חידושים ועדכונים דצמבר 2008
מאת פרופ' יאיר יודפת
כידוע קיימות מספר משפחות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם (להלן יל"ד). שתי המשפחות הוותיקות כוללות תרופות שמגבירות את הפרשת המלח בשתן (דיורטיקה - כמו דיזותיאזיד או פאמיד) וחוסמי בטא שחוסמים קולטנים במערכת העצבים הבלתי רצונית שבין השאר אחראית על התכווצות כלי הדם (כמו דרלין, נורמיטן, לופרסור, קרדילוק). שתי המשפחות ה"חדשות" יחסית הן "מעכבי האנזים המהפך" שמעכבים יצירת הורמון שמכווץ את כלי הדם (כמו קפטופריל, אנלאדקס, בנזפריל, וסקייס, טריטייס ואחרים) ונוגדי תעלות הסידן שמרחיבים את כלי הדם ע"י פעילות ישירה עליהם (כמו ואזודיפ, נורבסק- אמלודיפין, פנדיל ואוסמו-אדלט). ישנן עוד משפחות אותן נזכיר בהתאם לנושאים. תרופה משולבת של מעכב האנזים המהפך עם דיורטיקה נמצאת בטיפולנו כבר מספר שנים (וסקייס פלוס, טריטייס קומפ.). במחקר הנוכחי בו נכללו מעל 11 אלף חולי יל"ד מ – 550 מרכזים בארה"ב ובארצות הנורדיות באירופה בגיל ממוצע של 68 טופלו בתרופה משולבת של מעכב האנזים המהפך (בנזפריל-טבע) עם נוגד תעלות הסידן (נורבסק-אמלודיפין) או בתרופה משולבת של מעכב האנזים המהפך (בנזפריל) עם דיורטיקה (דיזותיאזיד). חלק גדול מהחולים בשתי הקבוצות טופלו גם בתרופות להורדת שומני הדם (סטטינים), כמחצית היו חולי סוכרת וטופלו בהתאם וכשליש טופל באספירין. המחקר הופסק לאחר 3 שנים היות ונמצא שהטיפול המשולב של מעכב האנזים המהפך/נוגד תעלות הסידן הוריד ב – 20% את התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי הדם. למרות כל זאת, אין זה אומר שתמיד עדיף להשתמש בשילוב ה"מנצח" לעומת השילוב ה"מפסיד". יתרונה של הדיורטיקה מעל הטיפול במעכבי האנזים המהפך או מעל נוגדי תעלות הסידן נמצאה במחקר גדול ביותר שנערך בארה"ב. המסקנה היא שיש להתאים לכל חולה יל"ד את הטיפול המתאים בהתאם לגילו, מצבו, גורמי הסיכון הנוספים ומחלות נלוות.
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417-28.
שינוי במבנה של "מעכב האנזים המהפך" מעכב התקדמות של טרשת העורקים בעורק בצוואר
הזכרתי לעיל את משפחת מעכבי האנזים המהפך שכולם שייכים למבנה ה"קלאסי". שינוי מסויים בתוך המבנה הכללי שלהם קשור בתרופה חדשה בשם זופנופריל שעדיין איננה בשימוש קליני. טרשת העורקים (הסתיידות) היא תהליך מתקדם שאת אחד מביטוייו ניתן לבדוק ע"י שינוי העובי של קיר העורקים. ניתן לכמת עובי זה ע"י מכשיר אולטרסאונד והעורק שמשמש כבבואה לכל העורקים האחרים הוא עורק התרדמה (הקרוטיד) שנמצא בצוואר. במחקרים רבים נמצא שע"י טיפול נגד שומני הדם (ע"י סטטינים כמו סימוביל, ליפדל, ליפיטור וקרסטור) ניתן למנוע או אף להפחית את עובי הקיר הפנימי של עורק התרדמה. במחקר הנוכחי נמצא שטיפול ע"י אותו מעכב חדש של האנזים המהפך לעומת טיפול במעכב "קלאסי" (אנאלדקס) בחולי יל"ד יכול להפחית את העובי וזאת כנראה ע"י הפחתת העקה (סטרס) החימצונית שהיא אחד הגורמים החשובים בהתפתחות טרשת העורקים. לפנינו אם כן, טיפול בתרופה חדשה שפרט להורדת לחץ הדם, תורם גם להפחתת טרשת העורקים ומכאן באופן ישיר, להפחתת הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי הדם.
Napoli C, Bruzzese G, Ignarro LJ, et al. Long-term treatment with sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibition reduces carotid intima-media thickening and improves the nitric oxide/oxidative stress pathways in newly diagnosed patients with mild to moderate primary hypertension. Am Heart J. 2008;156:1154-8.
