חידושים ועדכונים לחודש פברואר 2006
מאת ד"ר טראוב
במחקר חתך [cross-sectional] שנערך בקרב 17 קבוצות אוכלוסיה שונות מאנגליה, יפן, סין וארה"ב, השתתפו 4,680 נשים וגברים בני 40-59 [ממוצע 49] שנים. המשתתפים נבדקו בארבעה ביקורים ובכל ביקור נרשמה תכולת המזון ב- 24 שעות לפי הדיווח של כל משתתף, לחץ הדם נמדד 8 פעמים ומכל משתתף התקבלו שני איסופי שתן של 24 שעות לצורך הערכת תכולת החלבון במזון. נמצא יחס הפוך משמעותי בין לחץ הדם לבין צריכת חלבון מן הצומח: עם כל תוספת של 2.8% בצריכת החלבון הצמחי מתוך כלל הקלוריות במזון [2 סטיות תקן] נצפתה ירידה של 2.72 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ו- 1.67 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי בהשוואה ללחץ הדם הממוצע שבמחקר. מאידך, עם כל תוספת של 2 סטיות תקן בצריכת חלבון מן החי [5.8% מכלל הקלוריות] נצפתה עליה של 1.55/0.68 ממ"כ בלחץ הדם, אולם שינוי זה לא היה בעל משמעות סטטיסטית. לא נמצא קשר משמעותי בין צריכת החלבון הכללית לבין לחץ הדם. החוקרים מסיקים שלחץ הדם קשור ביחס הפוך לצריכת החלבון מן הצומח, דבר הנמצא בהתאמה להמלצות לדיאטה עשירת ירקות ופרות כחלק מאורח חיים בריא למניעת מחלות קרדיו-וסקולריות.
Elliott P, Stamler J, Dyer AR, et al:
Association between protein intake and blood pressure: the INTERMAP Study.
Arch Intern Med 2006;166:79-87.
הערות ד"ר טראוב: ניתן לומר שמחקר INTERMAP המובא במאמר הנ"ל משלים את מסקנות המאמר על מחקר OMNIHEART אשר פורסם חודש קודם [JAMA 2005;294:2455-2464] ואשר הובא במדור זה בחודש דצמבר 2005, אולם במחקר OMNIHEART לא נעשתה תחימה כה ברורה שבין חלבון מן הצומח לבין זה שמן החי. אגב, לגבי חשיבות ריבוי הפרות והירקות בדיאטה מצטרפים החודש גם מאמרים נוספים: מאמר מארה"ב המסכם ממצאים ממחקר CARDIA ומראה שבקרב צעירים במעקב של 15 שנים, ריבוי פרות וירקות בדיאטה והמעטה בצריכת מאכלים מן החי גרמו להפחתה בהתפתחות של מקרי לחץ דם מוגבר [Am J Clin Nutr 2005;82:1169-1177]; ומאמר מאנגליה המראה כי צריכת פרות וירקות מלווה בירידה משמעותית בהיארעות מקרים של שבץ מוחי [Lancet 2006; 367:320-326].
שכיחות אנגיואדמה כסיבוך לשימוש ב- ACEI או ARB
חוקרים מדנמרק השוו 641 חולים שהיו מטופלים במעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין [ACEI] או חוסמי קולטני אנגיוטנסין [ARB] ואשר אושפזו בגלל אנגיואדמה שהופיעה אצלם בפעם הראשונה, לעומת קבוצת ביקורת של 6364 נבדקים שלא היו מטופלים בתכשירים אלה. נמצא שהשימוש ב- ACEI הגביר פי 10 את הסיכון לאנגיואדמה בהשוואה לקבוצת הביקורת ובקרב משתמשי ACEI חדשים היארעות אנגיואדמה היתה שכיחה אפילו פי 32. הניתוח הסטטיסטי לא גילה סיכון מוגבר לאנגיואדמה עם השימוש ב- ARB, אם כי המחברים מציינים שהתוצאות אינן שוללות באופן מוחלט אפשרות של היארעות מוגברת במקצת של אנגיואדמה בקרב משתמשי ARB חדשים.
Johnsen SP, Jacobsen J, Monster TB, et al:
Risk of first-time hospitalization for angioedema among users of ACE inhibitors
and angiotensin receptor antagonists.
Am J Med 2006;118:1428-1429.
