חידושים ועדכונים לחודש דצמבר 2005
מאת ד"ר יהודה טראוב
במחקר OMNIHEART נבדק אם ניתן לשפר את השפעת הדיאטה DASH [העשירה בפחמימות, ירקות ופרות ודלה בשומנים רוויים ומלח] על לחץ הדם ושומני הדם. המחקר כלל 164 גברים ונשים בני 53.6 שנים בממוצע, בעלי עודף משקל [BMI ממוצע 30.1] ובעלי טרום-יתר לחץ דם או יתר לחץ דם מדרגה 1[ממוצע 131/77 ממ"כ]. כל הנבדקים קיבלו דיאטה של 2100 קלוריות ליום ולפי סדר אקראי קיבלו דיאטה עשירת פחמימות דומה לדיאטת DASH, דיאטה עשירת חלבונים [25% מן הקלוריות] ודיאטה עשירת שומנים בלתי רוויים [37% מן הקלוריות]. שלוש הדיאטות הורידו את לחץ הדם ואת הכולסטרול מסוג LDL, אולם דיאטות החלבונים והשומנים הבלתי רוויים הורידו את לחץ הדם של הנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם ב- 1.4 ו- 1.3 ממ"כ יותר מאשר דיאטת הפחמימות, בהתאמה, ואת לחץ הדם של החולים ביתר לחץ דם ב- 3.5 ו- 2.9 ממ"כ יותר מאשר דיאטת הפחמימות. כמו כן, השפעתם על הורדת רמת הטריגליצרידים היתה יותר גדולה ב- 15.7 ו- 9.6 מ"ג/ד"ל, בהתאמה. רמת הכולסטרול מסוג LDL ירדה בהשפעת שלוש הדיאטות, אך ירדה עוד יותר ב- 3.3 מ"ג/ד"ל בהשפעת דיאטת החלבונים לעומת שתי הדיאטות האחרות. הסיכון לחלות במחלת לב כלילית, אשר היה בתחילת המחקר בדרגה 5.1 ע"פ משוואת Framingham, ירד בהשפעת דיאטות הפחמימות, החלבונים, והשומנים הבלתי רוויים ב- 16%, ב- 21% וב- 20%, בהתאמה. החוקרים מסיקים שבמסגרת דיאטה בריאה, החלפתם החלקית של הפחמימות בחלבונים ו/או בשומנים בלתי רוויים עשויה לשפר את רמות השומנים בדם, להוריד יותר את לחץ הדם ואת הסיכון לחלות במחלת לב וכלי דם.
Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, et al:
Effects of protein, monounsaturated fat, and CARBOHYDRATE intake
on blood pressure and serum lipids: Results of the OmniHeart randomized
trial
JAMA 2005;294:2455-2464.
הערות ד"ר טראוב: השפעת דיאטת DASH [ראשי תיבות של Dietary Approaches to Stop Hypertension] כדיאטה עשירת פרות וירקות על לחץ הדם פורסמה לראשונה לפני יותר מ- 8 שנים [NEJM 1997;336:1117-24] ולפני כחמש שנים פורסמו תוצאות עם דיאטת DASH שעברה שינוי ע"י הורדת כמות המלח שבה [NEJM 2001;344:3-10] – ראה תקציר במדור זה, חודש פברואר 2001. בכל ההמלצות שלנו לגבי טיפול בלתי תרופתי ביתר לחץ דם, כטיפול בלעדי במקרים קלים או כטיפול משלים במקרים בהם יש צורך בטיפול תרופתי, אנו נוהגים להמליץ על שני דברים: פעילות גופנית ודיאטה מסוג דיאטת DASH [עשירה בירקות ופרות ודלת מלח]. עם פרסום העבודה הנ"ל דיאטת DASH עשויה לעבור שינוי נוסף ויתכן שבעתיד רופאים ימליצו גם על החלפת חלק מן הפחמימות שבדיאטה בחלבונים, במיוחד מן הצומח, ו/או שומנים בלתי רוויים. יחד עם זאת אני נוטה לקבל לעת עתה את דעתו של פרופ' מירון ויינברגר אשר טוען במאמר מערכת [JAMA 2005;294:2497-2498] שדיאטה עשירת חלבונים עלולה להיות מלווה בפעילות גופנית מופחתת, תיאבון ירוד וריבוי גזים במעי, בעיות הדורשות בירור נוסף ובסופו של דבר יהיה צורך במעקב ממושך לפני שנוכל לשכנע את החולים לעבור לדיאטה כל כך מיוחדת ובלתי מלהיבה.