מחסור בויטמין D מעלה את הסיכון ליל"ד
ויטמין D בשילוב עם הורמון בלוטת יתרת התריס (פאראתירואיד) מסייע לוויסות מאזן הסידן והזרחן בגוף ועל ידי כך, עוזר לספיגת הסידן מהמעי והוא חיוני לבניית ושמירת חוזק העצמות. פרט לתפקיד זה יש לוויטמין D תפקידים נוספים ובין השאר הוא מווסת מערכת שנקראת רנין-אנגיוטנסין שפעילות יתר שלה גורמת להתכווצות כלי הדם והעלאת לחץ הדם. המחקר הנוכחי נערך בקרב נשים שנכללו ב"סקר בריאות האחיות" בארה"ב ובו נמצא שמחסור גדול של ויטמין D קשור בסיכון מוגבר של 47% להתפתחות של יל"ד לעומת נשים ללא מחסור בוויטמין. ממצא דומה נמצא גם בגברים במחקר אחר. ההסבר לכך קשור קרוב לוודאי בהיעדר ויסות של המערכת רנין-אנגיוטנסין, בכיווץ יתר של כלי הדם ועלייה בלחץ הדם. מחסור בוויטמין D שכיח בארץ בעיקר בגיל המתקדם והוא נובע כנראה מאי חשיפה לשמש ומחסר של מאכלים עשירים בוויטמין זה כמו מוצרי חלב, דגים שמנים (סרדינים, דג מלוח, סלומון וטונה), כבד וחלמון ביצה. לצערנו, ניסוי אמריקאי שמטרתו היתה להוריד את לחץ הדם ע"י תוספת של ויטמין D עם סידן בנשים לאחר חדילת אורח (מנופאוזה) נכשל כנראה בגלל היענות גרועה של הנשים.
Forman JP, Curhan GC, Taylor EN. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension among young women. Hypertension. 2008;52:828-32.
דלקת כרונית של מיסב השן (periodontitis) קשורה בטרשת העורקים והגדלת החדר השמאלי של הלב
בשנים האחרונות קיימים דיווחים הולכים וגדלים על הקשר בין דלקות שונות בחלל הפה לבין טרשת העורקים עם עלייה בסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי הדם. דלקת במיסב השן כוללת את כל הרקמות סביב השן כמו החניכיים והעצם שתומכת בשן. ניתן לדרג את חומרת הדלקת לפי מדד "הדרישה לטיפול" שהוא נמוך בניקוד 0-2 וגדול בניקוד 3-4. במחקר הנוכחי שבוצע בפולין נמצא שניקוד גבוה של מדד זה היה קשור בקשיחות מוגברת של אבי העורקים (הוותין) כפי שנבדקה ע"י מיכשור מיוחד וכן בהגדלת החדר השמאלי של הלב לעומת חולים עם ניקוד נמוך. קשיחות הוותין מעידה על טרשת עורקים מתקדמת והגדלת החדר השמאלי מעלה את הסיכון שהלב לא יעמוד בדרישת מערכת הדם והרקמות ויכנס למצב שנקרא "אי ספיקת הלב". הקשר הישיר בין דלקת בחלל הפה והסיכון לפתח מחלת לב וכלי הדם אינו ברור כל צורכו אבל קיימים דיווחים שהדלקת בחלל הפה משחררת חומרים שמעודדים התפתחות דלקת, גורמים נזק לציפוי הפנימי של העורקים (אנדותל) ומסייעים להתפתחות טרשת העורקים. מכל מקום, ממצאים אלו מהווים אזהרה לכך שלדלקת בחלל הפה יש סיכונים גם לאברי גוף אחרים ולכן יש לטפל בה ללא דיחוי.
Franek E, Klamczynska E, Ganowicz E, et al. Association of chronic periodontitis with left ventricular mass and central blood pressure in treated patients with essential hypertension. Am J Hypertens. 2008 Nov 27. [Epub ahead of print].
לא נמצא קשר בין מדידות לחץ הדם במרפאה לבין הסיכון למחלות לב וכלי הדם ביל"ד עמיד לטיפול.
