חידושים ועדכונים פברואר 2010
מאת פרופ' יאיר יודפת
האם קיים קשר בין הורדת לחץ הדם ע"י תרופות שונות לבין היארעות של פרפור הפרוזדורים?
מטרת המחקר היתה להעריך ולהשוות את הסיכון היחסי להיארעות של פרפור פרוזדורים בקרב חולי יל"ד שמטופלים בתרופות ממשפחות שונות. החוקרים השתמשו ברישומים של רופאי המשפחה הבריטיים כדי לזהות 4,000 חולי יל"ד עם פרפור פרוזדורים מתואמים אישית (בשיטת nested-case control) ל – 18,600 חולי יל"ד ללא פרפור פרוזדורים. השכיחות של פרפור פרוזדורים היתה נמוכה בצורה מובהקת ע"י מונותרפיה ב – ACEIs (יחס סיכון 0.77), ב – ARBs (0.75) ובחוסמי בטה (0.80) בהשוואה למטופלי CCBs. ההבדלים נשארו מובהקים גם לאחר תיקנון לגורמי סיכון קליניים כמו עישון ו – BMI.
Schaer BA, Schneider C, Jick SS, et al. Risk for incident atrial fibrillation in patients who receive antihypertensive drugs: a nested case-control study. Ann Intern Med. 2010;152:78-84.
הערת פרופ' יודפת
המסקנה הראשונה ממחקר זה היא שכל התרופות מורידות את הסיכון לפרפור פרוזדורים ע" הורדת לחץ הדם אבל נראה שיש תרופות שמורידות את הסיכון גם במנגנון נוסף. הבעייה היא שהחוקרים לא יכלו לזהות מהי הסיבה שהחולים טופלו בתרופות ממשפחות שונות בגישה המונותרפית וייתכן ויש לסיבות אלו השפעה על שכיחות פרפור הפרוזדורים. ייתכן מאד שהחולים סבלו רק מיל"ד קל-עד-בינוני ולכן טופלו רק בתרופה אחת ולכן אין להוציא מתוצאות אלו מסקנות ליל"ד קשה יותר שמטופל בתרופות רבות. לא כ"כ ברור מדוע דווקא הטיפול בנוגדי תעלות הסידן הוא נחות מבחינת מניעת פרפור פרוזדורים ולמחברים אין לכך הסבר. במחקר VALUE נמצא יתרון קל לטובת ואלסרטן לעומת אמלודיפין במניעת פרפור פרוזדורים. הייתי מתייחס בזהירות לתוצאות המחקר שנאסף מנתונים של רישום ולא ממחקר פרוספקטיבי ומבוקר.
אין כל ראייה ליעילות הטיפול בביופידבק להורדת לחץ הדם בהשוואה לטיפול תרופתי, לטיפול באינבו, ללא טיפול או לטיפולים התנהגותיים אחרים.
מטרת הסיקור המערכתי היתה לבדוק את היעילות לאורך זמן של הטיפול בביופידבק לטיפול ביל"ד במבוגרים. בסקירה נכללו רק מחקרים אקראיים ומבוקרים על הטיפול בביופידבק בהשוואה לטיפול תרופתי, לטיפול באינבו ("זיוף" של ביופידבק), ללא טיפול או לטיפולים התנהגותיים אחרים. נקודת הקצה היתה השינוי בלחץ הדם. שלושים וששה מחקרים נמצאו מתאימים להיכלל בסקירה כאשר ב - 21 בוצע ביופידבק בלבד. מרבית המחקרים כללו מעט חולים ללא מעקב לאחר הטיפול או מעקב מעל 6 חודשים. שונות איכותית בין המחקרים השונים (איכות ירודה, התערבויות שונות וחוסר עקביות במדדי התוצאה) לא איפשרה ביצוע מטה-אנליזה. אף מחקר לא ארך יותר משנה. הנתונים קובצו לראשונה ע"י סוג הטיפול ואח"כ על פי השוואה. התוצאות היו הפכפכות וסותרות ולא הראו כל הטבות ברורות של הטיפול בביופידבק על הורדת לחץ הדם. לא נמצאו כל ראיות משכנעות שמעידות באופן עקבי על יתרון הטיפול בביופידבק בהשוואה לטיפול תרופתי, אינבו, ללא טיפול או טיפולים התנהגותיים אחרים.
