חידושים ועדכונים לחודש ינואר 2007
מאת פרופ' יאיר יודפת
מטרת המחקר האיטלקי היה לבדוק שכיחות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני בקרב 1125 חולים חדשים שאובחנו כסובלים מיל"ד. נבדקו אלקטרוליטים בדם ובשתן (24 שעות), PRA ואלדוסטרון בבסיס ולאחר מתן קפטופריל. מבחני הדמייה, דגימת דם מווריד האדרנל ומיפוי האדרנל בוצעו באלו עם יחס אלדוסטרון/רנין מעל 40 בבסיס ומעל 30 לאחר מתן קפטופריל או באלו עם חשד גבוה למחלה זאת. האבחנה של אדנומה נעשתה כאשר 1. נמצאה הפרשה חד-צדדית של אלדוסטרון מווריד באדרנל או ממצא מתאים במיפוי. 2. ממצא של אדנומה בניתוח. 3. ירידה בלחץ הדם לאחר כריתת האדרנל. אבחנה של היפראלדוסטרוניזם ראשוני נעשתה בהיעדר הקריטריונים הנ"ל. בקרב 4.8% מהנבדקים נמצאה אדנומה ו-6.4% סבלו מהיפראלדוסטרוניזם ראשוני. שיעור גבוה יותר של אדנומה (62.5%) נמצא באותם מרכזים בהם בוצעה דגימה מווריד האדרנל לעומת המרכזים בהם לא בוצעה הדגימה (37.5%).
Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, et al; PAPY Study Investigators. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2293-300.
הערת פרופ' יודפת
במאי 2005 התייחסתי ב"חידושים" למחקר שעסק באבחנה של היפראלדוסטרוניזם
ראשוני. במחקר ההוא שנערך בהונג קונג נמצא שיחס אלדוסטרון/רנין (ARR) מעל
70 היה חזאי לשכיחות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני. הקריטריונים לאיבחון במחקר
זה הם שונים ובין השאר נבדקו לשכיחות הפרעה זאת כל אלו עם ARR מעל 40. הממצאים
במחקר זה מדגישים שוב את החשיבות לשלילת הפרעה זאת בקרב חולי יל"ד חדשים
ובעיקר גם בחולים שקיים קושי לאזנם למרות שילוב של מספר תרופות. לא ייפלא
שכ-5% מכלל חולי יל"ד סבלו מאדנומה ומעל 6% מהיפראלדוסטרוניזם ראשוני
(כלומר מעל 11%). דגימת דם מווריד האדרנל אמנם מעלה את הסיכוי לאבחנה אבל
אינה מעשית במרפאה הרגילה ולכן נצטרך להכניס חלק מהבדיקות הפשוטות יותר כרוטינה
בעיבוד כל מקרה חדש של יל"ד בעיקר בהיעדר סיפור משפחתי מובהק.
תוצאות דומות לטיפול באינדאפאמיד לעומת אנאלפריל בחולי יל"ד וסוכרת עם מיקרואלבומינוריה.
מטרת תת-אנליזה של מחקר NESTOR (Natrilix SR versus Enalapril Study in hypertensive Type 2 diabetics with microalbuminuria) היתה לבדוק השפעת מתן טיפול מבוסס אינדאפאמיד (1.5 מ"ג בשיחרור-ממושך) לעומת טיפול מבוסס אנאלפריל (10 מ"ג) במינון חד-יומי על הורדת לחץ הדם והמיקרואלבומינוריה בחולים מעל גיל 65 עם סוכרת מסוג 2. באנליזה זאת נכללו 187 חולים עם מיקרואלבומינוריה קבועה. ניתן היה להוסיף לכל זרוע גם טיפול באמלודיפין או אטנולול. נמצאה ירידה דומה ביחס אלבומין/קראטינין בשתי זרועות המחקר (46% ו – 47%) וירידה דומה בממוצע לחץ הדם (18 ו – 15 ממ"כ). לא נמצא הבדל בסבילות לתרופות ולא נמצא כל הבדל ברמת הגלוקוזה או הפרופיל השומני.
Puig JG, Marre M, Kokot F, et al. Efficacy of Indapamide SR Compared With Enalapril in Elderly Hypertensive Patients With Type 2 Diabetes. Am J Hypertens. 2007;20:90-7.
הערת פרופ' יודפת
הממצאים במחקר זה מעניינים היות וקיים כבר קונצנזוס על כך שבנפרופתיה סוכרתית
יש לטפל בחוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין. מקובל כיום לטפל ב- ACEI בסוכרת
מסוג 1 וב – ARB בסוכרת מסוג 2. תוצאות מחקר זה בחולים קשישים עם סוכרת
מסוג 2 ויל"ד מראות שאין כל הבדל בין טיפול דיורטי לבין טיפול ב –
ACEI בהפחתת רמת המיקרואלבומין בחולים אלו. ממצא זה תומך באסכולה שטוענת
שהורדת לחץ הדם היא המשפיעה על שיפור ההפרעה בכליות ללא כל חשיבות לסוג
התרופה. אנו ממעטים להשתמש באינדאפאמיד (פאמיד) בארץ והשאלה היא האם תוצאות
דומות יושגו גם ע"י טיפול בהידרוכלורתיאזיד.