הפרעות בשומני הדם עלולות לבשר יתר לחץ דם אצל נשים
במחקר פרוספקטיבי מתוך סקר בריאות האחיות בארה"ב נבדקה התפתחות של יתר לחץ דם בקרב 16,130 נשים בנות 45 שנים או יותר, אשר בשנת 1992 לא סבלו מיתר לחץ דם ולא היו ידועות אצלן הפרעות בשומני הדם. יתר לחץ דם התפתח אצל 4,593 נשים במהלך מעקב ממוצע של 10.8 שנים. הסיכון להתפתחות יתר לחץ דם בהתאם לחמישונים של ריכוז הכולסטרול בדם שבתחילת המחקר, כאשר החמישון הראשון משמש כבסיס, הראה יחס קווי משמעותי [1.00, 0.96, 1.02, 1.09 ו- 1.12]. יחס דומה נמצא בהקשר לרמות הכולסטרול מסוג LDL אל די אל [1.00, 0.97, 1.00, 1.02 ו- 1.11] וכן בסיכון להתפתחות יתר לחץ דם בהקשר למנה המתמטית שבין כולסטרול כללי לבין כולסטרול HDL אייטש די אל[1.00, 1.10, 1.14, 1.20 ו- 1.34]. בניגוד לכך, נמצא יחס קווי שלילי בין רמות התחלתיות של כולסטרול HDL לבין התפתחות יתר לחץ דם [1.00, 0.93, 0.87, 0.87 ו- 0.81]. מסקנת החוקרים מאוניברסיטת הרווארד היא שבקרב נשים בריאות רמות השומנים בדם עשויים לנבא את הסיכון להתפתחות יתר לחץ דם בעתיד. יחד עם זאת הם מציינים את הצורך במחקרים נוספים באוכלוסיות שונות על מנת לברר את מהות הקשר ואת המנגנונים העומדים מאחוריו.
Sesso HD, Buring JE, Chown MJ, et al:
A prospective study of plasma lipid levels and hypertension in women
Arch Intern Med 2005;165:2420-2427.
הערות ד"ר טראוב: רבים מן הלוקים ביתר לחץ דם סובלים גם מהפרעות בשומני הדם וחלקם הגדול סובלים מכך במסגרת הליקויים המורכבים יותר המוכרים היום בשם "התסמונת המטבולית". המחקר הפרוספקטיבי הנ"ל בא להבהיר במידת מה את הימצאות ההיפרכולסטרולמיה והפרעות נוספות בשומני הדם כקודמות ליתר לחץ דם, אם כי אין בכך הוכחה לקשר סיבתי וכפי שהמחברים עצמם מציינים, יתכן שגורם שלישי אחראי לשתי התופעות. תנגודת לאינסולין הואשמה בשני העשורים האחרונים ע"י חוקרים רבים כאחראית אפשרית לכל החוליים שבתסמונת המטבולית וחבל שבמחקר הנ"ל לא ניתן היה לבדוק אפשרות זו.