Greenhalgh J, Dickson R, Dundar Y. Biofeedback for hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2010 Jan 19. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
ביופידבק הוא טיפול במכשיר אלקטרוני למדוד, לעבד ולספק מידע לחולים על הפעילות הנוירו-מוסקולרית והאוטונומית של מערכת העצבים. בחולי יל"ד מלמדים את החולים לנסות לשלוט או להוריד את לחץ הדם. בשיטה הפשוטה מחברים את החולים למכשיר שמספק משוב רציף של לחץ הדם. איתות כל שהוא (בשמיעה או בראייה) מציין ירידת לחץ הדם לרמה שנקבעה מראש. החולים מתייחסים אז למה שהם חשבו או עשו כאשר לחץ הדם ירד ומשתדלים לחזור על פעילות זאת כדי לשמור את לחץ הדם הנמוך שהושג. בדרך זאת, לומד החולה לזהות תחושות שמלוות ירידה בלחץ הדם וההנחה היא שאחרי מספר פגישות אימון יוכל החולה לשמר את האיזון בלחץ דמו. שיטות אחרות כוללות ביופידבק בחום, תגובת עור גלבנית, מהירות הדופק ופעילות אלקטרומיוגרפית. הממצא בסקירה הנוכחית הוא חד משמעי לגבי חוסר האפשרות למצוא כל עקביות בממצאי המחקרים השונים שנכללו בסקירה זאת. במטה-אנליזה שפורסמה לפני כ – 7 שנים נמצא שטיפול בביופידבק היה יעיל יותר מהיעדר טיפול ועלה על טיפול "מזוייף" או טיפולים בלתי ספציפיים רק אם הוא משולב ביחד עם הרפייה (Hypertens Res 2003;26:37–46.). בסקירה נוספת שפורסמה לפני 8 שנים נמצא שגם ביופידבק וגם טיפול תרופתי מורידים את לחץ הדם אבל רק כאשר הטיפול בביופידבק שולב עם טיפול משלים (Appl Psychophysiol Biofeedback 2002;27:99–106.). הסקירה הנוכחית כללה מחקרים שפורסמו עד מחצית 2009 ולכן היא עדכנית. נצטרך לחכות למחקרים עתידיים שיהיו באיכות מקובלת ובתוספת לטיפול תרופתי.
הפרעה תת-קלינית בתיפקודי הכליות היא חזאית לסיכון לבבי-כלייתי בחולי יל"ד בסיכון קרדיו-וסקולרי נמוך.
מטרת המחקר היתה לבדוק את הערך הפרוגנוסטי (קרדיו-וסקולרי והתמותה הכללית) כאשר מצרפים את שיעור הסינון הגלומרולרי עם הפרשת החלבון בחולי יל"ד בלבד בסיכון קרדיו-וסקולרי נמוך. נערך מעקב בן 11.2 שנים אחרי 837 חולי יל"ד שנכללו במחקר האיטלקי Microalbuminuria: A Genoa Investigation on Complications (MAGIC) כאשר הבדיקות שבוצעו היו יחס אלבומין-קראטינין בשתן (ACR) ואומדן הסינון הגלומרולרי (נוסחת Cockcroft-Gault) בבסיס. הגדרת הפרעה בתיפקודי הכליות נעשתה לפי העשירון הנמוך של שתי הבדיקות מתוקנן למין. במעקב אחרי 9,374 שנות חיי-אדם היה שיעור האירועים הצרברו-קרדיאליים עם וללא תמותה, אי ספיקת כליות כרונית והתמותה הכללית 6.3, 7.8 ו – 3.1 ל – 1.000 שנות חיי-אדם בהתאמה. הפרעה בשני המדדים היתה קשורה בצואה מובהקת בסיכון יחסי של 2.13 לאירועים צרברו-קרדיאליים, בסיכון של 1.78 לתמותה כללית ובסיכון של 2.47 לאי ספיקת כליות כרונית גם לאחר תיקנון למשתנים בבסיס כמו מין, משך וחומרת לחץ הדם ורמת הכולסטרול.
Viazzi F, Leoncini G, Conti N, et al. Combined effect of albuminuria and estimated glomerular filtration rate on cardiovascular events and all-cause mortality in uncomplicated hypertensive patients. J Hypertens. 2010 Jan 16. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
גם הפרשת חלבון בשתן וגם ירידה בסינון הגלומרולרי מוכרים כל אחד בנפרד כמעלים את הסיכון הקרדיו-וסקולרי. עד עתה, נערכו המחקרים בנושא זה או בקרב מדגם מהאוכלוסייה הכללית או בקרב חולי יל"ד עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. זהו המחקר הראשון בו נבדקה השפעת השילוב של הפרשת חלבון וירידה בסינון הגלומרולרי בחולי יל"ד (ממוצע של 160/101 ממ"כ) ללא גורמי סיכון נוספים בגיל ממוצע של 49. ממצאי המעקב מראים שגם הפרעות תת-קליניות בתיפקודי הכליות בחולי יל"ד מעלות בצורה מובהקת את הסיכון לתמותה כללית ולאירועים צרברו-קרדיאליים-כלייתיים. עם כל זאת, רק 6% מהנחקרים סבלו משתי ההפרעות והשילוב שלהם הגביר את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים- כלייתיים והתמותה הכללית יותר מאשר כל הפרעה בנפרד. הקשר בין מכלול ההפרעות בתיפקודי הכליות לבין הסיכון הצרברו-קרדיו-כלייתי נשאר מובהק גם לאחר תיקנון לגורמי סיכון כמו מין, חומרת ומשך לחץ הדם ורמת הכולסטרול. מנגנונים אפשריים להשפעה המשולבת הם עקה חימצונית, דלקת תת-קלינית, אינסולינמיה, עלייה בחומצת השתן וקרישיות מוגברת בגלל הפרעה בסינון הגלומרולרי והפרעה בתיפקוד האנדותל שקשורה באלבומינוריה.
