חידושים ועדכונים לחודש ינואר 2008
מאת פרופ' יאיר יודפת
בכנס של ה - American Heart Association שהתקיים באורלנדו בנובמבר 2007 הוצגו תוצאות שלב 2 של מחקר בשימוש בחיסון כנגד אנגיוטנסין 2 בחולי יל"ד. לפי דיווח החוקרים מביה"ח האוניברסיטאי בלוזאן, שוויץ נסבל החיסון היטב ע"י המטופלים. במחקר האקראי והכפול -סמיות נכללו 72 חולים עם יל"ד קל-עד-בינוני שהוגדר כלחץ סיסטולי בין 140-179 ממ"כ ולחץ דיאסטולי בין 90-109 ממ"כ. 5 חולים נשרו מסיבות שאינן קשורות למחקר. החולים טופלו בזריקות של 100 מיקרו/גרם או 300 מיקרו/גרם של האנטיגן או באינבו (זריקות אמולסיה של הידרוקסיד האלומיניום) והמעקב נמשך עד 8 חודשים. נקודות הסיום היו סבילות ובטיחות עם "הצצה" ליעילות ע"י ניטור לחץ דם אמבולטורי וריכוז הרנין בנסיוב. מתופעות הלוואי סבלו כל המטופלים כולל אלו שטופלו באינבו (כאב מקומי, אודם ובצקת באיזור הזריקה). כאב ראש היה שכיח יותר בקרב אלו שקיבלו את החיסון אבל כל תופעות הלוואי חלפו לאחר יום או יומיים. כייל הנוגדן כנגד AII עלה מיד לאחר הזריקה, הגיע לשיא לאחר הזריקה השנייה כעבור חודש, ירד בהדרגה עד 3 חודשים ואז ניתנה זריקה נוספת. תגובת הנוגדן היתה גבוהה יותר במינון של 300 מיקרו/גרם עם מחצית חיים כ – 4 חודשים. בניטור לחץ הדם האמבולטורי בשבוע ה – 14 נמצאה ירידה משמעותית (לעומת הבקרה) של לחץ הדם (סיסטולי – 5.6 ממ"כ, דיאסטולי – 2.8 ממ"כ) אבל רק במינון של 300 מיקרו/גרם בעוד שהירידה במינון של 100 מיקרו/גרם לא הגיעה למשמעות סטטיסטית. ההשפעה המיוחדת היתה בהורדה משמעותית של "קפיצת" הבוקר המוקדם בלחץ הדם – הפער לעומת האינבו התבטא בשעה 5 בבוקר בירידת לחץ דם של 25/13 ממ"כ עם מינון של 300 מיקרו/גרם.
Nussberger J. American Heart Association Scientific Sessions November 4-7, 2007. Orlando, Florida: Abstract 2519. Presented November 6, 2007.
הערת פרופ' יודפת
לפנינו גישה מהפכנית לטיפול ביל"ד. אחת הבעיות בטיפול ביל"ד קשורה במאמצים למנוע את "קפיצת" הבוקר של לחץ הדם כאשר חלק גדול מהאירועים הקרדיו-וסקולריים קורים. באופן תיאורטי מרבית התרופות כיום כנגד יל"ד שניטלות בבוקר אמורות להשפיע במשך 24 שעות ולכסות גם "קפיצה" זאת אלא שמבחינה מעשית הדבר לא כך. חלוקת מתן התרופות לפעמיים ביום יכולה אמנם להשפיע על "הקפיצה" אבל היא מורידה בצורה משמעותית את ההיענות לטיפול. החיסון ניתן אמנם בזריקה אבל כבר בניסוי זה הספיקו 3 זריקות – בתחילה, לאחר חודש ושלושה להחזיק "מעמד" מספר חודשים. עדיין קיימות מספר שאלות: מהו המינון האופטימלי של הזריקות? האם לאורך זמן תופענה תופעות לוואי שלא נמצאו במשך הניסוי? מהו מספר הזריקות שיש לתת בשנה? האם הטיפול הזה יעיל גם ליל"ד קשה יותר? מה קורה עם העלייה ברמת הרנין לאחר "חיסול" ה – AII? [בחומר שקיבלתי לא דווח על הממצאים של PRA]. נצטרך לחכות עוד שנים עד שטיפול זה יוכנס כרוטינה לחולי יל"ד.