Alagebrium מפחית את קשיחות העורקים ביתר לחץ דם סיסטולי בדיד
קבוצת חוקרים מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס בבלטימור הציגה עבודה מעניינת בכנס המדעי של אגודת הלב האמריקאית [AHA] שנערך בחודש שעבר בדאלאס. החוקרים השתמשו בתרופה חדשה בשם alagebrium ב- 13 חולים עם יתר לחץ דם סיסטולי בדיד [ל"ד סיסטולי מעל 140 ודיאסטולי נמוך מ- 90 ממ"כ]. לאחר שבועיים של טיפול בכדורי אינבו, החולים קיבלו 210 מ"ג אלאגבריום פעמיים ביום. נמצא שבהשוואה לתקופת האינבו, לחץ הדם, קצב הלב ומהירות גל הדופק נשארו ללא שינוי; לעומת זאת, קשיחות עורק התרדמה [carotid] ירדה ב- 37% והרחבת העורקים התלויה בזרימה [flow-mediated vasodilation] כביטוי לתפקוד האנדותליאלי גדלה ב- 102%. מסקנת החוקרים היא שאלאגבריום הוא תכשיר מסוג חדש אשר עשוי להפחית את נוקשות העורקים אצל קשישים ולשפר את התפקוד האנדותליאלי שלהם וכן להחזיר את המבנה והפעילות של רקמות שהזדקנו למצבם שבגיל יותר צעיר.
Melenovsky V, Clattenburg L, Corretti, et
al:
Improved flow-mediated arterial vasodilation by advanced glycation crosslink
breaker, alagebrium chloride (Alt-711), in older adults with isolated systolic
hypertension.
AHA Scientific Sessions, Dallas, TX, 2005: Abstract 2647. Presented November
15.
הערות ד"ר טראוב: Alagebriumהוא תכשיר מקבוצה
חדשה ברפואה, אשר שובר את קשרי התצלובת [crosslinks] מסוג של advanced glycation
endproducts או AGE. קשרים אלה נוצרים עם הזמן ועם ההתקדמות בגיל והם
מחברים בין פחמימות לחלבונים מסוגים שונים וכך נוצר קולגן וחומרים אחרים המאפיינים
את הזקנה. יצירת AGE מואצת בסוכרת ובמחלות מסויימות נוספות וכתוצאה
מכך, במחלות אלה מואצת ההתקשות בדפנות כלי הדם ובאברים אחרים. אלאגבריום
עשוי למנוע ואף לבטל מצבים חולניים מסויימים הנובעים מזקנה, סוכרת, וכו',
על ידי שבירת הקשרים הפתולוגיים מסוג AGE המקשים רקמות ואברים שונים וגורמים
להם לאבד מתפקודם,
באשר ליתר לחץ דם סיסטולי בדיד בקשישים, הרי שזה מתאפיין ע"י קשיחות
הוותין ויתר העורקים הגדולים ולבעיה זו לא נמצא פתרון ספציפי עד כה; לכן
אנו משתמשים בתרופות הרגילות להורדת לחץ הדם, אך אלה אינן משפיעות רק על הלחץ
הסיסטולי ועל קשיחות העורקים. יתכן שעם כניסתם לשימוש של אלאגבריום
ואולי גם של שוברי קשרי AGE אחרים, תיפתח דרך לטיפול ספציפי בסוג המיוחד והנפוץ
הזה של יתר לחץ דם
ריבוי פחמימות בדיאטה עלול להעלות את לחץ הדם של חולי סוכרת מסוג 2
