (השמנה בטנית, עלייה ברמת השומנים – טריגליצרידים וירידה ברמת הכולסטרול ה"טוב" – HDL). לאחר טיפול שארך 16 שבועות נמצא שהטיפול בדיזותיאזיד העלה את רמת הסוכר, הטריגליצרידים ועוד חמרים וסמנים שאינם רצויים והוריד את רמת האשלגן. איזון לחץ הדם היה טוב בטיפול בכל תרופה בנפרד אבל טוב יותר בטיפול המשולב. הממצא החשוב היה שתופעות הלוואי שהופיעו לאחר הטיפול בדיזותיאזיד בלבד לא באו לידי ביטוי בטיפול המשולב. לאור הממצאים על תופעות הלוואי של התרופות שמגבירות את הפרשת השתן נשאלת בוודאי השאלה "מדוע אנו עדיין מטפלים בתרופות אלו נגד יל"ד? התשובה היא שבמחקרים גדולים ביותר נמצא שטיפול בתרופות אלו עדיף על משפחות אחרות בהורדת הסיכון למחלות לב, מוח וכלי הדם האחרים ושהטבה זאת "מאפילה" על תופעות הלוואי. יתרה מכך, חלק גדול מהחוקרים סבור שהסוכרת שמתגלה ע"י טיפול בתרופות אלו היא שונה מהסוכרת ה"טבעית" ואינה כרוכה בהגדלת הסיכון למחלות לב וכו' כמו הסוכרת ה"טבעית".

Zappe DH, Sowers JR, Hsueh WA, et al. Metabolic and antihypertensive effects of combined angiotensin receptor blocker and diuretic therapy in prediabetic hypertensive patients with the cardiometabolic syndrome. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:894-903.

---

שתיית קפה שמכיל קפאין יכולה להוריד את הסיכון למחלה של עורקי ומסתמי הלב בחולים קשישים עם יל"ד קל-עד-בינוני.

תושבי העיירה פרמינגהם בארה"ב נכללים במעקב שנמשך שנים רבות אחרי גורמי הסיכון למחלות לב וכלי הדם תוך רישום מפורט של הרגלי החיים שלהם. במחקר הנוכחי נערך מעקב בן 10 שנים בו נבדק הקשר בין מחלות לב שונות לבין הרגלי צריכת הקפה בקרב קשישים חולי יל"ד קל-עד-בינוני בגיל 65.5 עד 96.6. בעיבוד סטטיסטי בו "מנקים" אפשרות של השפעת גורמים אחרים נמצא שכל כמה שצריכת הקפה (עם קפאין) היתה גבוהה יותר כך היו בעיקר פחות מחלות במסתמי הלב (כמו היצרות של מסתם אבי העורקים) וגם פחות מחלות שקשורות בעורקי הלב (כמו תעוקת חזה או אוטם שריר הלב). השפעה חיובית זאת היתה בולטת יותר בהשוואה לאלו שאינם שותים קפה בכלל או שותים קפה נטול קפאין). לחוקרים יש רק השערות לממצאים האלו כולל ההשפעה נוגדת החימצון של הקפה, יכולתו של הקפה לגרום להתכווצות טובה יותר של הלב, יכולתו לשפר את כושר פירוק קרישי הדם או יכולתו להגביר את הפרשת השתן.

Greenberg JA, Chow G, Ziegelstein RC. Caffeinated coffee consumption, cardiovascular disease, and heart valve disease in the elderly (from the Framingham Study). Am J Cardiol. 2008;102:1502-8.

---