הערות ד"ר טראוב: אנגיואדמה ידועה מזמן כתופעת לוואי אפשרית של שימוש ב- ACEI ולגבי מנגנון הופעתה ההנחה המקובלת היתה שעם עליית רמת הברדיקינין עקב עיכוב האנזים המהפך [שכן האנזים פועל גם כקינינאז המפרק ברדיקינין] הריכוז המוגבר של ברדיקינין גורם להופעת אנגיואדמה אצל מטופלים מסויימים. לאחרונה הופיעו בספרות מספר דיווחים על תופעה דומה גם בקרב אנשים שטופלו ב- ARB, אולם במקרה זה המנגנון הנ"ל אינו אפשרי. תוצאות המחקר מדנמרק שמראה הבדל עצום בין היארעות אנגיואדמה אצל מטופלי ACEI לעומת מטופלי ARB, מחזקות את ההסבר הקלאסי של הופעת הסיבוך עקב עליה בריכוז הברדיקינין.
הפרעות בשומני הדם עלולות לבשר יתר לחץ דם גם אצל גברים
קבוצת חוקרים מאוניברסיטת הרווארד אספה נתונים של 3110 גברים מסקר הרופאים של ארה"ב, אשר בתחילת המעקב היו ללא מחלת לב וכלי דם וללא יתר לחץ דם ואשר לא קבלו טיפול להורדת כולסטרול. רמות הכולסטרול הכללי ו- HDL נבדקו אצל כל משתתפי המחקר בתחילתו. יתר לחץ דם התפתח אצל 1019 נבדקים במשך מעקב חציוני של 14 שנים. לאחר תיקון בשל גיל, פעילות גופנית, עישון, שתיית אלכוהול, אנמנזה משפחתית וסוכרת, הממצאים הצביעו על סיכון מוגבר ב- 23% להופעת יתר לחץ דם בחמישון העליון של כולסטרול כללי וב- 39% בחמישון העליון של כולסטרול LDL בהשוואה לחמישונים הנמוכים ביותר, בהתאמה. לעומת זאת, הסיכון בחמישון העליון של כולסטרול מסוג HDL הסיכון להופעת יתר לחץ דם היה נמוך ב- 32% בהשוואה לחמישון התחתון. כאשר החישוב נעשה ע"פ היחס שבין הכולסטרול הכללי לכולסטרול HDL, נמצא סיכון מוגבר ב- 54% בחמישון העליון בהשוואה לחמישון התחתון. הקשר בין הרמות ההתחלתיות של שומני הדם לבין התפתחות יתר לחץ דם נשמר גם לאחר הרחקת הנתונים של גברים שמנים ובעלי סוכרת. מסקנת החוקרים היא שדיסליפידמיה עשויה להוביל להתפתחות יתר לחץ דם ושמדידת רמת השומנים בדם יכולה לעזור בזיהוי גברים בעלי סיכון להתפתחות יתר לחץ דם.
Halperin RO, Sesso HD, Ma J, et al:
Dyslipidemia and the risk of incident hypertension in men
Hypertension 2006;47:45-50.
הערות ד"ר טראוב: פרסום המחקר הנ"ל בא חודש לאחר פרסום עבודה דומה שנעשתה ע"י אותה קבוצת חוקרים ובאותה מתכונת, על נשים מסקר האחיות בארה"ב ואשר הובאה במדור זה בחודש דצמבר האחרון. שתי העבודות מראות שהיפרכולסטרולמיה והפרעות נוספות בשומני הדם עלולים להקדים ולבשר יתר לחץ דם, אולם לא הוכח קשר סיבתי ויתכן שגורם שלישי, כגון עמידות לאינסולין, אחראי הן לדיסליפידמיה והן ליתר לחץ דם.
במחקר מאיטליה ניתן כדור מלטונין 3 מ"ג [מיוצר כך ש- 1 מ"ג משוחרר מהר ו- 2 מ"ג בשחרור איטי] ל- 9 נשים וכדור אינבו ל- 9 נשים אחרות, שעה לפני השינה, למשך 3 שבועות ולאחר מכן הוחלף הטיפול בין שתי קבוצות הנשים למשך 3 שבועות נוספים. הנשים שבמחקר היו בגיל 47-63, מחציתן בעלות לחץ דם תקין ומחציתן בעלות יתר לחץ דם מאוזן בעזרת תרופות. לחץ הדם נרשם בניטור אמבולטורי [ABPM] במשך 41 שעות בתחילת המחקר ובתום כל אחת מתקופות הטיפול. בהשוואה לכדורי האינבו, הטיפול במלטונין הוריד באופן מובהק את לחץ הדם הסיסטולי בממוצע של 3.77 ממ"כ, את הלחץ הדיאסטולי ב- 3.63 ממ"כ ואת הלחץ האמצעי ב- 3.71 ממ"כ והשפעה זאת היתה ביחס הפוך להפרש בין לחץ הדם הלילי לבין זה שבשעות היום. החוקרים מסיקים שנטילה ממושכת של מלטונין עשויה לשפר את האיזון היומי של לחץ הדם, בעיקר אצל נשים עם הפרעה בצניחה הלילית הפיזיולוגית בלחץ הדם.