האם צריכה מוגברת של זרחן במוצרי חלב מורידה את לחץ הדם ומונעת התפתחות של יל"ד?
במחקר הפרוספקטיבי נכללן 13,444 משתתפים משתי אוכלוסיות נפרדות בארה"ב - Atherosclerosis Risk in Communities ו - Atherosclerosis Risk in Communities שמילאו שאלונים תקיפים על הרגלי המזון שלהם בבסיס. לחץ הדם נמדד בבסיס ובביקורי מעקב. לאנשים שצרכו במזון זרחן בחמישון העליון בבסיס היו ערכי לחץ דם נמוכים (מובהקים בסיסטולי ועם נטייה בדיאסטולי) מאשר אלו שצרכו זרחן בחמישון התחתון. במעקב ממוצע של 6.2 שנים זוהו 3,345 אנשים עם יל"ד. צריכת הזרחן נמוכה היתה קשורה ביחס סיכון מובהק ביל"ד גם לאחר תיקנון לגורמים שאינם קשורים במזון אבל לא לאחר תיקנון נוסף למשתנים דיאטניים. נמצא יחס סיכון נמוך מובהק של 0.86 להיארעות של יל"ד רק לצריכה מוגברת של זרחן במוצרי חלב אבל לא לזרחן במוצרי מזון אחרים.
Alonso A, Nettleton JA, Ix JH, et al. Dietary phosphorus, blood pressure, and incidence of hypertension in the Atherosclerosis Risk in Communities Study and the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Hypertension. 2010 Jan 18. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
צריכת זרחן מוגברת במזון נמצאה כקשורה בערכי לחץ דם נמוכים יותר במחקרי "חתך". המחקר הנוכחי הוא הראשון שהיה פרוספקטיבי ותוצאותיו הראו בשתי אוכלוסיות שונות שצריכת גדולה יותר של זרחן קשורה בערכי לחץ דם נמוכים יותר וסיכון נמוך יותר להתפתחות יל"ד, אלא שהטבה זאת מוגבלת רק לצריכת זרחן ממוצרי חלב. הקשר בין צריכה מוגברת של מוצרי חלב על הורדת לחץ הדם נמצא גם במחקרים אחרים. דיאטת DASH מורכבת מחלק גדול של מוצרי חלב דל-שומן ומורידה את לחץ הדם טוב יותר מאשר דיאטה עשירה בירקות ופירות (NEJM 1997;336:1117). גם צריכה מוגדלת של סידן במוצרי חלב קשורה בסיכון נמוך להתפתחות יל"ד. המנגנון שמסביר את השפעת הזרחן במזון אינו ברור. אמנם זרחן במזון יכול להגביר את רמת הזרחן בנסיוב ולהשפיע על הורדת לחץ הדם אלא שבמחקרים אחרים נמצא שלזרחן במזון יש השפעה מוגבלת על רמתו בנסיוב. בנוסף, לזרחן במזון יכולה להיות השפעה מזיקה על לחץ הדם כנראה בגלל פגיעה בואזודיליטציה תלויית-אנדותל (J Am Soc Nephrol 2009;20:1504). העמסת זרחן במזון יכולה לגרום לרמות נמוכות של circulating 1-25-dihydroxy vitamin D עם עלייה בלחץ הדם. לחילופין, יתכן מאד שחומרים אחרים במוצרי חלב כמו סידן, מגנזיום, אשלגן ולקטופפטידים או שילובם הם יעילים בהורדת לחץ הדם והסיכון ליל"ד. המחברים תומכים בהסבר זה.
מדידות כפולות של לחץ הדם בבית בבוקר ובערב במשך 4 ימים מספיקות להערכת לחץ הדם והסיכון לנזק באברי מטרה.