טיפול נוסף נגד יל"ד גם בערב משפר את איזון לחץ הדם והתיפקוד הכלייתי
קבוצת חוקרים מסנטיאגו דקומפוסטלה בספרד עוסקת כבר שנים בהשפעת טיפול בערב בנוסף לטיפול בבוקר על ערכי לחץ הדם. במחקר זה נכללו 250 חולים עמידים לטיפול למרות שילוב של 3 תרופות בבוקר. החולים חולקו אקראית לשתי זרועות: באחת, השארת 3 התרופות בבוקר והוספת אחת התרופות גם לפני השינה ובשנייה, השארת 3 התרופות בבוקר והוספת תרופה חדשה לפני השינה. לחץ הדם נבדק ע"י ניטור אמבולטורי בבסיס ולאחר 12 שבועות. נמצאה ירידה משמעותית בלחץ הדם [9.4/6.0 ממ"כ] ע"י הוספת תרופה לפני השינה. הירידה היתה גדולה יותר בלילה מאשר ביום והיה מלווה בעלייה משמעותית בשיעור ה –dippers [מ – 16% ל – 57%]. במחקר נוסף מאיטליה נמצא שהעברת אחת מהתרופות נגד יל"ד מהבוקר לערב בחולי כליות כרוניים שיפרה את היחס בין ממוצע לחץ הדם בשינה לממוצע בעירנות שהיה מעל 0.9 [non-dippers] ל – 0.87 והורידה במקביל את הפרשת החלבון מ – 271 ל – 182 מ"ג ליום. הירידה בלחץ הדם בשינה לא היתה קשורה בעלייה בלחץ הדם ביום ונצפתה ללא קשר למספר התרופות שנלקחו או לסוג התרופה ש"הועברה".
Puig JG, Marre M, Kokot F, et al. Efficacy of Indapamide SR Compared With Enalapril in Elderly Hypertensive Patients With Type 2 Diabetes. Am J Hypertens. 2007;20:90-7.
הערת פרופ' יודפת
הבאתי חידושים אלו במכוון לאחר ה"חידוש" הקודם על חיסון נגד יל"ד. בניגוד לממצאים במחקר הקודם אין כאן כל תזכורת על השפעת תוספת תרופה לפני השינה על "קפיצת" הבוקר. במחקר זה מתרכזים החוקרים ומראים שתוספת זאת מלווה בשיפור מצב "הצניחה" בלילה שהוא כידוע גורם סיכון קרדיו-וסקולרי עצמאי. קשה לי לקבל שרק 16% מהחולים היו dippers כאשר לא מצויין מהו שיעור חולי הסוכרת ביניהם. אותה קבוצת חוקרים הראתה גם שתוספת של ואלסרטן או טלמיסרטן לפני השינה משפרת את האיזון של לחץ הדם ואת שיעור ה – dippers. הממצאים במחקר השני עוד יותר משכנעים. לא רק שהעברת תרופה אחת מהבוקר לערב הביאה לתיקון משמעותי ביחס בין לחץ הדם בשינה לבין לחץ הדם בעירנות (ועל ידי כך עלייה בשיעור ה – dippers) אלא שהביאה גם להפחתה משמעותית בהפרשת החלבון אם כי הדבר לא התבטא בתיפקודי הכליות האחרים. לממצא שתוספת תרופה או חלוקת התרופות לפעמיים ביום יש משמעות בטיפול היום יומי היות ומאז פיתוח התרופות שפועלות מעל 24 שעות נהגנו לתת את כולן בבוקר. יתרה מכך, יש חשיבות לבצע ניטור אמבולטורי של לחץ הדם (ABPM) בחולים עם יל"ד עמיד לטיפול, הקשישים, בחולי סוכרת ומחלת כליות כרונית.
