( )
החברה הישראלית ליתר לחץ דם
דף כניסה  |  תנאי שימוש  |  הרשמה לחברה ליל"ד  |  אודות החברה ליל"ד  |  ראשי - רופאים
הצגת מקרים

מקרה החודש / אוקטובר 08

מקרים קליניים בתחום הערכת תכונות כלי דם

פרופ' ר. צימליכמן, מנהל מחלקה פנימית ו', המכון ליתר לחץ דם וראש מכון ברונר למחקר קרדיווסקולרי, מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב

בגיליון הנוכחי נבחרו מקרים קליניים בתחום הערכת תכונות כלי דם.
המטרה של הצגת מקרים אלו להדגים כיצד בדיקת תכונות עורקים משפיעה על איבחון, הערכת סיכון ושיקולים טיפוליים.
קיימות מספר שיטות להערכת תכונות עורקים, כאשר לכל שיטה יתרונות אך גם חסרונות משלה.
כמובן שקיים ויכוח בין מרכזים שונים ביחס לשיטה המועדפת והטובה ביותר. במרכזנו נערכות בדיקות בכל המכשירים הקיימים ולמדנו להעריך את היתרונות והחסרונות של כל שיטה.
כעיקרון ניתן לחלק את כל הגישות האבחוניות של הערכת תכונות עורקים לשתי שיטות עיקריות:

1.         שיטה של הערכת תכונות עורקים תוך מדידת מהירות התקדמות גל הדופק העורקי (Pulse Wave Velocity, PWV). בשיטה זו מודדים את זמן מעבר גל הדופק לאורך העורקים בין שתי נקודות, וכאשר המרחק ביניהן ידוע, ניתן לחשב את מהירות התקדמות הגל העורקי.
מתוך מהירות הגל העורקי ניתן ללמוד רבות על גמישות העורק. כעיקרון ככל שמהירות התקדמות גל הדופק העורקי גבוהה יותר כן קשוח יותר העורק.
המכשירים הנוקטים בשיטה זו בעיקר ה – Sphygmocor וה – Complior .

.2         שיטה המשתמשת בעיבוד גל הדופק העורקי לפי שיטת Windkessel.
שיטה זו מעבדת את הקונפיגורציה של גל הדופק העורקי ונותנת לנו שני נתונים מספריים:
C1 גמישות העורקים הגדולים
C2 גמישות העורקים הקטנים.
המכשיר הנפוץ הנוקט בשיטה זו הוא ה – CV – PROFILOR של חברת .HDI
בחרתי להציג מספר מקרים קליניים שעברו הערכה בשיטת ה – Windkessel כדי להדגים כיצד הערכה כזו תסייע לאבחון וטיפול טוב יותר של חולים.

מקרה מספר 1
מר א.ב בן 42, גובה 1.70, משקל 74 ק"ג.
מעשן מעט (פחות מ 10 סיגריות ביום) במשך שנים רבות.
ברקע: דיסליפידמיה גבולית TG 161, HDL – 50, LDL – 121)) רמות סוכר תקינות, סיפור משפחתי שלילי.
בבדיקתו: לח"ד 150/85 ממ"כ, Pulse Pressure 65 mmHg , MAP – 128 mmHg ,דופק 72 בדקה.
C 1 -(Large Artery Elasticity index) – 11.6               ml/mm Hg x 10

C 2 - (Small Artery Elasticity index) – 8.9               ml/mm Hg x 100

דיון : בנבדק זה הנתונים  סבירים. מהערכת כלי הדם מסתבר שנתוני  C1  ו C2  (גמישות עורקים גדולים וקטנים) הם בתחום הנורמה – כלומר אין פגיעה בכלי דם. חולה זה צריך הדרכה לשינוי הרגלים ואיזון טוב של גורמי הסיכון כאשר יידרש.

מקרה מספר 2
מר ג.ד בן 40 משקל 75 ק"ג, גובה 1.72 , עבר בדיקות סקר שגרתיות.
שולל סוכרת, בבדיקות דם  TG 181, HDL – 48, LDL –117)).
סיפור משפחתי : האב עבר אוטם שריר הלב  בגיל 74.
בבדיקתו: לח"ד 148/90 ממ"כ, Pulse Pressure 58 mmHg , MAP – 128 mmHg ,דופק 87 בדקה.
בבדיקה להערכת קשיחות עורקים:

C 1 (Large Artery Elasticity index) – 6.9                   ml/mm Hg x 10
C 2 (Small Artery Elasticity index) – 2.0                 ml/mm Hg x 100

דיון על מקרה 1  ו  2
למרות שלכאורה  הנתונים של נבדק 1 ונבדק 2 דומים מאוד הן ברקע והן בתוצאות הבדיקות,

נבדק מס' 1 הוא בריא וכלי הדם שלו הם בריאים!!!