Cagnacci A, Cannoletta M, Renzi A, et al:
Prolonged MELATONIN administration
decreases nocturnal blood pressure in women.
Am J Hypertens 2005;18:1614-1618.
הערות ד"ר טראוב: מלטונין הוא הורמון המופרש מבלוטת האצטרובל [pineal gland] במיוחד בשעות החושך והפרשתו הולכת ופוחתת עם השנים, בעיקר אחרי גיל 45-50. תפקידו העיקרי קשור בוויסות השעון הביולוגי, אולם הוא משפיע גם על הפרשת הורמון הגדילה ולאחרונה נעשו גם עבודות שייחסו לו תכונות נוגדות סרטן, פוטנציאל לדיכוי סוכרת, וכו'. בשנים האחרונות פורסמו גם עבודות המצביעות על חשיבות המלטונין בהורדת לחץ הדם הלילי ובהקשר זה הבאנו במדור לפני שנה מאמר חשוב מאוניברסיטת הרווארד. יחד עם זאת ברצוני להזהיר מפני פזיזות לגבי מסקנה שכביכול מלטונין יכול להחליף את התרופות הקונבנציונליות לטיפול ביתר לחץ דם. מלטונין בכדורים נמכר בארה"ב, בסינגפור ובארצות נוספות כתוסף מזון ללא מרשם רופא וללא פיקוח, כאשר תכולת הכדורים ואופן שחרור החומר הפעיל אינם תואמים תמיד את הכתוב על העטיפה. יתר על כן, חוקרים מפוקפקים ושרלטנים למיניהם קפצו על עגלת "האנטי-אייג'ינג" ומציעים, בין היתר, גם מלטונין כתרופת פלא להחזרת הנעורים - ראה את המאמר המצויין " מלטונין: שימור איכות השינה או עיכוב הזדקנות?" של ד"ר דורון גרפינקל באתר הבא: http://www.shoham-medical.org.il/info/?did=23#P3
סיכון למחלות לב וכלי דם אצל אנשים בעלי לחץ דם תקין
במעקב ממוצע של 11.6 שנים היו 772 אירועים קרדיו-וסקולריים בקרב 8,960 משתתפים בני 45-64 שנים אשר השתתפו במחקר ARIC. רוב האירועים היו קשורים במחלת לב כלילית, אך נכללו גם מקרים של שבץ מוחי. בהשוואה למשתתפים בעלי לחץ דם אופטימלי [פחות מ- 120/80 ממ"כ], הסיכון היחסי ללקות באירוע קרדיו-וסקולרי אצל בעלי לחץ דם תקין [ל"ד סיסטולי 120-129 ו/או דיאסטולי 80-84 ממ"כ] ואצל בעלי לחץ דם תקין-גבוה [סיסטולי 130-139 ו/או דיאסטולי 85-89 ממ"כ] היה 1.81 ו- 2.33, בהתאמה. בניתוח סטטיסטי לגבי תת-אוכלוסיות נמצא שהסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי בבעלי לחץ דם תקין-גבוה היה 3.29 בקרב אפרו-אמריקאים, 4.1 אצל חולי סוכרת ו- 3.56 אצל שמנים עם BMI גבוה מ- 30 ק"ג / מ"ר. לדעת החוקרים התוצאות מצביעות על כך שאנשים עם טרום-יתר לחץ דם הם בעלי סיכון מוגבר להתפתחות מחלות לב וכלי דם בהשוואה לבעלי לחץ דם אופטימלי ושקשר סיבתי זה בולט במיוחד אצל חולי סוכרת, אנשים בעלי עודף משקל ואפרו-אמריקאים.
Kshirsagar AV, Carpenter M, Bang H, et al:
Blood pressure usually considered normal is associated with an elevated
risk of cardiovascular disease
Am J Med 2006;119:133-141.