במרבית המחקרים שבוצעו עד לאחרונה נמצא שיל"ד הוא גורם סיכון משמעותי ביותר למחלות לב וכלי הדם. כל המחקרים האלו התבססו על מדידות לחץ הדם שבוצעו במרפאה (ברובם הגדול לא ע"י מכשירים אלקטרוניים). גם התוצאות שהראו שהורדת לחץ הדם מפחיתה את הסיכון למחלות לב וכלי הדם התבססו על מדידות במרפאה. במקרים רבים קשה לסמוך על המדידות ה"קלאסיות" במרפאה בגלל הבדלי שמיעה בין המודדים השונים (בשיטה ה"קלאסית" נמדד לחץ הדם ע"י האזנה בסטטוסקופ לתחילת הופעת הקולות ולהיעלמותם) ובגלל תגובה רגשית של הנבדק שמעלה את לחץ הדם ומכונה "תסמונת החלוק הלבן". מדידות לחץ הדם בבית ע"י מכשירים אלקטרוניים אמינים או ניטור ביתי של לחץ הדם במשך 24 שעות נמצאו כחזאים טובים יותר כדי לבחון את הסיכון או השפעת הטיפול להורדת לחץ הדם על הסיכון למחלת לב וכלי הדם. בניטור של 24 שעות נרשמים גם ערכים של לחץ הדם בזמן השינה שמאפשר לקבל נתונים נוספים על דרגת הסיכון למחלת לב וכלי הדם. חולים "עמידים לטיפול" הם אלו שלמרות טיפול לפחות ב – 3 תרופות לא מצליחים לאזן את לחץ הדם שלהם. במחקר הנוכחי שנערך בברזיל לא נמצא קשר (במעקב ממוצע של 4.8 שנים) בין מדידות לחץ הדם במרפאה לבין הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלת לב וכלי הדם בחולים עמידים לטיפול. לעומת זאת, נמצא קשר משמעותי לסיכון ע"י מדידות לחץ הדם בניטור של 24 שעות. יתרה מכך, מדידות לחץ הדם בזמן השינה היו קשורות חזק יותר לאירועים בלב ובכלי הדם מאשר מדידות לחץ הדם בעירנות. המסקנה היא שבכל מקרה של יל"ד עמיד לטיפול מומלץ לבצע ניטור ביתי של לחץ הדם במשך 24 שעות ולפי התוצאות יש לכוון את הטיפול.
Salles GF, Cardoso CR, Muxfeldt ES. Prognostic influence of office and ambulatory blood pressures in resistant hypertension. Arch Intern Med. 2008;168:2340-6.
טיפול במגנזיום מוריד את לחץ הדם בחולי סוכרת מסוג 2 שסובלים ממחסור במגנזיום בדם.
מחסור במגנזיום די שכיח בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הסיבות לכך רבות ופרט לדיאטה חסרה (מאכלים עשירים במגנזיום הם ירקות ירוקים, קטניות, אגוזים ודגנים מלאים) קיימות הפרעות שונות בדם, בכליות ובמלחי הגוף. חסר במגנזיום מפריע לאיזון הסוכרת וגורם להתפתחות של יל"ד, למחלה חסימתית בעורקי הגפיים, לפגיעה סוכרתית ברשתית העיניים, בכליות ובעצבים וכן להופעת כיבים ברגליים שקשים מאד לריפוי. במחקר הנוכחי שנערך במכסיקו וכלל גם קבוצת ביקורת נמצא שטיפול ע"י מגנזיום בחולי סוכרת שסבלו מיל"ד הוריד את לחץ הדם בצורה משמעותית ביותר והעלה במידת מה גם את רמת ה"כולסטרול הטוב" (HDL) לעומת קבוצת הביקורת. במחקר אחר של קבוצת חוקרים זאת נמצא שטיפול במגנזיום בחולי סוכרת מסוג 2 שיפר את איזון הסוכרת. במחקר קהילתי נוסף נמצא שמתן מגנזיום לאנשים ללא סוכרת וללא מחסור במגנזיום שיפר את תגובת הרקמות לאינסולין הטבעי (רגישות לאינסולין). הועלתה ההשערה שע"י טיפול במגנזיום ניתן אולי למנוע התפתחות של סוכרת באנשים עם סיפור משפחתי של סוכרת. השאלה היא האם ניתן לבצע היום בקופות החולים בדיקה רוטינית של רמת המגנזיום בכל חולי הסוכרת או באלו הנמצאים בסיכון לפתח מחלה זאת.
Guerrero-Romero F, Rodríguez-Morán M. The effect of lowering blood pressure by magnesium supplementation in diabetic hypertensive adults with low serum magnesium levels: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Hum Hypertens. 2008 Nov 20. [Epub ahead of print].