לעומתו נבדק מס' 2 חולה מאוד, כלי הדם שלו קשיחים תוצאות הבדיקה מעידות על מחלה מתקדמת של כלי דם.
חולה זה (נבדק 2) מצריך גישה טיפולית אגרסיבית הן בתחום של שינוי הרגלים והן התערבות תרופתית אגרביסית לאיזון אופטימאלי של כל גורמי הסיכון.
התוצאה של הערכת גמישות כלי דם מעידה על מחלה מתקדמת של כלי דם וסיכון גבוה לפתח פגיעה באברי מטרה ואירועים קרדיווסקולריים.

הערה 1:
כל ירידה של 2 יחידות של C 2 מעלה ב – 50% את הסיכון לאירוע קרדיווסקולרי !!

הערה  2
כמובן שגמישות העורקים משתנה בהתאם לקבוצת הגיל אליה  משתייך הנבדק. לכל שיטה יש תחומי נורמה המשמשים כנתון להשוואת התוצאה המתקבלת.
הנומוגרם, טבלת ערכים תקינים,המקובלת בעולם היום, לפי קבוצות גיל לנתונים המתקבלים משימוש ב –CV - PROFILOR
פורסם ב - R. Zimlichman et al. American Journal of Hypertension, 2005 : 18 (1) 65-7.

כדאי לשים  לב !  נבדקים  1 ו 2, דומים מאוד מבחינת נתוניהם הבסיסיים.
נבדק 1 בריא וכלי הדם שלו  בריאים, לעומתו נבדק 2 הוא בעל  מחלה מתקדמת של כלי הדם וזקוק למעקב, והתערבות אגרסיבית. נבדק זה נמצא ברמת סיכון גבוהה ביותר ויש להתערב בהתערבות מירבית באיזון גורמי הסיכון שלו. קיימת גם הצדקה לבצע בדיקה חוזרת של גמישות עורקים אצל נבדק זה תוך כ – 6 חודשים להעריך את ההצלחה / אי ההצלחה של התערבות רפואית נמרצת.נראה ברור שלפי הנתונים הקליניים של 2 הנבדקים בלא ביצוע בדיקות גמישות כלי דם היינו מחמיצים את האבחנה של מחלת כלי דם מתקדמת בנבדק 2.

מקרה 3
נבדקת בת 60  פקידה, אסימפטומטית עוסקת בספורט לפחות שעה ביום (טניס, גולף).
סובלת מדיסליפידמיה ומטופלת בליפיטור  10 מ"ג ביום. אין סיפור של מחלות קרדיווסקולריות במשפחה.
בבדיקתה: לח"ד 140/80, גובה 1.68 מ', משקל 64 ק"ג, דופק 74.
תוצאות בדיקה: (פתולוגי) C 1 = 8.7 ml/mmHg x 10
(פתולוגי)  C 2= 1.6 ml/mmHg x 100
לח"ד במאמץ (ארגומטריה) 182/80 ממ"כ (גבוה),
בבדיקת פונדוס ירידה ביחס A/V.
מיקרואלבומינוריה – חיובי
מעבדה: LDL 147 mg%, HDL 79 mg%
אינטרפרטציה: קיימת עדות למחלה ווסקולרית מתקדמת, הטיפול התרופתי כאן צריך לכלול ACEI/ARB  ועליה במינון הליפיטור עד להשגת רמות מטרה עם מעקב צמוד.

מקרה 4
גבר בן 47 עם עודף משקל, לחץ דם גבוה, שולל סוכרת, אסימפטומטי ואינו מקבל  כל טיפול תרופתי.
סיפור משפחתי של יתר לחץ דם (שני הורים), CAD אצל אביו .
בבדיקתו: גובה 1.71 מ', משקל 120 ק"ג, לח"ד 144/84, דופק 76 פעימות בדקה.
תוצאות הערכה:
(תקין) C 1 =16.1 ml/mmHg x 10
(תקין) C  2 = 6.4 ml/mmHg x 100
לחץ דם במאמץ 157/74 ממ"כ – תקין
בבדיקות דם: LDL – 174 mg%, HDL 37 mg % CRP – N

אינטרפרטציה: לחולה זה אין מחלת כלי דם, הגישה הטיפולית – דיאטה, שינוי הרגלים והורדת משקל, טיפול בסטטין, בעת הצורך איזון גורמי סיכון.
הערכה נבדק זה, למרות גורמי סיכון שאינם מאוזנים, לא הספיק לפתח מחלה של כלי הדם. יש צורך לאזנו למניעה עתידית של תחלואה קרדיווסקולרית אך מצבו הנוכחי טוב יחסית.