טיפול יעיל בחוסמי ביטא ביחד עם חוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין ביל"ד וסוכרת מסוג 2
מחקר GEMINI [The Glycemic Effect in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives] נועד לבדוק השפעת תוספת של חוסמי ביטא לטיפול בחוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין [ACEI או ARB] על איזון לחץ הדם בחולי יל"ד וסוכרת מסוג 2. לאחר שנערכה "שטיפת" כל התרופות פרט לחוסמי רנין-אנגיוטנסין הוחל אקראית להוסיף או קרבדילול (מ – 6.25 ועד 25 מ"ג פעמיים ביום) או מטופרולול (50 עד 200 מ"ג פעמיים ביום) כדי לאזן את לחץ הדם מתחת ל – 130/80 ממ"כ. לאחר תקופת הטיטרציה הושג איזון של לחץ הדם בקרב 37% ממטופלי הקרבדילול ובקרב 36% בטופלי המטופרולול. בשלב זה הוסיפו הידרוכלורתיאזיד ל – 44% מכלל החולים ול – 25% חוסם תעלות הסידן. לאחר 5 חודשי מעקב הושג איזון בלחץ הדם בקרב 68% ממטופלי הקרבדילול ובקרב 67% ממטופלי המטופרולול. ההבדל היחיד בין שתי התרופות היה באיזון הסוכרת: 0.6% ממטופלי הקרבדילול נשרו מהמחקר לעומת 2.2% ממטופלי המטופרולול בגלל איזון גרוע של הסוכרת.
Wright JT Jr, Bakris GL, Bell DS, et al. Lowering blood pressure with beta-blockers in combination with other renin-angiotensin system blockers in patients with hypertension and type 2 diabetes: results from the GEMINI Trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9:842-9.
הערת פרופ' יודפת
הבאתי מחקר זה בעיקר כדי להראות שלא נס ליחם של חוסמי הביטא. הטיפול הראשוני המומלץ לחולי יל"ד וסוכרת מסוג 2 הוא ע"י חוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין. קשה מאד לאזן את לחץ הדם בחולים אלו ומרביתם יזדקקו לתוספת של בין 1-3 תרופות נוספות. קרבדילול שהוא חוסם ביטא עם תכונות של חוסם אלפה הוכנס אמנם לשימוש לטיפול באי ספיקת לב ואין עדיין הנחיות לטיפול בתכשיר זה ביל"ד. תוצאות מחקר זה מראות שקרבדילול יעיל מאד גם לטיפול ביל"ד בדומה למטופרולול שהוא חוסם ביטא סלקטיבי אבל בניגוד למטופרולול אינו משפיע על איזון הסוכרת. יתרה מכך, המינון של המטופרולול שהיה דרוש לאיזון לחץ הדם היה גבוה בהרבה מהמינון בו משתמשים בפרקטיקה וזאת לעומת מינון ממוצע של קרבדילול (17.5 מ"ג פעמיים ביום).
יל"ד בגיל צעיר הוא חזאי לנכות בגיל המבוגר
בשני מחקרים שפורסמו לאחרונה נמצא קשר בין יל"ד בגיל הצעיר לבין נכות בגיל המבוגר. במחקר הראשון שנערך בשוודיה נכללו 867 672 גברים כאשר לחץ דמם הסיסטולי נמדד בגיל 18-19 בזמן שירותם בצבא בשנים 1951-70. נערך מעקב אחריהם לגבי הצורך בקצבת נכות בשנים 1990-2001. נמצא שיחס הסיכון (HR) לצורך בקצבת נכות היה 1.33 (משמעותי) בגברים שסבלו בצעירותם מיל"ד סיסטולי בינוני-עד קשה בהשוואה לגברים עם לחץ דם תקין (לאחר תיקון למרכז הגיוס, BMI ומצב חברתי-כלכלי בילדות ובבגרות. יחס הסיכון בגברים עם יל"ד סיסטולי קל היה גם הוא משמעותי (1.09) לעומת גברים נורמוטנסיביים. במחקר אמריקאי במסגרת Charleston Heart Study נערך מעקב אחרי כאלף גברים ונשים (57%) בין השנים 1960-1993. נבדקו מדדים שונים של תיפקוד - חוזק הגוף, מיומנות מוטורית, ניידות גופנית והיכולת לבצע פעילויות בחיי היום יום. בנוסף נמדדו ערכי לחץ הדם 3 פעמים החל משנת 1984 (לחוקרים היו גם ערכי לחץ הדם גם משנת 1960-3). החוקרים חישבו את השינויים בלחץ הדם בין השנים השונות. יל"ד נחשב כשווה או מעל 140/90 ממ"כ גם בחולים ללא טיפול או בחולים לא מאוזנים. עלייה בלחץ הסיסטולי ולא הדיאסטולי היתה קשורה בירידה משמעותית בכל הסולמות התיפקודיים כאשר הסיכון הגבוה ביותר היה בחולי יל"ד לא מאוזנים (בין 1.25 ל – 1.63). יש לציין שהפגיעה בנשים היתה רק בחוזק הגוף והיכולת לבצע פעילות בחיי היום יום ולא במיומנות המוטורית והניידות הגופנית.
