ש.ב. בת 45 נשואה אם ל4 ילדים.  ברקע עישון ואנמיה כרונית מחוסר ברזל. לא ידוע על יתר לחץ דם.
אושפזה במחלקה פנימית עקב כאב בחזה, קוצר נשימה  מלווה בערכי לחץ דם עד 213/95  מ"מ כספית לראשונה בחייה. עם הגעתה למיון טופלה בקפוטן בהמשך בפורוסמיד עם ירידת לחץ דם עד 140/90 והקלה נשימתית.

עם קבלתה למחלקה פנימית הוחל טיפול בחוסמי בטא וחסומי סידן. תחת טיפול זה לחץ דם ירד לערכים150-160/100 מ"מ כספית.  אולם סבלה מאירועים חוזרים של קוצר נשימה בעתיים עברה בדיקה אקוקרדיוגרפית של הלב שהדגים תפקוד דו חדרי שמור אך יתר לחץ דם ריאתי של   53מ"מ כספית. לאור זאת  בחשד לתסחיף ריאתי החלה טיפול נוגד קרישה קלקסן ועברה בדיקת CTA של הראות ששלל תסחיף ריאתי אך הדגים קונסילדציות ראתיות דו צדדיות מלוות  בתפליט דו צדדי. מספר שעות לאחר CTA חולה פתחה חום של כ 38 מלווה בקוצר נשימה קשה ועלית לחץ דם עד מעל 220 סיסטולי אשר לא הגיב לטיפול תרופתי פרנטרלי על ידי ניטריטים ולהנשמה לא חודרנית ועל כן החולה הונשמה והועברה להמשך טיפול ליחידה לטיפול נמרץ פנימי. ביחידה לטיפול נמרץ טופלה בחוסמי סידן, במינון מוגבר של חוסמי בטא וכן תוספת של סטרואידים במחשבה שתמונה קלינית יכולה להתאים לוסקולטיס מערכתית. תחת טיפול זה חולה עברה גמילה מהירה מהנשמה ולחץ דמה התייצב סביב 150/95 מ"מ כספית  ועברה להמשך ברור ומעקב במחלקה פנימית.  במחלקה פנימית החולה הייתה  יציבה המודינמית ונשימתית ללא עלית לחץ דם  מעבר ל150/95 מ"מ כספית. לטיפול בחוסמי סידן חוסמי בטא הוסף טיפול בחוסמי אלפא וכן וטיפול בסטרואידים הורד ל10 מ"ג ליממה.  בוצע בירור שכלל: בדיקת ביוכימיה בדם- תפקודי כליה תקינים למעט עליה זמנית של קריאטנין עד 1.7 מג\דצ"ל יום לאחר אשפוזה (לאחר טיפול חד פעמי של קפוטן במיון פנימי)  וכעבור מספר ימים קריאטנין חזר ל 0.83 ולא עלה על 1 מ"ג\דצ"ל במהלך האשפוז. רמת אשלגן 3.6-4.6 מא"ק\ליטר . בדיקת שתן-ללא חלבון או כדוריות אדומות. CRP=8.2 מ"ג% . סרולוגיה ריאומטית שכללה: ANA c-ANCA, p-ANCA, anti GBM, anti cardiolipin, centromer Ag נמצאה שלילית. נשלחו דגימת דם לבדיקת  פעילות רנין ורמות אלדוסטרון בדם ואיסופי שתן לאלדוסטרון קטכולאמינים ומטנפרינים עדיין אי תשובות
כמו כן החולה עברה בדיקות הדמיה הבאות:דופלקס עורקי כליה שהדגים הצרות בעורק כליה ימנית של כ 60% ועורק שמאל לא הודגם באופן מלא וכליה שמאלית נמדדה קטנה באופן משמעותי לעומת כליה ימנית.  בCTA הודגמה חסימה משמעתית של עורק כליה שמאלית עם אפקט נפרוגרפי מאוחר של כליה זו וכן אטרופיה של הכליה השמאלית ועורק כליה ימנית הדגים הצרות בינונית של כ 60%  לא הודגמה פתולוגיה בכלי דם אחרים או באבי העורקים. דופלקס עורקי תרדמה לא הדגים מעורבות של עורקים אלו. כאמור  אקו לב הדגים מחיצה ודופן חדר שמאל לא מעובים, יתר לחץ דם ריאתי של  53 מ"מ כספית ותפקודי ריאה תקינים. CT בטן הדגים אדנומה  בגודל של 15 מ"מ  באדרנל ימני.

לסיכום האבחנות של החולה
Hypertensive crisis
Left small kidney with severe stenosis of left renal artery
Moderate stenosis of right renal artery
Right adrenal adenoma

מצבה הנוכחי
תחת טיפול בחוסמי בטא, חוסמי אלפא וחסמי סידן ערכי לחץ דם מאוזנים סביב 140/90 מ"מ כספית תפקודי כליה תקינים
האבחנה המבדלת
1.יתר לחץ דם ממקור אדרנלי  מלווה ביתר לחץ דם ממקור רנו וסקולרי.
2. יתר לחץ דם ממקור רנו וסקולרי בלבד כאשר אדונמה באדרנל אינה פעילה מבחינה אנדוקרינית.
תוכנית אבחנתית וטיפולית: שלילית יתר לחץ דם ממקור אדרנלי, במידה ואין עדות ליתר לחץ דם משני לפאוכרומוציטומה ניתן לבצע הרחבה של עורק כלייתי ללא הכנה מיוחדת.   במידה  ותמצא פאוכרומוציטומה  יש לשקול בצוע הרחבת עורק כלייתי לאחר הכנה מתאימה ואף לשקול פרוצדורה כירורגית משולבת של  פתיחת  עורק כלייתי ימני והסרת הגוש באדרנל.
עדיין אין הסבר ללחץ הדם הריאתי המוגבר וממצא הריאתי הפרנכימתי. יהיה צורך לחזור על הבירור  בעתיד.
אתם מוזמנים להציע דרכם נוספות להתקדם עם החולה.
אנחנו נדווח על המשך ההתפתחויות