מטרת המחקר היתה למצוא מהו לוח הזמנים האופטימלי למדידת לחץ הדם בבית בגישה קלינית. ארבעה מאות, ששים וארבעה משתתפים - קבוצה אחת ממדגם של אוכלוסייה בפינלנד ללא מחלות קרדיו-וסקולריות, ללא סוכרת מטופלת באינסולין וללא טיפול נגד יל"ד וקבוצה שנייה של חולים עם אבחנה חדשה של יל"ד ללא טיפול תרופתי. המשתתפים מדדו בבית את לחץ הדם במשך 7 ימים (מדידות כפולות בבוקר ובערב), עברו בדיקת ABPM ומדידת הנזק לאברי מטרה (אקו-לב ומיקרואלבומינוריה). נבדקו מיתאמים בין המדידות בבית לבין הממצאים בניטור האמבולטורי ובין המדידות בבית לבין הנזק באברי מטרה. ערכי לחץ הדם בבית ירדו במקצת בין היום הראשון לשביעי (מ -129.9/85.3 ממ"כ ל – 128.6/84.8 ממ"כ) כאשר המיתאם בין המדידות בבית לבין המדידות בניטור האמבולטורי לבין הנזק לאברי מטרה עלה עם העלייה במספר המדידות. המיתאם הגבוה ביותר הושג ע"י השימוש בממוצע 28 המדידות בבית למרות שלא נמצאה עלייה משמעותית במיתאם לאחר היום הרביעי. לא נמצא שינוי במיתאמים גם אם התעלמו מהמדידות ביום הראשון. מיתאם טוב נמצא בין המדידות בבוקר ובערב לבין הימצאות של מיקרואלבומינוריה. ממוצע כל המדידות הראשונות היה גבוה בצורה מובהקת ב – 2.3/1.2 ממ"כ מממוצע המדידות השניות אבל התעלמות מהמדידות הראשונות לא שיפר את המיתאמים. התוצאות היו דומות הן בחולי יל"ד והן בנורמוטנסיביים. מסקנת החוקרים היתה שמדידות כפולות במשך 4 ימים מספיקות להעריך את לחץ הדם ואת הסיכון לפגיעה באברי מטרה ואין לבטל את מדידות היום הראשון.
Johansson JK, Niiranen TJ, Puukka PJ, et al. Optimal schedule for home blood pressure monitoring based on a clinical approach. J Hypertens. 2010;28:259-64.
הערת פרופ' יודפת
הנחיות החברה האירופית ליל"ד והחברה הקרדיולוגית האמריקאית שפורסמו בשנת 2009 (Lancet 2009;373:876–878.) ממליצות על מדידות ביתיות כפולות בבוקר ובערב לפחות במשך 3 ימים (עדיף 7 ימים) לפני הביקור אצל הרופא ולבצע ממוצע של כל המדידות בהשמטת אלו של היום הראשון. למחקר הנוכחי יש שני יתרונות על המחקרים הקודמים בשטח זה. האחד, ביצוע המדידות בשתי אוכלוסיות עם וללא יל"ד, ללא מחלות כרוניות אחרות וללא טיפול נגד יל"ד והשני, ביצוע מיתאם עם נזק לאברי מטרה. לפי מסקנתם ניתן גם לכלול את מדידות היום הראשון מבלי שהדבר יפגע באמינות התוצאות. במאמר המערכת של Stergiu ו – Parati הם מציינים שהדבר החשוב ביותר הוא להשתמש במכשירים שעברו תיקוף, עם שרוולים מתאימים והצורך לבצע לפחות 12 מדידות אבל עדיף 28 במשך 7 ימים. המדידות ביום הראשון הן תמיד גבוהות ובלתי יציבות עם ערך פרוגנוסטי נמוך ולכן יש להשמיטם בעיקר אם מספר המדידות בהמשך הוא נמוך. הדילמה שיש לי במדידות אלו היא מה היא הכוונה "מדידה בערב"? האם כל מדידה בטווח מהשקיעה ועד השינה היא תקינה? (טווח שיכול להגיע עד 6 שעות). אני מנחה את מטופליי למדידה לפני השינה.
רמה נמוכה של מלטונין בשתן קשורה במנגנון של התפתחות יל"ד בנשים צעירות.
במחקר הנוכחי נבדק הקשר בין רמות המלטונין בשתן בבוקר לבין הסיכון להתפתחות יל"ד ב- 554 נשים צעירות מ- Nurses’ Health Study II ללא יל"ד בבסיס. תוך כדי מעקב של 8 שנים פיתחו 125 נשים יל"ד. הסיכון היחסי להיארעות של יל"ד בנשים ברבעון העליון של רמת המלטונין בשתן בבוקר היה 0.49 (מובהק) לעומת נשים ברבעון הנמוך. (לאחר תיקנון לגיל, BMI, פעילות גופנית, צריכת אלכוהול, עישון, רמת הקראטינין בשתן וסיפור משפחתי של יל"ד במודלים Cox proportional.