לא נמצא קשר במחקר CAMELOT בין הירידה באירועים האיסכמיים לבין קוטר העורקים הכליליים.
במחקר CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) שפורסם בשנת 2004 נמצא שטיפול ע"י אמלודיפין בחולים כליליים עם לחץ דם תקין או מאוזן תרופתית היה יעיל יותר בהורדת האירועים הקרדיווסקולריים לעומת הטיפול באנאלפריל או בפלצבו. בתת-המחקר NORMALISE נבדקו נתוני האנגיוגרפיה והאולטרסאונד התוך-כלילי (IVUS) ב- 3 זרועות המחקר בקרב 298 חולים שלא נבדלו משמעותית בנתוני הבסיס שלהם (פרט לסוכרת) או מידת מחלת הלב הכלילית. לא נמצא כל הבדל משמעותי בהפחתת קוטר העורקים הכליליים בשלושת זרועות המחקר ובשיעור האירועים האיסכמיים הגדולים לאחר שתי שנות מעקב. החזאי היחיד לאירועים איסכמיים היה מידת מחלת הלב הכלילית.
Brener SJ, Ivanc TB, Poliszczuk R, et al. Antihypertensive therapy and regression of coronary artery disease: insights from the Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT) and Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation (NORMALISE) trials. Am Heart J. 2006;152:1059-63.
הערת פרופ' יודפת
אחת התוצאות המרשימות ממחקר CAMELOT היה הממצא שהורדת לחץ הדם אפילו מתחת
לערכים שנחשבים "טרום יל"ד" – 115/75 ממ"כ) תרמה יותר
מכל השפעה אחרת לירידה בשיעור האירועים האיסכמיים בחולים כליליים. תוצאות
המחקר שכללו את כל החולים תמכו ביעילות הטיפול בחוסמי תעלות הסידן הדיהידרופירידינים
בהורדת שיעור האירועים האיסכמיים לעומת הטיפול במעכבי האנזים המהפך. סביר
היה להניח שממצא זה יתבטא גם בשיפור הטרשת הכלילית. אלא שהתוצאות לא הראו
כל הבדל משמעותי בשיפור הטרשת בקרב 3 זרועות המחקר (כולל פלצבו) לפחות באותם
חולים שנבדקו לקוטר העורקים הכליליים. אנו חוזרים שוב לשאלה מהו המנגנון
בו הורדת לחץ הדם קשורה בהורדת הסיכון בחולים כליליים כאשר אין לכך ביטוי
ברגרסיה או בעצירת התהליך הטרשתי?
האם שתייה מתונה של אלכוהול מורידה את הסיכון הכלילי בגברים עם יל"ד?
במעקב בן 15 שנה במסגרת Health Professionals Follow-Up Study נבדק הקשר בין הרגלי צריכת האלכוהול לאירועים קרדיווסקולריים בקרב 11.711 גברים. העיבוד נעשה על פי דיווח עצמי של הנחקרים כל 4 שנים. במשך תקופה זאת אובחנו 653 מקרים של אוטם שריר הלב. לא נמצאה עלייה משמעותית ביחס הסיכון לאוטם (ללא ועם תמותה) בקרב צרכני אלכוהול עד 15 גרם ליום בהשוואה לנמנעים משתייה. לעומת זאת, נמצא יחס סיכון נמוך ומשמעותי באלו שצרכו מעל 15 גרם ליום ובאלו שצרכו מעל 50 גרם ליום היה יחס הסיכון – 0.41. לא נמצא קשר בין צריכת אלכוהול לתמותה כללית או לתמותה קרדיווסקולרית. לעומת זאת, נמצאה עלייה לא משמעותית בסיכון לשבץ מוחי באלו שצרכו 10-29.9 אלכוהול ליום. יחס הסיכון לאוטם בכל צריכה של 12.5 גרם ליום של אלכוהול היה 0.68 (לא משמעותי) כאשר בוצע תיקון למשתני דיאטה ו – BMI.
Beulens JWJ, Rimm EB, Ascherio A, et al. Alcohol consumption and risk for coronary heart disease among men with hypertension. Ann Intern Med 2007;146:10-19.
הערת פרופ' יודפת
יש להתייחס לממצאים אלו בזהירות מרבית היות ואיסוף המידע נעשה ע"י דיווח
עצמי. מתוך ניסיוני אני יודע שאי אפשר אף פעם לסמוך על דיווח החולה על מידת
האלכוהול שהוא צורך. בשאלון שמוצג לחולים ניתן לסמן את כמות האלכוהול שהם
צורכים בין כמויות מוגדרות מראש. איני מאמין שאותו אדם צורך יום יום אותה
כמות מוגדרת של אלכוהול ושהוא יודע בדיוק כמה גרמים היא מכילה. אני מציע לא
להתייחס ברצינות לממצאי מחקר זה, לא להמליץ למטופלינו שנמנעים משתייה להתחיל
לשתות ולהמשיך להזהירם מצריכה מוגדלת של אלכוהול.
