חידושים ועדכונים לחודש ינואר 2006
מאת פרופ′ יאיר יודפת
אדיפונקטין נוצר בתאי השומן וידוע שרמתו בדם נמוכה בשמנים ובחולי סוכרת מסוג 2. רזיסטין נוצר גם הוא בתאי השומן ורמה גבוהה בדם שלו מעידה על תהליך דלקתי. מטרת המחקר הייתה לבדוק האם לטרום-יל"ד (לחץ דם 120-139/80-90 ממ"כ) יש השפעה על הפרשת חומרים אלו לעומת לחץ דם תקין (מתחת ל – 120/80 ממ"כ). במחקר נכללו 26 אנשים משני המינים עם טרום-יל"ד ו – 24 אנשים עם לחץ דם תקין כאשר הגיל הממוצע וה – BMI היו דומים בשתי זרועות המחקר. נמצא שרמות האדיפונקטין בדם היו נמוכות ורמות הרזיסטין היו גבוהות באנשים עם טרום-יל"ד לעומת הרמות באנשים עם לחץ דם תקין.
Papadopoulos DP, Makris TK, Krespi PG, et al. Adiponectin and resistin plasma levels in healthy individuals with prehypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7:729-33.
הערת פרופ' יודפת
לאחרונה פורסמו תוצאות מספר מחקרים שהראו שטרום-יל"ד (prehypertension)
הוא גורם סיכון קרדיו-וסקולרי (ראה "חידושים" מחודש ספטמבר 2005).
רמה גבוהה של אדיפונקטין מגינה מפני אירועים אלו ע"י חימצון חומצות השומן,
הורדת רמת הטריגליצרידים והגברת הרגישות לאינסולין. בנוסף הוא מעכב תהליכים
דלקתיים וטרשת עורקים כנראה ע"י דיכוי נדידת המונוציטים והמקרופגים והפיכתם
לתאי קצף. רזיסטין הוא חלבון שמופרש בעיקר מרקמת השומן הלבן ואין קשר בין רמתו
להשמנה. הוא מתבטא בעיקר בתאי דלקת ותורם כנראה לעלייה בתנגודת לאינסולין, להתפתחות
סוכרת וכנראה גם לתהליך הטרשתי. תוצאות מחקר זה מחזקות את ההנחה שטרום-יל"ד
אינו מצב שפיר אבל יש להתייחס לממצאי מחקר זה בזהירות בגלל מספר המשתתפים הנמוך
ותוצאות מנוגדות על רמות של אדיפונקטין שנמצאו בחולי יל"ד במחקרים אחרים.
גורמי סיכון מטבוליים משפיעים על התפתחות של יל"ד
במחקר שנערך בקרב אינדיאנים בארה"ב נבדקה השפעת גורמי סיכון מטבוליים והשינוי בהם במשך 4 שנים על היארעות של יל"ד לאחר 8 שנים בקרב כ – 1000 גברים ונשים (כ – 79% נשים) עם לחץ דם מתחת ל – 120/80 ממ"כ וללא כל מחלה קרדיו-וסקולרית. החזאים הטובים ביותר להיארעות של יל"ד באנשים עם העמסת סוכר תקינה היו לחץ הדם הבסיסי וירידה ב – HDL עם השפעה נוספת של היקף המותניים הבסיסי, עלייה בלחץ הדם והתפתחות סוכרת בבדיקה לאחר 4 שנים. החזאים הטובים ביותר להתפתחות יל"ד באנשים עם העמסת סוכר מופרעת או סוכרת בבסיס היו סוכרת עם עלייה בלחץ הדם וב – LDL תוך 4 שנות המעקב.
de Simone G, Devereux RB, Chinali M, et al. Risk factors for arterial hypertension in adults with initial optimal blood pressure. The Strong Heart Study. Hypertension. 2005 Dec 27; [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
המחקר בוצע בקרב אוכלוסייה אינדיאנית עם שכיחות גבוהה של השמנה. חזאים ברורים
להתפתחות יל"ד בקרב אוכלוסיה זאת הם עלייה בהשמנה והפרעות בפרופיל
השומנים. ממצא אחרון זה הוא בהתאם לממצאים שדווחו בחודש הקודם שהראו שדיסליפידמיה
הוא גורם סיכון להתפתחות יל"ד. קרוב לוודאי, שממצאים אלו יחזרו גם
במחקרים פרוספקטיביים שיבוצעו בקרב אוכלוסיות לבנות ושחורות.