Forman JP, Curhan GC, Schernhammer ES. Urinary melatonin and risk of incident hypertension among young women. J Hypertens. 2010 Jan 19. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
הפרשת מלטונין ע"י בלוטת האצטרובל (pineal) קשורה לשעון הביולוגי. המלטונין מופרש באופן בלעדי בחושך. במחקרים בבני אדם נמצא שמתן פומי של מלטונין גורם להרפיית עורקי התרדמה ובית השחי ומוריד את הפרשת הנוראפינפרין. במחקרים קצרי-טווח (כולל של גרוסמן וחב' משיבא שפורסם ב - Am J Med 2006;119:898–902) נמצא שמתן מינונים גבוהים של מלטונין לעומת אינבו הוריד את לחץ הדם במשך היממה ובעיקר את לחץ הדם בשינה. במחקר הנוכחי שהוא ראשון מסוגו נמצא שרמה גבוהה של מלטונין בשתן הבוקר (משקפת את רמת המלטונין בלילה) נמצאות בסיכון מופחת של 51% לפתח יל"ד. השערת החוקרים היא שההשפעה המטיבה של המלטונין נובעת מתיפקוד תקין של האנדותל והרפיית העורקים. לעומת זאת, הירידה ברמת המלטונין בשינה נובעת מהפרעות נשימה בשינה והעלייה בלחץ הדם נגרמת מהפעלת יתר של מערכת העצבים הסימפתטית. ואמנם במספר מחקרים נמצאו רמות נמוכות של מלטונין באנשים שסובלים מדום נשימה חסימתי. הבעייה היא שלהסברים אלו אין סימוכין היות ובמחקר הנוכחי לא נלקחו נתונים על הרגלי ואיכות השינה של הנחקרות. מכל מקום, ללא קשר ישיר למחקר זה, מתן מלטונין לפני השינה הוא אחד האמצעים לשיפור רמת "צניחת" הלילה בחולי יל"ד (בעיקר סוכרתיים) שהיא עצמה גורם סיכון קרדיו-וסקולרי.
האם שילוב של דיורטיקה עם נוגדי תעלות הסידן מעלה את הסיכון לאוטם שריר הלב לעומת שילוב עם חוסמי בטה או חוסמי המערכת רנין-אנגיוטנסין?
מטרת מחקר "החתך" מבוסס-אוכלוסייה היה לבדוק את הקשר בין אוטם שריר הלב ושבץ מוחי לבין מספר שילובים של דיורטיקה עם חוסמי בטא, או עם ACEIs או עם ARBs. נגד יל"ד. במחקר נכללו 353 חולי יל"ד מאיזור סיאטל בגיל 30-79 שאובחנו עם אוטם שריר הלב ראשון עם וללא תמותה ושבץ מוחי בין 1989 ל – 2005. כבקרה שימשו 952 חולי יל"ד מטופלים בקהילה. לא נכללו חולים עם אי ספיקת לב, עם עדות למחלה כלילית, סוכרת או מחלת כליות כרונית. חולים שטופלו בשילוב של דיורטיקה עם חוסמי תעלות הסידן היו בסיכון גבוה מובהק לאוטם שריר הלב (יחס סיכון של 1.98) ולא לשבץ מוחי בהשוואה לחולים שטופלו בשילוב של דיורטיקה עם חוסמי בטה. לעומת זאת, הסיכון של שילוב של דיורטיקה עם ACEIs או ARBs לאוטם שריר הלב או שבץ מוחי היה נמוך אבל לא מובהק מהשילוב של דיורטיקה עם חוסמי בטה. כל הממצאים נשארו עקביים גם בעיבודים לתתי-קבוצות לפי גיל, מין, רמת הגלוקוזה, לחץ הדם לפני הטיפול ולחץ הדם הסיסטולי.
Megiddo-Boger I, Heckbert SR, Weiss NS. Et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study. BMJ 2010;340:c103.