דיאטה עשירה בפחמימות ודיאטה עשירה בשומנים חד-בלתי רוויים [שחב"ר] ניתנו בחלוקה אקראית ולסירוגין למשך שתי תקופות של 6 שבועות ל-42 חולי סוכרת מסוג 2 בניסוי שנערך בארבע יחידות מטבוליות בארה"ב לפני כ- 12 שנים, אך הזרוע של המחקר הנוגעת ללחץ הדם פורסמה רק עכשיו. מחצית החולים המשיכו בדיאטה השניה שלהם עוד 8 שבועות, כאשר 13 קיבלו דיאטה עשירת פחמימות למשך סה"כ 14 שבועות לאחר ששת השבועות הראשונים שבהם קיבלו דיאטה עשירת שחב"ר, ואילו 8 האחרים קיבלו בתקופה זאת דיאטה עשירת שחב"ר לאחר דיאטה עשירת פחמימות. לחץ הדם נמדד בשלושת הימים האחרונים של כל אחת מתקופות הניסוי. נמצא שלחץ הדם לא השתנה באופן משמעותי בתום שתי התקופות הראשונות של הניסוי: לחץ הדם הממוצע לאחר דיאטת פחמימות היה 128/75 ממ"כ ולאחר דיאטה עשירת שחב"ר 127/75 ממ"כ. לעומת זאת, בתום 14 שבועות של דיאטה עשירת פחמימות נצפתה עליה משמעותית בלחץ הדם בהשוואה לששת השבועות של דיאטה עשירת שחב"ר, מ- 126/76 ל- 132/83 ממ"כ, בעוד שבקבוצת 8 החולים שעברו מדיאטה עשירת פחמימות לדיאטה עשירת שחב"ר לחץ הדם הראה מגמת ירידה לא משמעותית מ- 121/75 ל- 118/71 ממ"כ. מסקנת החוקרים היא שהחלפה בין שני סוגי הדיאטה אינה משנה את לחץ הדם בטווח הקצר, אך צריכה של דיאטה עשירת פחמימות עלולה בטווח הארוך להעלות את לחץ הדם אצל חולי סוכרת מסוג 2.
Shah M, Adams-Huet B, Bantle JP, et al:
Effect of a high-CARBOHYDRATE versus
a high--cis-monounsaturated fat diet on blood pressure in patients with
type 2 diabetes.
Diabetes Care 2005;28:2607-2612.
הערות ד"ר טראוב: החלק הראשון של המחקר הנ"ל פורסם למעשה כבר לפני 11 שנים ובו הראו המחברים שדיאטה עשירה בפחמימות משבשת את איזון הסוכר בדם ומעלה את רמות הטריגליצרידים והכולסטרול מסוג VLDL אצל חולי סוכרת מסוג 2, בהשוואה לדיאטה עשירה בשומנים חד-בלתי רוויים [JAMA 1994;271:1421-1428]. במאמר המובא לעיל החוקרים מראים שמעבר להפרעות המטבוליות, דיאטה עשירת פחמימות גורמת אצל חולים אלה גם עליה בלחץ הדם ובכך מסכנת עוד יותר את המערכת הקרדיו-וסקולרית שלהם. בניגוד לכך, החלפת דיאטה עשירת פחמימות בדיאטה עשירת שחר"ב עשויה לשפר את לחץ הדם במקביל לשיפור המטבולי. אולם לחלק של המחקר על לחץ הדם יש גם חסרונות, כגון שבמהלכו 26% מן הנבדקים קיבלו גם תרופות להורדת לחץ הדם והדיאטה עשירת הפחמימות הכילה יותר נתרן בהשוואה לדיאטה עשירת שחב"ר. כמו כן יש לציין שאילו המחקר היה מבוצע היום ולא לפני תריסר שנים, לחץ הדם היה נמדד קרוב לוודאי ע"י ניטור של 24 או 48 שעות [ABPM].