יל"ד מוריד את הכושר הקוגניטיבי בקשישים
שני מחקרים שפורסמו לאחרונה עסקו בהשפעת יל"ד על הקוגניציה. המחקר הראשון היה תת-מחקר ארוך הטווח של Veteran Affairs Normative Aging Study ונערך בקרב 357 גברים בגיל ממוצע של 67 שגרים בקהילה ללא דמנציה וללא מחלות פרט ליל"ד לפחות למשך 3 שנים. נמצא שגברים קשישים עם יל"ד בלתי מאוזן הראו ירידה משמעותית במבחן שטף הדיבור (יצירת מלים בקטיגוריה מסויימת) ובזיכרון מיידי של רשימת מלים (זיכרון קצר). עלייה בגיל בחולים אלו הייתה קשורה בירידה פי 2.4 גדולה בשטף הדיבור ופי 1.3 בזיכרון המיידי בהשוואה לנורמוטנסיביים. במחקר השני נכללו 389 חולים בגיל ממוצע של 63 כאשר 77% מהם סבלו מיל"ד והיתר אחד או יותר מאחיהם סבל מיל"ד. בקרב כולם בוצע ניטור של לחץ הדם למשך 24 שעות והם עברו מבחני קוגניציה שונים (יכולת הדיבור, תשומת לב, תיפקוד ביצועי ומהירות עיבוד של מידע). באנליזה רבת-משתנים (עם תיקון לגזע, מין, גיל, לחץ דם בבדיקה במרפאה והשכלה) נמצא שערכי לחץ גבוהים בשינה ובעיקר היעדר "צניחת" הלילה בלחץ הדם (non-dippers) היו קשורים בניקוד נמוך של מבחני הקוגניציה. בדיקת MRI שבוצעה בחולים אלו הראתה שעלייה בלחץ הדם הלילי הייתה קשורה בהעצמות בחלק הלבן במוח - leukoaraiosis שמעידות על פגיעה בכלי הדם הקטנים במוח. מעניין גם לציין שלא נמצא כל קשר בין התיפקוד הקוגניטיבי לבין מדידות לחץ הדם במרפאה בשלב העירנות.
Brady CB, Spiro A 3rd, Gaziano JM. Effects
of age and hypertension status on cognition: the veterans affairs normative
aging study. Neuropsychology. 2005;19:770-7.
White W. Higher nighttime blood pressure linked to lower cognitive function.
Abstract F-FC095. Presented Nov. 11, 2005. Annual Meeting and Scientific
Exhibition of the American Society of Nephrology. November 10 - 11, 2005,
Philadelphia, Pennsylvania.
הערת פרופ' יודפת
ירידה בכושר הקוגניטיבי בחולי יל"ד מוכרת ממחקרים קודמים כולל חולים
צעירים (ראה "חידושים" מחודש נובמבר 2004). טיפול ואיזון לחץ הדם
יכול למנוע הידרדרות בכושר זה כפי שנמצא במחקר SCOPE ואף להוריד ב – 50% את
הסיכון לדמנציה כפי שנמצא במחקר Syst-Eur. סיכון מוגבר לאירועים קרדיו-וסקולריים
בעליית לחץ הדם הלילית או בהיעדר "הצניחה" הלילית בלחץ הדם (הפער
בין ממוצע לחץ הדם בעירנות לבין ממוצע לחץ הדם הליל קטן מ – 10%) נמצא גם
במחקרים קודמים. ממצאים אלו מעידים ללא ספק שאיזון לחץ הדם תורם לא רק להורדת
הסיכון הקרדיו-וסקולרי אלא גם להאטת ההידרדרות הקוגניטיבית שקשורה בעלייה
בגיל.