שילוב של יל"ד עם דום נשימה בשינה תורם להתפתחות טרשת העורקים יותר מאשר כל אחד מהם בנפרד
יל"ד נגרם במרבית המקרים ע"י סיבה שאינה ידועה אם כי ידוע על קשר משפחתי הדוק. לסוג זה של יל"ד אנו קוראים "עצמוני" או "ראשוני". שיעור מסויים של יל"ד נגרם מסיבות משניות כמו הפרעות הורמונאליות, היצרות בעורקי הכליות ודום נשימה בשינה ולכן יש צורך לשלול גורמים אלו לפני תחילת כל טיפול. ע"י טיפול בגורמים אלו ניתן "לרפא" גם את יתר לחץ הדם. אחד הבירורים ההכרחיים בכל חולה חדש של יל"ד (בעיקר אם הוא סובל מהשמנה) כולל תשאול שלו או יותר טוב של בן/בת זוגו לקיום נחירות בשינה ובעיקר אם קיימות הפסקות בנשימה. במקרה של חשד סביר יש להפנותו למעבדת שינה כדי לעבור בדיקה שמכונה "פוליסומנוגרפיה". דום נשימה בשינה מתבטא בעייפות קשה ונטייה להירדמות במשך היום. דום נשימה בשינה קשור לא רק בסיכון להתפתחות יל"ד אלא הוא גם גורם סיכון עצמאי לאירועים בלב ובכלי הדם היות והוא מגרה באופן תמידי את המערכת הבלתי רצונית, הוא גורם לדלקת, להפרעה בתיפקוד הציפוי הפנימי של העורקים, לעלייה ברמת חומרים שמכווצים את כלי הדם, להגברת הנטייה לקרישת הדם ולגירוי המערכת רנין אנגיוטנסין (אותה הזכרנו לעיל) שמעלה את לחץ הדם. במחקר הנוכחי שנערך בברזיל נמצא שמידת טרשת העורקים כפי שמתבטאת במדידת עובי עורק התרדמה (כפי שהזכרתי ב"חידוש" השני), היתה גבוהה יותר (בהשוואה לכל אחד מהם בנפרד) כאשר החולים סבלו גם מיל"ד וגם מדום נשימה בשינה. במקרים רבים אחת הסיבות לדום נשימה בשינה היא השמנת יתר ולכן הורדה במשקל, מניעת שינה על הגב, שימוש במכשיר CPAP וטיפולים כירורגיים יכולים למנוע הפרעה זאת ועל ידי כך לשפר את איזון לחץ הדם או אף "לרפאו" ולהוריד בצורה משמעותית את הסיכון לטרשת העורקים ולמחלת לב וכלי הדם.
Drager LF, Bortolotto LA, Krieger EM, et al. Additive effects of obstructive sleep apnea and hypertension on early markers of carotid atherosclerosis. Hypertension. 2008 Nov 17. [Epub ahead of print]
סיכון מוגבר לאוטם שריר הלב לחולי יל"ד ובני משפחותיהם שסובלים מהתסמונת המטבולית
התסמונת המטבולית מתבטאת במספר הפרעות וכוללת השמנה, יל"ד, רמה גבוהה של סוכר, רמה גבוהה של טריגליצרידים (שומנים שאינם קשורים ישירות ברמת הכולסטרול) ורמה נמוכה של הכולסטרול "הטוב" (HDL ). קיימות 3 הגדרות שונות של התסמונת הזאת לפי אירגון הבריאות הבין לאומי, תוכנית הכולסטרול האמריקאית והפדרציה העולמית לסוכרת. קיימים הבדלים מסויימים בין המרכיבים השונים של התסמונת לפי ההגדרות השונות כמו מהו יל"ד או מה נחשבת השמנה וקיים גם מרכיב נוסף – הפרשה מוגברת של חלבון בשתן רק בהגדרה של אירגון הבריאות הבין לאומי. במחקר הנוכחי נערך מעקב בן כ – 6.6 שנים אחרי חולים עם יל"ד ובני משפחותיהם מדרגה ראשונה ללא יל"ד שסבלו גם מהתסמונת המטבולית ונמצא שכ – 7% סבלו במשך תקופת המעקב מאוטם שריר הלב. החוקרים מצאו שרק מרכיבי התסמונת המטבולית לפי ההגדרה האמריקאית היו קשורים בצורה מובהקת בחיזוי הקשר בין תסמונת זאת לבין הסיכון לסבול מהתקף לב. שלושה מרכיבים מבין מרכיבי התסמונת המטבולית לפי שלושת ההגדרות- רמה נמוכה של הכולסטרול "הטוב", עלייה ברמת הסוכר והפרשה מוגברת של חלבון בשתן - היו קשורים כל אחד בנפרד בסיכון לסבול מהתקף לב. ממחקר זה וממחקרים קודמים ברור שאנשים שסובלים מהתסמונת המטבולית (כאשר בחלקם הגדול נובעת מהשמנת יתר) נמצאים בסיכון מוגבר לסבול ממחלות לב וכלי הדם.
Fedorowski A, Burri P, Hulthén L, et al. The metabolic syndrome and risk of myocardial infarction in familial hypertension (Hypertension Heredity in Malmö Evaluation study). J Hypertens. 2009;27:109-17.