הערת פרופ' יודפת
שתי עובדות מורידות את ערכם המדעי של תוצאות המחקר. האחת, שהוא היה מסוג "חתך" והשנייה, שהחולים לא הוקצו באופן אקראי לבחירות הטיפול. עם כל זאת, מחקר זה הוא ייחודי בכך שבאף מחקר לא נבדק השילוב של דיורטיקה עם תרופות "חדשות" נגד יל"ד בהורדת הסיכון לאוטם שריר הלב או שבץ מוחי. במרבית המחקרים שפורסמו בשנים האחרונות נערכה השוואה בין שילוב של תרופות "ישנות" לבין שילוב של תרופות "חדשות" (כמו LIFE, ASCOT, VALUE ואחרים). במחקר הנוכחי נכללו חולי יל"ד עם סיכון נמוך כאשר לחץ דמם לא אוזן ע"י תרופה אחת (לרוב דיורטיקה). בדרך כלל השיטה של הוספת נוגד תעלות הסידן לאחר שהטיפול בדיורטיקה בלבד לא איזן את לחץ הדם אינה מקובלת וכל התרופות הקיימות כיום בטבלייה אחת משלבות דיורטיקה עם ACEI או ARB או CCB עם ACEI או ARB. ההסבר של החוקרים לממצא קושר את תגובת לחץ הדם בהתאם לרמת הרנין בנסיוב. חולים עם רמת רנין נמוכה צפויים להגיב טוב לטיפול דיורטי (תיאזידים) בלבד ורק במקרים שאינם שכיחים יש צורך להוסיף תרופה נוספת. הם מניחים שלאותם חולים שנזקקו לשילוב של שתי תרופות היו רמות בינוניות או גבוהות של רנין. במקרים אלו תרופות נוגדות רנין כמו חוסמי בטה או חוסמים אחרים של המערכת רנין-אנגיוטנסין יעזרו יותר בהורדת לחץ הדם מאשר תרופות שמורידות את רמת הנתרן או את הנפח כמו נוגדי תעלות הסידן. לשני חוקרים במחקר זה Psaty ו – Furberg יש כנראה אובססיה נגד נוגדי תעלות הסידן וכולנו זוכרים את הפירסום שלהם באמצע שנות ה- 90 שבמחקר "חתך" הם "מצאו" שטיפול בנוגדי תעלות הסידן כרוך בעליית הסיכון לאוטם שריר הלב - ממצא שהופרך במחקרים רבים כמו ALLHAT, ASCOT ו - VALUE. Mancia מבטל לחלוטין ממצאים אלו וטוען שלמחקר אין כל ערך בהיותו מסוג "חתך", לא אקראי ולא מבוקר ועם מיעוט חולים.
יין אדום מרחיב את העורקים הקטנים יותר מאשר יין לבן ואלכוהול בריכוז דומה
מטרת המחקר היתה להשוות את ההשפעה הואזודילטורית של סוגים שונים של יין ואלכוהול בריכוז דומה על העורקים הקטנים העמידים ברקמת השומן התת-עורי בחולי יל"ד (26 חולים) ובנורמוטנסיביים (27). לכולם נלקחה ביופסיה (לרוב בזמן ניתוח כיס מרה או מהגלוטאוס) ונחשפו העורקים הקטנים שהושמו במיקרומיוגרף לבדיקת כושר תגובתם להשרייה קצרה (לאחר כיווצם ע"י נוראפינפרין) עם 3 סוגי יין אדום (מחבית קטנה של אלון, מחבית עץ גדולה ומחבית מתכת), עם יין לבן ועם אלכוהול בריכוז של 12% כולם עם או ללא הוספת מעכב של NO synthase (L-NMMA). כל סוגי היין והאלכוהול הרחיבו את העורקים הן בחולי יל"ד והן בנורמוטנסיביים. תגובת ההרחבה היתה ברורה יותר בשני סוגי היין האדום (מעץ אלון ועץ) בהשוואה לתגובה ליין לבן או לאלכוהול. התגובה ליין האדום ממיכל מתכת היתה נמוכה משני סוגי היין האדום האחרים אבל גבוהה מהתגובה ליין הלבן. ההרחבה שנגרמה ע"י שני סוגי היין מחביות העץ נגרמה בעיקרה ע"י מנגנון שאינו מתווך ע"י NO היות והיא לא פחתה באופן מובהק לאחר השרייה קודמת במעכב ה – NO synthae.
הערת פרופ' יודפת
במחקרים אפידמיולוגיים נמצא קשר בין צריכה מתונה של אלכוהול והיארעות נמוכה של אירועים קרדיו-וסקולריים. מרבית המחקרים נערכו עם יין אדום שמכיל מרכיבים פוליפנוליים כמו resveratrol וחומצה טאנית. השפעת הפוליפנולים הוסברה בעלייה בפעילות ה – NO. המחקר הנוכחי הוא הראשון בו נבדקה השפעת סוגי יין שונים ואלכוהול על תיפקוד העורקים הקטנים בבני אדם. הממצא העיקרי במחקר זה מראה שיין אדום שמאוחסן בעיקר במיכלי עץ מרחיב את העורקים יותר מסוגי יין אחרים ומאלכוהול גם בנורמוטנסיביים וגם בחולי יל"ד ללא כל קשר ליצירת NO. הרחבה זאת נובעת כנראה מהמרכיבים הפוליפנוליים שנמצאים ביין האדום כאשר אחת האפשרויות להרחבה היא דרך endothelium-derived hyperpolarizing factor שגרם להרחבת העורקים הכליליים בניסוי בחזירים. עם כל זאת, אין החוקרים מוציאים מכלל אפשרות שההבדל בהשפעת סוגי היין השונים על הרחבת העורקים נובע משוני בתכונות הוואזודילטוריות של האלכוהול בסוגי היין השונים.
