leiba-grossman האם יתר לחץ דם עמיד הוא מצב של עודף נוזלים או של פעילות סימפתטית מוגברת – ואיך מטפלים בו? (סיכום ה-debate מ-ESH Milano, June 2017).

מאת: ד"ר עדי לייבה, פרופ' אהוד גרוסמן
החברה הישראלית ליתר לחץ דם
תאריך: 02/07/2017

היום אנו מבינים שאף שיתר לחץ דם עמיד אמיתי אינו שכיח כפי שחשבנו, בהינתן אחוז גבוה של אפקט חלוק לבן וכן שיעור גבוה של היענות ירודה לטיפול תרופתי, הוא עדיין תופעה קיימת ומאתגרת- שעלינו לדעת לטפל בה, משום שיל"ד עמיד נושא בחובו סיכון קרדיווסקולרי משמעותי.

הטיפול ביל"ד עמיד ע"י פרוצדורה חד פעמית- (Renal denervation) לא הוכיח את עצמו בשלב זה והקהילה הרפואית מחכה עדיין למחקר פרוספקטיבי נוסף שילמד אותנו האם הפרוצדורה אכן יעילה בחולים אלו. בכנס הקרוב של ה-European Society of Cardiology יוצגו הנתונים הראשוניים של המחקר פרוספקטיבי.

בוויכוח שהתקיים בכנס האירופאי ליל"ד ביוני השנה בין ד"ר בריאן ויליאמס מאנגליה וד"ר עזיזי מצרפת, הציג האחרון את תפיסתו שיל"ד עמיד קשור לפעילות סימפטטית מוגברת. לדבריו האפקט המגן של חוסמי אלדוסטרון כגון ספירונולקטון קשור גם כן לאפקט של ספירונולקטון בהפחתת פעילות יתר סימפטטית.

משכנע יותר היה ד"ר וויליאמס אשר הסתמך על מחקר ה PATHWAY-2 שהוא הוביל, ואשר הדגים באופן משכנע יעלות גבוהה יותר של ספירונולקטון, בהשוואה לפלצבו, ביסופרולול, או דוקסאזוסין, בטיפול ביל"ד עמיד.

מחקר זה מרמז על כך שפעילות סימפטטית מוגברת הינה מרכיב משני ביל"ד עמיד (לאור נחיתות חוסמי אלפא או חוסמי ביתא) וצבירת נוזלים היא המנגנון המרכזי.

ד"ר וויליאמס חיזק את השערתו שיל"ד עמיד אמיתי הינו מצב של עודף נפח, בעזרת תוצאות שהראו שלרוב חולים עם יל"ד עמיד יש רמות רנין נמוכות, למרות שהם מטופלים במעכבי ACE/ ARB, חוסמי תעלות סידן ומשתנים שאמורים להעלות את הרנין.

רמה נמוכה של  רנין נמוך יכולה להחשיד שהחולה אינו נוטל את התרופות. אם ניתן לוודא שאכן החולה נוטל את התרופות (במחקר ה PATHWAY-2  בוצע מתן תרופה תחת השגחה – DOT-Direct Observed Therapy), רמת רנין נמוכה יכולה להצביע על היפראלדוסטרוניזם או על מצב של עודף מלח.

ניתן אפילו לכוון את מינון הטיפול ע"י בדיקה חוזרת של רמת הרנין. מתן משתנים בכמות טובה תעלה את הרנין, וויסות המינון יכול להיעשות בהתאם לעליית הרנין.

לאור זאת ברור שהתגובה המקסימאלית לספירונולקטון הייתה בחולים עם רמות רנין נמוכות וככל שהרנין היה נמוך יותר, החולים עם יתר לחץ דם עמיד, הגיבו טוב יותר לספירונולקטון.

כלומר ההשפעה המיטיבה לספירונולקטון הינה בגלל הפחתת נפח. ספירונולקטון הראה גם ירידה משמעותית בתכולת הנוזל בבית החזה בבדיקת impedance cardiography שבוצעה לחולים. ספירונולקטון, מאידך, לא הראה השפעה על תנגודת כלי דם סיסטמית .

מכיוון שעיקר ההשפעה המיטיבה של ספירונולקטון היא דרך הקטנת נפח, אפקט דומה (מעט נמוך יותר) נצפה במתן אמילוריד (במחקר ה pathway-2 , חולים שסיימו את כל זרועות הטיפול עברו לפאזת אמילוריד 10-20 מ"ג  open label runout).

לאור התפיסה שברוב החולים עם יתר ל"ד עמיד הבעיה היא עודף נפח הגישה הטיפולית צריכה להיות בהתאם.

  1. התעקשות על דיאטה דלת מלח- ל 2300 מ"ג או אפילו 1500 מ"ג נתרן ליום בדיאטה. לא יותר.
  2. שימוש במינון גבוה יותר של משתנים תיאזידים, [כיסוי כל שעות היממה ( HCTZ *2/ day )].
  3. שימוש בתרופות משתנות יעילות יותר ממשפחת התיאזידים- כמו אינדאפאמיד, וכלורתאלידון ( בארה"ב).
  4. שימוש במשתני לולאה, לעיתים בשילוב עם תיאזידים, ולעיתים כתחליף, בעיקר בחולים עם אי ספיקת כליות, או חולים שמפתחים היפונתרמיה או היפרקלצמיה מתיאזידים.
  5. מתן ספירונולקטון לכל חולה שאינו מאוזן למרות טיפול ב 3 תרופות במינון אופטימלי ( כלומר יל"ד עמיד). טיפול במינונים ראויים- 25 מ"ג ובמידת הצורך 50 מ"ג.

בחולים שסובלים את התרופה, ללא גניקומסטיה וללא היפרקלמיה, ניתן אולי לעלות ל 100 מ"ג ליום. ניתן להשתמש באפלרנון , אף שהינו יקר יותר ופחות פוטנטי.

יש לזכור שבמחקר ה-PATHWAY-2 לא היו מטופלים עם GFR מתחת ל-45. בחולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת יש להיזהר מהתפתחות היפרקלמיה.

מאידך, אין לחשוש באופן מוגזם מהחמרת תפקוד כליה ע"י ספירונולקטון. כאשר השינוי ב GFR תוקנן להבדל בלחץ הדם, ספירונולקטון הפחית GFR ב-9.68 מ"ל לדקה, קרדורל ב-7.31 מ"ל לדקה וביסופרולול ב-7.06 מ"ל לדקה.

לסיכום, יתר לחץ דם עמיד הינו לרוב מצב של עודף נפח. ע"י התייחסות נאותה לנפח בחולה ההיפרטנסיבי בתחילת דרכו (הקפדה על דיאטה דלת מלח, טיפול יעיל במשתנים), ניתן אולי למנוע התפתחות יל"ד עמיד.

התחום של הפחתת נפח ע"י חסימת אלדוסטרון, מתפתח באופן טבעי, וכולנו בציפייה לתרופות חדשות ממשפחת חוסמי האלדוסטרון, כדוגמת ה-finerenone, שהינו אנטגוניסט לרצפטור המינרלוקורטיקואידי שאיננו סטרואידלי.

כתיבת תגובה