הערות ד"ר טראוב: התוצאות המובאות במאמר הנ"ל מוכיחות שלחץ דם מעל לאופטימלי מהווה סיכון מבחינה קרדיו-וסקולרית אפילו כאשר הערכים בגדר התקין. קיים בכך גם רמז שלכאורה מוצדק לכנות ערכי לחץ דם שמעל לאופטימלי כ- "טרום-יתר לחץ דם", בהתאם לנומנקלטורה המקובלת בארה"ב. למעשה, התוצאות של המחקר אינן מפתיעות ואף אינן חדשות במיוחד [פרט לתוספת על תת-קבוצות], שכן תוצאות דומות התקבלו כבר בשנות ה- 50 של המאה הקודמת ע"י החברות לביטוח חיים בארה"ב אשר הצביעו על תמותה קרדיו-וסקולרית מוגברת ככל שלחץ הדם גבוה יותר, אפילו בתחום התקין [Society of Actuaries: Build and Blood Pressure, 1959].
מצבי דחק בעבודה והתפתחות תסמונת מטבולית
במחקר שיצא לדרך באנגליה בשנת 1985 השתתפו 10,308 עובדים ועובדות בני 35-55 מעשרים מחלקות בשרות המדינה ו- 7,034 מתוכם סיימו את המחקר ב- 1999. סקירות של דרישות המשרה, בקרת המשרה, חוסר תמיכה חברתית בעבודה ואורח חיים מבחינה בריאותית נעשו ארבע פעמים: בתחילת המחקר וכן בשנים 1989, 1991-1993 ו- 1997-1999 ועל פי נתונים אלה נקבע בארבע הסקירות אם קיים או לא קיים דחק בעבודת המשתתף. בעת הסקירה האחרונה נבדקו גם מדדים העלולים להצביע על נוכחות התסמונת המטבולית [היקף מותני, רמת טריגליצרידים, כולסטרול HDL, לחץ דם ורמת הסוכר בדם]. שכיחות התסמונת המטבולית היתה יותר מכפולה [פי 2.25] אצל עובדים חשופים לדחק כרוני [דחק בשלוש או ארבע סקירות] בהשוואה לעובדים שהיו ללא דחק בעבודה ונמצא יחס מנה-תגובה [dose response] משמעותי בין מידת החשיפה לדחק והסיכון ללקות בתסמונת המטבולית: שיעור הסיכון של אלה שנמצאו במצב של דחק בסקירה אחת בלבד היה 1.11 והוא עלה ל- 1.47 עם דחק בשתי סקירות ול- 2.29 עם דחק בשלוש סקירות או יותר. לפיכך מסקנת החוקרים היא שדחק בעבודה מהווה גורם סיכון חשוב להתפתחות התסמונת המטבולית ושהמחקר מספק ראיות לסבירות ביולוגית לקשר בין גורמי לחץ נפשי-חברתי לבין מחלת לב.
Chandola T, Brunner E, Marmot M:
Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study.
BMJ 2006 Jan 20; [Epub ahead of print]
הערות ד"ר טראוב: התסמונת המטבולית מוגדרת ע"י הימצאות שלושה או יותר מתוך חמשת הבאים: היקף מותניים גדול [102 ס"מ אצל גבר, 88 ס"מ אצל אישה, או יותר]; רמת טריגליצרידים גבוהה; רמת כולסטרול HDL נמוכה; יתר לחץ דם; רמת סוכר בדם מוגברת. העובדה שאין התייחסות להשפעת הדחק בעבודה על כל אחד מחמשת המרכיבים האפשריים של התסמונת המטבולית בנפרד מהווה, לדעתי, חיסרון גדול במאמר. יתר לחץ דם נמצא אצל חלק גדול מאוד מן החולים במסגרת של התסמונת המטבולית ולכן ראיתי לנכון להביא מאמר זה למדור העדכונים. פרסום המאמר בעיתון היוקרתי British Medical Journal חשוב לא רק מבחינה רפואית אלא עשויות להיות לו גם השלכות משפטיות, שכן עד כה בתי המשפט בד"כ לא קיבלו טענות של תובעי פיצויים על גרימת יתר לחץ דם כתוצאה מדחק בעבודה וייתכן שעכשיו הגישה תשתנה אם העותר יצליח להוכיח שבעבודתו נאלץ להתמודד עם דחק ממושך ולחץ דמו המוגבר הוא חלק מתסמונת מטבולית.