דום נשימה חסימתי בשינה מעלה את הסיכון הווסקולרי בחולי יל"ד
במחקר שנערך ביוון נבדקה השפעת דום נשימה חסימתי על נוקשות העורקים בקרב 35 חולי יל"ד חדשים בדרגה I ו – II לעומת חולי יל"ד ללא הפרעה זאת מתואמים בגיל, מין והרגלי עישון. נוקשות הוותין נבדקה בשיטת pulse wave velocity בעורקי התרדמה והפמורליס וכמו"כ בוצע אקו-לב. החולים עם דום נשימה היו שמנים יותר, עם יל"ד גבוה יותר (151/99 לעומת 145/94 ממ"כ) ועם דופן מעובה יותר מאשר הבקרה. מהירות גל הדופק היתה גבוהה משמעותית ב – 9% (משמעותו – נוקשות מוגברת) באלו עם דום נשימה גם לאחר תיקון לגורמים מבלבלים. נמצא גם מתאם בין מהירות גל הדופק לבין גיל, ערכי לחץ הדם הסיסטולי במרפאה, עופי הדופן וריווי החמצן המינימלי.
Tsioufis C, Thomopoulos K, Dimitriadis K, et al. The incremental effect of obstructive sleep apnoea syndrome on arterial stiffness in newly diagnosed essential hypertensive subjects. J Hypertens. 2007;25:141-146.
הערת פרופ' יודפת
כידוע, יש לשלול דום נשימה חסימתי בשינה (לפחות ע"י שאלה על נחירות בלילה
או ישנוניות קשה ביום) בכל מקרה חדש של יל"ד וגם במקרים של יל"ד
עמיד לטיפול. במחקר שפורסם במאי 2006 (Somers VK et al, Hypertension 2006;47:840)
נמצא שטיפול ב - continuous positive airway pressure (CPAP) הוריד
בצורה משמעותית את לחץ הדם הן בעירנות והן בשינה. תוצאות המחקר הנוכחי מעידות
שדום נשימה בשינה לא רק מעלה את לחץ הדם (שהוא כשלעצמו גורם סיכון קרדיווסקולרי)
אבל גם מגביר את נוקשות העורקים עם תרומה נוספת לסיכון הווסקולרי. יש צורך
במחקר נוסף כדי לבדוק האם הטיפול ב – CPAP בחולים אלו ימנע או יפחית את נוקשות
העורקים.
לא נמצא קשר בין העלייה ברמת הגלוקוזה ע"י טיפול בדיורטיקה במחקר ALLHAT לבין האירועים הקרדיווסקולריים.
באנליזה נוספת של מחקר ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) נבדק האם העלייה ברמת הגלוקוזה או הופעת מקרים חדשים של סוכרת העלתה את הסיכון הקרדיווסקולרי.
טרום-יל"ד מלווה בשינויים פתולוגים בלב גם בצעירים
במסגרת מחקר Strong Heart Study בקרב אינדיאנים בארה"ב נבדקו מאפיינים קליניים, פרמטרים המודינמיים ומבנה החדר השמאלי בקרב 1940 צעירים בגיל 14-39. מתוכם סבלו 15% מיל"ד ו – 35% מטרום-יל"ד (120-139/80-89 ממ"כ) (בשניהם יותר גברים, יותר מבוגרים ויותר עם סוכרת). חולי יל"ד ואלו עם טרום-יל"ד (לאחר תיקון למשתנים ובהשוואה לנורמוטנסיביים) סבלו יותר מעיבוי הקיר ומעלייה במסה של החדר השמאלי ופי שניים יותר מ – LVH. חולים אלו סבלו יותר גם מערכי לחץ דופק גבוהים יותר ומאינדקס גבוה יותר של התנגודת ההיקפית הכללית.
Drukteinis JS, Roman MJ, Fabsitz RR, et al. Cardiac and systemic hemodynamic characteristics of hypertension and prehypertension in adolescents and young adults. The Strong Heart Study. Circulation. published online before print January 8, 2007, 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.668921.
הערת פרופ' יודפת
מחקר זה בוצע אמנם בקרב אינדיאנים שמאופיינים ע"י השמנה בטנית
הולכת וגוברת אבל השלכת הממצאים נכונה לגבי כל בני הנוער והמבוגרים הצעירים.
הממצאים מעידים על עלייה משמעותית בתפוקת הלב ובתנגודת ההיקפית כבר בשלב הטרום-יל"ד
בדיוק כפי שנמצא בקרב מבוגרים יותר. ב"חידושים" בחודש ספטמבר 2005
ציטטתי מחקר בו נמצא שטרום-יל"ד הוא גורם סיכון משמעותי למחלת לב כלילית
ולאוטם שריר הלב. המסקנה היא שכבר מגיל צעיר יש למדוד את לחץ הדם בעיקר בנערים
שמנים ולהסביר להם את משמעות העלייה אפילו הקלה בלחץ הדם על הפרוגנוזה הלבבית
שלהם.