במחקר איטלקי נבדקה השפעת מזג האוויר, הגיל והטיפול על לחץ הדם כפי שנמדד ע"י ניטור של 24 שעות בקרב 6404 חולי יל"ד. ערכי לחץ הדם הסיסטולי הן במרפאה והן בניטור של 24 שעות וכן "קפיצת הבוקר" בלחץ הדם היו נמוכים בימי החום וגבוהים בימי הקור בהשוואה לימים ממוזגים. באנליזת רגרסיה נמצא שלחץ הדם הסיסטולי בעירנות היה באופן משמעותי ביחס הפוך למידת החום. לעומת זאת, לחץ הדם בשעות השינה היה ביחס ישר למידת החום כאשר הערכים עלו בימים חמים. מידת החום נמצאה כחזאי לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי בחולי יל"ד קשישים ומטופלים.
Modesti PA, Morabito M, Bertolozzi I, et al. Weather-related changes in 24-hour blood pressure profile. Effects of age and implications for hypertension management. Hypertension. 2005 Dec 27; [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
אין חידוש בעובדה שערכי לחץ הדם בקיץ הם נמוכים יותר מאשר בחורף ולכן, במקרים
רבים אנו מפחיתים את מינון התרופות בקיץ. הממצא המעניין במחקר זה הוא שהשפעת
החום דווקא מעלה את לחץ הדם הסיסטולי בקשישים בשעות השינה. המחברים עצמם
אינם יודעים לפרש ממצא זה וחושבים שתופעה זאת קשורה אולי בהפחתת מינון התרופות
בקיץ. ההסבר נראה לי קלוש ונצטרך לחכות למחקרים נוספים כדי לאשר ממצאים
אלו.
האם לחץ דם נמוך קשור בתמותה מוגברת בחולי אי ספיקת לב?
במסגרת מחקר Digitalis Investigation Group trial שהיה אקראי ומבוקר ונועד לבדוק השפעת טיפול בדיגוקסין בחולי אי ספיקת לב בתקופה ממוצעת של 38 חודשים נערכה בדיקה רטרוספקטיבית כדי לבדוק האם יש קשר בין לחץ הדם והתמותה בקרב 5747 חולי אי ספיקת לב בדרגה II או III של ה – NYHA ומקטע פליטה שווה או מתחת ל – 45%. השיעור המתוקן של התמותה הכללית של החולים עם לחץ דם סיסטולי מתחת ל – 100 ממ"כ היה 50% לעומת 32% בחולים עם לחץ דם סיסטולי בין 130-139 ממ"כ (ממצא משמעותי מבחינה סטטיסטית). נמצאה גם תמותה מוגברת משמעותית בחולים עם לחץ דם דיאסטולי מתחת ל – 60 ממ"כ.
Lee TT, Chen J, Cohen DJ, et al. The association between blood pressure and mortality in patients with heart failure. Am Heart J. 2006;151:76-83.
הערת פרופ' יודפת
הויכוח עד כמה ניתן להוריד את לחץ הדם בחולי יל"ד ללא אי ספיקת
לב עדיין נמשך כאשר יש הטוענים שהורדת לחץ הדם הדיאסטולי מתחת ל – 85 ממ"כ
גורם לעלייה באירועים הכליליים (תופעת עקומת J) ואחרים טוענים שאין לכך כל השפעה.