Kark M, Karnehed N, Rasmussen F. Blood pressure in young adulthood and later disability pension. A population-based study on 867 672 men from Sweden. Blood Press. 2007 Aug 31;:1-5 [Epub ahead of print]
Hajjar I, Lackland DT, Cupples LA, Lipsitz LA. Association between concurrent and remote blood pressure and disability in older adults. Hypertension. 2007;50:1026-32.
הערת פרופ' יודפת
תוצאות שני המחקרים האלו מוסיפות ממד נוסף לסיכון של יל"ד. עד עתה ייחסנו ליל"ד סיכון לשבץ מוחי, מחלת לב כלילית, אי ספיקת לב וכליות ואילו תוצאות מחקרים אלו מראות שעלייה בלחץ הדם בעיקר הסיסטולי משפיעה על אי תלותנו ועל היכולות התיפקודיות. מחקרים אלו הם ראשוניים ויהיה צורך במחקרים נוספים כדי לברר מהו המנגנון שקשור ביל"ד ומביא לנכות בגיל המבוגר גם ללא קשר לסיבוכים הידועים של יל"ד. לא ברור גם מדוע נשים עם יל"ד מגיבות טוב יותר לפחות במספר תיפקודים מאשר גברים. מה שעוד יותר לא ברור הוא האם גילוי מוקדם של יל"ד ואיזונו יכולים למנוע את הירידה התיפקודית בגיל המבוגר או שהשפעת האיזון על הורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי והכלייתי אינה משחקת כאן כל תפקיד.
האם קיים הבדל בהשפעת ARB לעומת ACEI?
שני עיבודים שפורסמו לאחרונה עוסקים בשאלה האם קיים הבדל בין שתי משפחות התרופות שמעכבות את המערכת רנין-אנגיוטנסין לגבי יל"ד ולגבי תיפקודי הכליות. בעיבוד הנתונים הראשון נכללו 61 מחקרים "ראש בראש" שעסקו בהשפעת שתי משפחות התרופות על יל"ד וסיבוכיו. לא נמצא כל הבדל בהשפעת שתי משפחות התרופות על איזון לחץ הדם לאורך זמן. לא נמצאו גם הבדלים משמעותיים ועקביים בהשפעת שתי התרופות על תמותה, אירועים קרדיו-וסקולריים, איכות החיים, שומני הדם, התפתחות סוכרת, גודל או תיפקוד החדר השמאלי ומחלת כליות. הטיפול ב – ACEI היה מלווה בסיכון גבוה יותר לשיעול (9.9% לעומת 3.2%) ובנשירה גבוהה יותר מהטיפול. במטה-אנליזה השנייה נבדקה השפעת הטיפול ב – ARB לעומת אינבו, טיפולים אחרים (ACEI או CCB) והטיפול המשולב ביחד עם ACEI על הפרשת החלבון בשתן. בעיבוד נכללו 49 מחקרים עם מעל 6,000 חולים. הטיפול ב – ARB הוריד את הפרשת החלבון בסביבות 40% בהשוואה לאינבו ו – CCB במעקב עד 12 חודשים. לא נמצא כל הבדל בהשפעת ACEI או ARB על הורדת הפרשת החלבון. השילוב של שניהם הוריד יותר את הפרשת החלבון מאשר כל תרופה בנפרד.
Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, et al. Systematic review: Comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med. 2008;148:16-29.
Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, et al. Meta-analysis: Effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med. 2008;148:30-48.
הערת פרופ' יודפת
חברות התרופות מנסות לשכנענו שהטיפול במעכבי האנגיוטנסין 2 הוא יעיל יותר מהטיפול במעכבי האנזים המהפך הן ביל"ד והן בנפרופתיה ובעיקר בהורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי. שני העיבודים לעיל שוללים יתרון של משפחה אחת על השנייה פרט לשיעול ששכיח יותר במטופלי ה – ACEI. חלק גדול מהמחקרים עסקו בהשוואה בעיקר בין אנאלאפריל ולוסרטן אבל קשה להניח שהתוצאות תהיינה שונות בהשוואה בין תרופות אחרות של שתי המשפחות. המטה-אנליזה השנייה משכנעת אותנו ששילוב שתי משפחות התרופות לפחות בהשפעתן המיטיבה על הנפרופתיה עדיפה על הטיפול בכל תרופה בנפרד. ממצא זה הוא בניגוד לעיבוד של 4 מחקרים אקראיים שבהם נמצא ששילוב של שתי משפחות התרופות בחולים עם הפרעה תסמינית בתיפקוד החדר השמאלי הביא להיפוטנסיה תסמינית, החמרה בתיפקודי הכליות ועלייה ברמת האשלגן (Phillips CO, et al Arch Intern Med 2007;167:1930). יש לכן להתייחס בזהירות לתוצאות שני העיבודים לעיל היות וחלקם מבוססים על מחקרים קטנים וייתכן שתוצאות מחקר ONTARGET יתנו לנו תשובה מוחלטת יותר.
הטיפול בדיורטיקה לעומת ACEI או CCB אינו מגדיל את הסיכון הקרדיו-וסקולרי גם בחולי יל"ד עם התסמונת המטבולית – דיווח נוסף מ – ALLHAT
בעיבוד נוסף של מחקר ALLHAT [Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial] נבדקו נקודות הקצה המטבוליות, הקרדיו-וסקולריות והכלייתיות בחולי יל"ד ללא סוכרת עם וללא התסמונת המטבולית שטופלו או בדיורטיקה (כלורתאלידון), או בחוסם תעלות הסידן (אמלודיפין) או במעכב האנזים המהפך (ליזינופריל). לאחר מעקב של 4 שנים בחולים עם התסמונת המטבולית התפתחה סוכרת חדשה בקרב 17.1% ממטופלי הדיורטיקה, 16% ממטופלי ה – CCB [ללא הבדל משמעותי בין שתי התרופות] ו – 12.6% במטופלי ה – ACEI [הבדל משמעותי לעומת הדיורטיקה]. שיעור היארעות הסוכרת בחולים ללא התסמונת המטבולית היה 7.7% בטיפול בדיורטיקה, 4.2% במטופלי ה – CCB ו – 4.7% במטופלי ה – ACEI [הבדל משמעותי בין הטיפול הדיורטי לשני הטיפולים האחרים]. לא נמצא כל הבדל בסיכון היחסי בין הטיפול בדיורטיקה לבין הטיפול ב – ACEI בחולים עם התסמונת המטבולית. לעומת זאת, נמצא סיכון מוגבר משמעותי לסבול מאי ספיקת לב בחולים ללא התסמונת המטבולית בחולים שטופלו ב – ACEI לעומת הטיפול הדיורטי. יתרה מכך, הטיפול הדיורטי בחולים עם התסמונת המטבולית היה יעיל יותר משמעותית מהטיפול ב – ACEI בהורדת הסיכון לאי ספיקת לב ומחלה קרדיו-וסקולרית משולבת.