בידוד חברתי קשור בהיעדר צניחת הלילה בלחץ הדם.
מטרת המחקר היתה לבדוק את מידת השפעת האינטגרציה החברתית על יחס לילה/יום של ממוצע לחץ הדם (ע"י ABPM) בקרב מדגם מהקהילה של 224 גברים ונשים לבנים או אפרו-אמריקאים. מידת האינטגרציה נבדקה לפי דיווח המשתתפים על מעורבותם בטווח הסוגים השונים של קשרים חברתיים ותכיפות המגעים החברתיים היום יומיים. בנוסף, נבדקה הדרגה שבה עדיין נשמרו הקשרים החברתיים לאחר תיקנון סטטיסטי לגורמים בעלי השפעה על לחץ הדם בשינה כולל מדידות אובייקטיביות של השינה (ע"י אקטיגרפיה ופוליסומנוגרפיה), קטכולאמינים, התנהגויות שקשורות לבריאות ומחלות נילוות. לאחר תיקנון מלא במודלים שונים (כולל תיקנון לגיל, מין, השכלה,מוצא אתני, מצב לחץ הדם, עישון, צריכת אלכוהול, BMI ותפיסת הבריאות) נמצא קשר מובהק בין בדידות חברתית להיעדר צניחת הלילה. נמצא גם שההשפעה המיטיבה של אינטראקציה חברתית מתבטאת בעיקר בין האפרו-אמריקאיים.
Troxel WM, Buysse DJ, Hall M, et al. Social integration, social contacts, and blood pressure dipping in African-Americans and whites. J Hypertens 2010;28:265-271.
הערת פרופ' יודפת:
במחקרים אפידמיולוגיים נמצא שאנשים עם רמה גבוהה של השתלבות ותמיכה חברתית נמצאים בסיכון נמוך יותר לתמותה, למחלת לב איסכמית, לשבץ מוחי ועם פרוגנוזה טובה יותר לאחר אוטם שריר הלב בהשוואה לאנשים עם בידוד חברתי. חלק מממצאים אלו מוסברים בריסון מצבי הדחק והעוררות הפיסיולוגית בשינה ע"י קשרים ותמיכה נפשית-חברתית. תוצאות מנוגדות לקשר בין אינטגרציה חברתית לבין צניחת הלילה נבעו בעיקרן מהגדרות שונות של אינטגרציה זאת שהתבססו בעיקר על קשרים בקרב המשפחה. במחקר הנוכחי נכללו כל הקשרים החברתיים במובן הרחב ביותר כמו ההשתייכות לאירגונים חברתיים ודתיים והקשר עם השכנים ולכן לממצא הקושר בידוד חברתי עם היעדר צניחת לילה יש משמעות גדולה יותר. היעדר צניחת הלילה בלחץ הדם הוא כידוע גורם סיכון עצמאי לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית וממצאי המחקר הנוכחי מסבירים לפחות חלק מהמנגנון שקושר את חשיבות התמיכה החברתית על הסיכון הקרדיו-וסקולרי. שאלתי האישית היא מהו שיעור הרופאים פרט לרופאי משפחה שמתייחסים בכלל להיבט הפסיכו-חברתי של מטופליהם?
זיהום אוויר מעלה את לחץ הדופק (pulse pressure) בייחוד בשמנים
מטרת המחקר היתה לבדוק האם ועד כמה משפיעים השמנה ומידת זיהום האוויר על לחץ הדם. במחקר נכללו מבוגרים שגרים בדטרויט, בריבוד אקראי לקבוצות אתניות שונות שעברו בדיקת BMI והיקף המותניים ונבדק הקשר בין החשיפה לזיהום האוויר באיזורים שונים של העיר ולחץ הדם. בוצע גם תיקנון לגורמי סיכון אחרים כמו גיל, עישון והפרעות מטבוליות אחרות כמו סוכרת או דיסליפידמיה לפני מדידת לחץ הדם. חשיפה לזיהום אוויר (לחלקיקים קטנים מ – 2.5 מיקרומטר באטמוספרה) יומיים או 3 ימים לפני מדידת לחץ הדם היתה קשורה בצורה חיובית ומובהקת עם עלייה בלחץ הדופק (בגלל עלייה בלחץ הסיסטולי) בעיקר בשמנים (BMI שווה או מעל 30 או לפי היקף המותניים). השפעה זאת היתה גדולה יותר במגורים בסמיכות קרובה לזיהום אוויר מוגבר.
Kannan S, Dvonch JT, Schulz AJ, et al. Exposure to fine particulate matter and acute effects on blood pressure: effect modification by measures of obesity and location. J Epidemiol Community Health 2010;64:68-74.