ב"חידושים" בחודש יולי 2005 הבאתי מחקר שהראה שאין כל קשר בין הורדת
לחץ הדם בחולים עם יל"ד סיסטולי בדיד ותמותה. חולי אי ספיקת לב מטופלים
ע"י דיורטיקה, חוסמי בטה ו – ACEI שמורידים את לחץ הדם ולכן נועד מחקר
זה שהוא הראשון מסוגו לבדוק האם הורדת לחץ הדם בחולים אלו תגביר את התמותה.
יש להתייחס בזהירות לתוצאות שהושגו כאן מעצם היותם רטרוספקטיביים. קשה גם לקבל
את הממצא שהקשר בין הורדת לחץ הדם הסיסטולי והתמותה לא היה ליניארי. בנוסף,
אין המחברים יודעים אילו תרופות ניטלו ע"י החולים היות ונמצא שטיפול בחוסמי
בטה משפר את הפרוגנוזיס בחולי אי ספיקת הלב. נצטרך לחכות למחקרים פרוספקטיביים
שיעסקו בנושא זה.
השפעת תת-סוג של לחץ הדם והגיל על הסיכון לשבץ מוחי
במחקר סיני רב- משתתפים (26,587) נבדק האם תת-סוג של לחץ הדם משפיע על הסיכון לשבץ מוחי. בקרב הנבדקים, 18.4% סבלו מיתר לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי (להלן משולב), 7.1% מיל"ד סיסטולי בדיד, 6.7% מיל"ד דיאסטולי בדיד ו – 3.9% מיל"ד מאוזן. במעקב ממוצע של 9.5 שנים סבלו 1107 אנשים משבץ מוחי מהם 55.5% משבץ איסכמי, 40.7% משבץ המורגי ו – 3.8 משבץ לא מוגדר. לחולים שסבלו מיל"ד משולב היה סיכון פי 2.96 לסבול מכל סוג של שבץ מוחי בהשוואה לנורמוטנסיביים. הסיכון לשבץ איסכמי היה פי 2.33 גדול יותר והסיכון לשבץ המורגי פי 4.05 יותר בהשוואה לנורמוטנסיביים. הסיכון לשבץ מוחי בחולים עם יל"ד סיסטולי היה 2.35 ו-2.16 בחולים עם יל"ד דיאסטולי. הסיכון היה פי 1.33 גם בחולי יל"ד שאוזנו (מתחת ל – 140/90 ממ"כ). לחולים בגיל 35-59 היה סיכון פי 2.39 לשבץ מוחי איסכמי ופי 5.76 לשבץ מוחי המורגי. לעומת זאת, הסיכון לשבץ איסכמי בחולים מעל גיל 59 היה רק פי 2.39 ו- פי 2.81 לשבץ המורגי.
Fang XH, Zhang XH, Yang QD, et al. Subtype hypertension and risk of stroke in middle-aged and older Chinese. A 10-year follow-up study. Stroke. 2006;37:38-43.
הערת פרופ' יודפת
כמה ממצאים מעניינים ממחקר ייחודי זה. ראשית, השילוב של יל"ד
סיסטולי ודיאסטולי מעלה את הסיכון לשבץ מוחי (בעיקר המורגי) יותר מאשר כל יל"ד
בדיד. שנית, עדיין קיים סיכון מוגבר לשבץ מוחי גם אם יל"ד מאוזן ושלישית,
יל"ד באנשים בגיל הביניים מעלה את הסיכון לשבץ מוחי בעיקר המורגי לעומת
חולי יל"ד קשישים יותר. יש לי בעייה עם השיעור הגבוה של יל"ד דיאסטולי
בדיד שנמצא במחקר זה, ממצא שלא ניתקלתי בו ושאולי אופייני רק לסינים והעובדה
שמוכרת לכולנו שבגיל הקשיש מרבית החולים סובלים מיל"ד סיסטולי בדיד לעומת
מרבית החולים בגיל הביניים שסובלים מיל"ד משולב ולכן אני מתייחס בספקנות
לממצא שהסיכון לאירוע מוחי בקשישים הוא גבוה יותר בחולי יל"ד צעירים יותר.