Black HR, Davis B, Barzilay J, et al. Metabolic and clinical outcomes in non-diabetic individuals with the metabolic syndrome assigned to chlorthalidone, amlodipine, or lisinopril as initial treatment for hypertension: A Report from the ALLHAT Study. Diabetes Care. 2007 Nov 13; [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
טיפול דיורטי בחולי יל"ד מעלה את הסיכון להתפתחות סוכרת חדשה. הייתי מצפה שנטייה זאת תימצא יותר בחולים עם התסמונת המטבולית (בהם קיימת עלייה בתנגודת לאינסולין) אלא שתוצאות עיבוד זה מראות שהסיכון גבוה יותר דווקא בחולים ללא התסמונת המטבולית. לעומת זאת, למרות התפתחות סוכרת חדשה בשיעור גבוה יותר בקרב החולים שטופלו בדיורטיקה לא היתה מלווה בסיכון מוגבר יותר לתחלואה קרדיו-וסקולרית או כלייתית ובמספר היבטים אפילו טובה יותר מהטיפול ב – ACEI או ב – CCB. ממצאים אלו סותרים שוב ושוב את מסקנות חלק מהמחקרים הממומנים ע"י חברות התרופות שמצביעים על שיעור נמוך של התפתחות סוכרת בשימוש בתרופות שלהם עם הטענה ששיעור גבוה יותר של התפתחות סוכרת ע"י טיפול דיורטי או חוסמי ביטא כרוך בעלייה בסיכון הקרדיו – וסקולרי.
;
בכנס של ה – American Heart Association שהתקיים בנובמבר 2007 הוצגו תוצאות מחקר בן 5 שנים בו נערך עיבוד של רשומות רפואיות אלקטרוניות מ – 15 בתי חולים בערים שונות בארה"ב מאלסקה בצפון ועד פוארטו ריקו בדרום. בעיבוד נכללו רשומות של מעל 400 אלף חולים שטופלו ביל"ד ונבדק באיזה שלב הגיעו לאיזון לחץ הדם ע"י מדידות חודשיות. נמצא שהסיכוי לאזן את לחץ הדם בקיץ היה גבוה יותר ב – 8% מאשר בחורף ושממצא זה היה נכון לכל איזורי המיקום והאקלים.
Fletcher R. Presented in the American Heart Association (AHA) 2007 Scientific Sessions. November 4 - 7, 2007, Orlando, Florida.
הערת פרופ' יודפת
הממצא שלחץ הדם גבוה יותר בחורף ידוע אלא שמחקר זה מאשר תופעה
זאת. המחבר מנסה להסביר זאת בפעילות מופחתת ועלייה במשקל בחורף היות ואנשים
נוטים יותר לפעילות גופנית בקיץ. הסבר אחר קשור כנראה בכיווץ מוגבר יותר של
העורקים בקור וידוע גם שאירועים מוחיים ולבביים נוטים להופיע יותר בחורף.
ממצא מביא אותנו לפיקוח הדוק יותר בחורף על לחץ הדם ולהגביר את הטיפול בעוד
שבקיץ נצטרך אולי להפחית את הטיפול.
האם ניתן לסמוך על מדידות עצמיות באיזון לחץ הדם?
במחקר הולנדי נבדקה השאלה האם ניתן לבסס החלטה על טיפול ביל"ד על מדידות עצמיות והאם טיפול זה מביא לשימוש מופחת בתרופות ללא השפעה על האיזון. במחקר נכללו 430 חולי יל"ד שחולקו אקראי לאלו שקיבלו טיפול בהתאם למדידות העצמאיות או למדידות שנערכו המרפאה. במשך שנה נערך מעקב ע"י מדידות לחץ הדם במרפאה, ניטור אמבולטורי ומדידות עצמיות בזרוע שכללה מדידה עצמית. בנוסף, נבדק השימוש בתרופות, המחיר והפגיעה באברי מטרה (אקו ומיקרואלבומינוריה). בזרוע המדידה העצמית היה שימוש מופחת משמעותי (1.47 לעומת 2.48) בתרופות לעומת הזרוע שטופלה על פי המדידות במרפאה ללא הבדל משמעותי בין שתי הזרועות לגבי איזון לחץ הדם, מסת החדר השמאלי או הפרשת מיקרואלבומין. ההבדל היחיד לרעת המדידות העצמיות התבטא בשיעור גבוה במקצת (אבל משמעותי) של ערכי לחץ הדם בניטור אמבולטורי.
Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, et al; Home Versus Office Measurement, Reduction of Unnecessary Treatment Study Investigators. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial. Hypertension. 2007;50:1019-25.