לידה מוקדמת מהווה גורם סיכון ליתר לחץ דם עתידי של הילוד
בשבדיה נבדק לחץ דמם של 329,495 צעירים אשר נולדו בין השנים 1973 ל- 1981, בעת גיוסם לצבא בשנים 1993-2001.בחישוב סטטיסטי נמצא יחס שלילי של 0.31- בין לחץ הדם הסיסטולי לבין אורך ההריון [gestational age] ויחס שלילי של 0.67- בין לחץ הדם הסיסטולי לבין משקל הלידה [עם תיקון בשל אורך ההריון]. בהשוואה לצעירים שנולדו לאחר הריון תקין של 37-41 שבועות, שיעור הסיכון ללחץ דם סיסטולי של 140 ממ"כ או יותר עלה ל- 1.25 אצל אלה שנולדו בלידה מוקדמת במקצת [33-36 שבועות], ל- 1.48 אצל אלה שנולדו בלידה מוקדמת מאוד [29-32 שבועות] ול- 1.93 אצל פגים שנולדו בלידה מוקדמת באופן קיצוני [24-28 שבועות]. לידה במשקל יחסית נמוך לוותה בסיכון מוגבר ללחץ סיסטולי גבוה רק בקרב הנבדקים שנולדו לאחר השבוע ה- 32 של הריון. הסיכון ללחץ דיאסטולי גבוה עלה ביחס הפוך לאורך ההריון, אך הגיע למשמעות סטטיסטית רק בקבוצת הנבדקים שנולדו בשבועות 33-36 להריון. החוקרים מסיקים שמעבר למשקל נמוך של הילוד, אורך הריון מקוצר מהווה גורם סיכון כשלעצמו להתפתחות יתר לחץ דם אצל גברים צעירים. לדעתם עובדה זאת מרמזת שתופעות שבלידה או מסביב לה עלולות לתרום להתפתחות יתר לחץ דם באמצעות מנגנונים שונים.
Johansson S, Iliadou A, Bergvall N, et al:
Risk of High Blood Pressure Among Young Men Increases With the Degree of
Immaturity at Birth
Circulation 2005;112:3430-3436.
הערות ד"ר טראוב: עם התפתחות הטכנולוגיה גדל מספר השורדים מבין הילודים שנולדים טרם זמנם והם מהווים בבוא העת אחוז נכבד מן האוכלוסיה הצעירה. משקל נמוך של הילוד ידוע מזמן כגורם סיכון ליתר לחץ דם עתידי, אולם לאור התוצאות של המחקר הנ"ל מתברר כי אצל צעירים שנולדו בלידה מוקדמת עלול להתפתח יתר לחץ דם גם ללא תלות במשקלם בזמן הלידה. לפיכך רצוי לבדוק את לחץ הדם של הצעירים האלה כבר בילדות, ולפי המחברים, לכל המאוחר בתחילת גיל בית הספר. בארה"ב ההמלצות לגבי מדידת לחץ הדם בילדים הקדימו למעשה את המאמר הזה והן קובעות שאצל ילדים שנולדים לפני השבוע ה- 37 של ההריון יש להתחיל למדוד את לחץ הדם עוד לפני הגיעם לגיל 3 שנים. לצערי, בארץ אין בכלל הנחיות לגבי מדידת לחץ דם בילדים והתרעתי על כך בסקירת הנחיות החברה ליתר לחץ דם במדור זה בחודש דצמבר 2003 – ראה שם.
התפתחות מחלות לב וכלי דם לאחר יתר לחץ דם בהריון
במחקר רטרוספקטיבי נסקרו הנתונים של1,026,265 נשים בגיל ממוצע של 28.2 שנים, אשר לא סבלו ממחלת לב וכלי דם לפני הריונן הראשון. אצל 75,380 או 7% מתוך נשים אלה התפתחו תסמונות שלייתיות של האם, הכוללות רעלת הריון [פרה-אקלמפסיה], יתר לחץ דם הריוני, היפרדות השליה או אוטם השליה. מקרי יתר לחץ דם לסוגיו השונים היוו 77% מכלל המקרים של תסמונת שלייתית של האם. כאשר נעשה חיפוש אחר מחלות לב או כלי דם אשר אירעו לפחות 3 חודשים לאחר הלידה, נמצא ששכיחותן היתה 500 מקרים למיליון שנות-אישה בקרב נשים עם תסמונת שלייתית של האם וזאת בניגוד לנשים שלא סבלו מן התסמונת ושאצלן ההיארעות של מחלות לב וכלי דם היתה רק 200 למיליון שנות-אישה. שיעור הסיכון להופעת מחלת לב או כלי דם, לאחר תיקון בשל גורמים נוספים, היה כפול אצל נשים עם תסמונת שלייתית של האם ועלה לפי 3.1 אם נוסף פיגור בגדילת העובר ועד פי 4.4 אם העובר מת ברחם. החוקרים מסיקים שהסיכון לחלות במחלת לב או כלי דם עולה אחרי תסמונת שלייתית של האם, במיוחד אם קיימת גם הפרעה אצל העובר. הם ממליצים שאישה שסבלה מתסמונת זאת תבדוק את משקלה ואת לחץ הדם חצי שנה לאחר הלידה ותשתדל לשמור על אורח חיים בריא.
Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier
DA:
Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based
retrospective cohort study
Lancet 2005;366:1797-1803
הערות ד"ר טראוב: חשבתי לנכון להביא מאמר זה למדור לאור העובדה שרובם הגדול של מקרי התסמונת השלייתית של האם הם למעשה מקרים של יתר לחץ דם [רעלת ההריון או יתר לחץ דם הריוני]. ברוב המקרים האלה הנוהג המקובל הוא בדיקת לחץ דם סמוך להריון ואם זה תקין, מעקב של חודש-חודשיים. המאמר הנ"ל מוכיח שגישה זאת אינה נכונה ושאצל נשים עם תסמונת שלייתית של האם יש לעקוב אחרי לחץ הדם זמן הרבה יותר ממושך. ההנחיות של החברה הישראלית ליתר לחץ דם אמנם דנות יפה בטיפול של יתר לחץ דם בהריון, אך לצערי, אינן מתייחסות למצב שלאחר הלידה.
האם חסימת הציר רנין-אנגיוטנסין אינה תורמת להאטת מחלות הכליות?
חוקרים מאנגליה פרסמו בעיתון Lancet מטה-אנליזה של מאמרים אשר בדקו את השפעת תרופות לחסימת הציר רנין-אנגיוטנסין על התפקוד הכלייתי בהשוואה למאמרים שבדקו את ההשפעה על התפקוד הכלייתי של הורדת לחץ הדם בעזרת תרופות ממשפחות אחרות. בחולים עם מחלה כלייתית סוכרתית לא נמצאו הבדלים בהשפעת ACEI או ARB בהשוואה להשפעת תרופות אחרות בנוגע להכפלת רמת הקריאטינין בדם, הופעת אי-ספיקה כלייתית סופנית, או פינוי הקריאטינין. מחקרים מבוקרי אינבו עם ACEI או ARB הראו השפעה יותר גדולה לעומת תרופות אחרות, אולם המחברים מציינים שלחץ הדם שהושג במחקרים עם ACEI ו- ARB היה יותר נמוך מאשר זה שהושג עם תרופות אחרות. לפיכך החוקרים מסיקים שבהשפעה הכלייתית אין יתרון לחסימת הציר רנין-אנגיוטנסין לעומת הורדת לחץ הדם באמצעים או בתכשירים אחרים והכל תלוי אך ורק במידת הורדת לחץ הדם.
Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S, et al:
Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive
drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis
Lancet 2005;366:2026-2033.
הערות ד"ר טראוב: הדגשתי מספר פעמים במדור זה שתוצאות של מטה-אנליזות יש לקבל "עם קמצוץ של מלח", כי הן תלויות באופן בו נעשו, כולל בחירת המאמרים. ההשפעה המיטיבה של חסימת הציר רנין-אנגיטנסין על התקדמות מחלה כלייתית מקובלת היום כקונצנזוס בקהיליה הרפואית, כפי שמציינים זאת גם מחברי המאמר הנ"ל [ראה גם סקירה של ד"ר דב גביש במדור הסקירות מחודש ינואר 2005]. על כן, למרות הפרסום בעיתון כל כך יוקרתי, אני סקפטי לגבי המסקנות המובאות במאמר ולדעתי יש לחכות לתגובות שיתפרסמו ואין לי ספק שיהיו רבות כאלה.