הערת פרופ' יודפת
במחקר זה נמצא שהקשר החיובי בין חשיפה לזיהום אוויר ולחץ הדופק (ולחץ הדם הסיסטולי) מתבטא בעיקר באנשים שמנים שגרים בסמיכות לפליטת חלקיקים מזהמים. השפעת זיהום האוויר על העלייה בלחץ הדופק נמצאה גם במחקרים קודמים כאשר השפעה זאת מעלה באופן מובהק את הסיכון לתחלואה ולתמותה הקרדיו-וסקולרית, לתמותה, לאשפוזים רבים ולהחמרת התסמינים במחלת לב איסכמית. תרומת המחקר הנוכחי היא שהשמנה מעלה את הרגישות לתופעות הלוואי של החשיפה לזיהום האוויר, מעלה יותר את לחץ הדופק ועל ידי כך, מעלה עוד יותר את הסיכון הקרדיו-וסקולרי באנשים עם הפרעה מטבולית זאת. העלייה בלחץ הדופק שקשורה בזיהום האוויר מעלה את האפשרות שניתן יהיה להשתמש בעלייה זאת כמדד למידת זיהום האוויר. לחוקרים אין הסבר על הקשר בין השמנה, זיהום האוויר והעלייה בלחץ הדם כמו שלא ברור האם המצב החברתי-כלכלי הנמוך של האנשים שחלקם הגדול גר בסמיכות למקורות זיהום האוויר אינו תורם גם להשמנת יתר ואינו מעלה את רגישותם בתגובתם לעלייה בלחץ הדופק.
טיפול בסטטינים בחולי יל"ד עם מחלת כליות כרונית בדרגות 2 או 3 מונע דירדור בתיפקודי הכליות.
במחקר היפאני נכללו 227 חולי יל"ד ( מתוכם 83 גברים בגיל ממוצע 73) כאשר 90% מהם היו עם מחלת כליות כרונית בדרגה 2 או 3 ללא סוכרת או טיפול בהמודיאליזה. החולים חולקו לקבוצה שקיבלה טיפול בסטטינים (93 חולים) ולאלו ללא טיפול בסטטינים (134). שתי הקבוצות היו דומות בגיל, מין, לחץ הדם, רמת ה – LDL, (רמת טריגליצרידים גבוהה יותר באלו ללא טיפול בסטטינים) זמן המעקב ומרשמים נגד יל"ד (בעיקר ACEIs/ARBs, CCBs ו- חוסמי בטה). מתוך מטופלי הסטטינים סבלו 38% ממחלת לב כלילית (לעומת 6% בקבוצה ללא סטטינים) ו – 13% היו עם סיפור של אוטם שריר הלב בעבר (לעומת 1% באלו ללא טיפול בסטטינים). אומדן הסינון הגלומרולרי השנתי עלה ב – 2.5 בקבוצת הסטטינים (לא היה הבדל מובהק בין השפעת ליפיטור, קרסטור או סימוביל) וירד ב – 3.3 באלו ללא סטטינים (הבדל מובהק). בחלוקת הקבוצות לפי השפעת הטיפול על רמת ה – LDL נמצא שיפור של 0.4 באומדן הסינון הגלומרולרי ברמת LDL מתחת ל – 100 מ"ג/ד"ל לעומת ירידה של 1.9 בערכי LDL גבוהים יותר (הבדל מובהק).
Kuwabara M, Kubo T, Bando K, et al. 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors prevent the progression of renal dysfunction in Japanese hypertensive patients Geriatr Gerontol Int. Published Online: 4 Feb 2010
הערת פרופ' יודפת
מוגבלותו העיקרית של מחקר זה היא שאינו פרוספקטיבי, אינו אקראי ומספר החולים היה קטן. מצד שני, זהו המחקר הראשון בו נכללו חולי יל"ד יחסית מאוזנים במצב קליני יציב ובו נמצא שטיפול בסטטינים בחולי אי ספיקת כליות כרונית גם בדרגה 2 (נזק כלייתי עם ירידה קלה בתיפקוד עם GFR – 60-89) וגם בדרגה 3 (ירידה מתונה בתיפקוד עם GFR - 30-59) לא רק מונע דירדור בסינון הגלומרולרי אלא גם משפר אותו בניגוד לחולים שלא טופלו בסטטינים. לא ברור אם השפעת הסטטינים על תיפקוד הכליות נובעת רק מהורדת רמת ה – LDL או גם מהשפעות הנוספות שלהם כמו ההשפעה נוגדת החימצון והאנטי דלקתית. במחקר זה, בדומה לממצאי TNT
(Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1131–1139) הושגה ההשפעה הטובה יותר במינונים הגבוהים של הסטטינים לעומת מינונים נמוכים יותר. נצטרך לחכות למחקרים פרוספקטיביים כדי לאשר את ממצאי המחקר הנוכחי.