הערת פרופ' יודפת
תוצאות מדידה עצמית של לחץ הדם תלויות באמינות המכשיר וביידע איך מודדים את לחץ הדם. יש לי מספר תהיות לגבי הממצאים. המדידות העצמיות של לחץ הדם מבוצעות לפני נטילת התרופות בבוקר ואילו המדידות במרפאה מבוצעות בכל שעות היום כאשר החולה כבר תחת כיסוי של התרופות. איך ניתן בכלל להשוות בין מדידה עצמית של לחץ הדם לבין מדידה במרפאה עם המתח ותופעת "החלוק הלבן"? תוצאות מחקר זה מראות אמנם שניתן לסמוך על מדידות עצמיות של לחץ הדם בקביעת מדיניות הטיפול לפחות מבחינת השיוויון לגבי המדידות במרפאה מבחינת הפגיעה באברי מטרה ועלות נמוכה יותר. מצד שני, איך ייתכן שערכים גבוהים יותר שנמצאו בניטור אמבולטורי בקרב זרוע המדידה העצמית לא יתבטאו בפגיעה גדולה יותר באברי המטרה? האם שנת מעקב אחת אינה מספיקה למצוא שינויים אלו? או כפי שהמחברים טוענים שיכולת השיחזור של הניטור האמבולטורי היא מוגבלת? אני מבסס במקרים רבים את מדיניות הטיפול שלי על מספר מדידות עצמיות של המטופלים שמבוצעות הן בבוקר לפני נטילת התרופות והן לפני השינה (בין 2-3 מדידות כל פעם) כאשר במחקרים קודמים נמצא שקיימת הקבלה בין המדידה העצמית לבין הניטור האמבולטורי. מתוצאות מחקר זה יצאתי מבולבל ואני מקווה שמחקרים עתידיים יבהירו נושא זה.
האם קיימת הצדקה לטיפול בסטטינים בחולי יל"ד שסבלו בעבר משבץ מוחי מדמם (hemorrhagic)?
במחקר SPARCL [Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels] האקראי והמבוקר נבדקה השפעת טיפול באטורבסטטין (80 מ"ג ליום) על הורדת הסיכון לשבץ מוחי בחולים שסבלו בחצי השנה האחרונה משבץ מוחי או אירוע מוחי חולף אבל ללא מחלה כלילית. נמצאה ירידה משמעותית של 16% בסיכון היחסי לשבץ מוחי בלי ועם תמותה וירידה משמעותית באירועים הכליליים. בעיבוד לאחר קבלת התוצאות נמצא ש- 55 חולים בזרוע הטיפול סבלו משבץ מוחי מדמם לעומת 33 בבקרה עם יחס סיכון של 1.68. בעקבות כך בוצע עיבוד נוסף בו נמצא שעלייה בסיכון לשבץ מוחי מדמם היתה קשורה בטיפול בסטטין, ביל"ד בדרגה 2 (160/100 ממ"כ), בשבץ מוחי קודם, במין זכר ובעלייה בגיל. לא נמצא קשר בין רמת ה – LDL שהושגה לבין עליית הסיכון לשבץ מוחי מדמם.
Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, et al; On behalf of the SPARCL Investigators. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology. 2007 Dec 12 [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
לתוצאות עיבוד פוסט-הוק של מחקר יש להתייחס בזהירות. התוצאות שמובאות מעיבוד זה מעלות את השאלה האם קיימת הצדקה לטיפול בסטטינים בחולי יל"ד בדרגה 2 ומעלה, בזכרים ובגיל מתקדם עם סיפור קודם של שבץ מוחי מדמם. ניתן היה לשער שהורדת רמת הכולסטרול קשורה בעליית הסיכון לשבץ מוחי מדמם כפי שנמצא במחקרים תצפיתיים קודמים בעיקר באוכלוסייה ממוצא אסיאתי אלא שתוצאות מחקר זה מפריכות השערה זאת. בשלב הנוכחי לא ניתן להסביר מדוע הטיפול בסטטין מעלה את הסיכון כפי שלא ניתן להסביר מדוע רק מין זכר הוא גורם סיכון.