בת 38 נשואה ואם לחמישה הופנתה ממרפאה אנדוקרינית, למרפאת יתר לחץ דם בשל העדר תגובה לטיפול.
ידוע על יתר לחץ-דם כחמש שנים (במהלכן ילדה פעמיים ילדים במשקל תקין). במשפחה סיפור של יתר לחץ-דם בשני ההורים ושלשת אחיה הבוגרים ממנה. ידוע על תת-תריסיות בשנתיים האחרונות, מטופלת ללא תגובה.

אינה משתמשת בגלולות למניעת הריון, מחזור לא סדיר בשנתיים אחרונות.
עברה אישפוז וברורים מקיפים לתת-התריסיות (כנראה מאז הלידה), ולחוסר התגובה לטיפול ללא הועיל. עברה בדיקת מיפוי כליות דיפרנציאלי עם קפטופריל, U/S+דופלקס של עורקי הכליה שהיה תקין והדגים אינדקס התנגדות של 0.64 מימין ו 0.7 משמאל, כליה שמאחל אורכה 11.2 ס"מ והימנית 11.8 ס"מ, CT עם הדגמה אנגיורפית של עוקי הכליה תקין.

TSH=IU/ML LDL=4 מילימול לליטר, טריגליצרידים 3.2 ממול לליטר, קריאטינין 68 מיקרומול לליטר, נתרן ואשלגן 141 ו- 4.7 מליקויולנט לליטר בהתאמה. באיסוף שתן של 24 שעות (נפח 900 סמ"ק) הפרשת נתרן 125 מיליאקויולנט ליממה, נוראפינפרין 48 מיקרוגרם ליממה ואפינפרין 7 מיקרוגרם ליממה. פעילות רנין בפלזמה (בשכיבה) 0.4 ננוגרם אנגיוטנסין למיליליטר לשעה, רמת אלדוסטרון 328 פיקומול לליטר, (תוצאות בדיקות באישפוז חודשיים טרם קבלתה). עברה ניטור לחץ דם של 24 שעות לפני כחודשיים (לפני הוספת דוקסזוזין, ועליה במינון אטנולול קפטופריל והידרוכלורותיאזיד) יש בידה רק ממוצע היממה 157/101 דופק 70 .

מטופלת ב: אטנולול 200 מג', הידרוכלורותיאזיד 50 מג', קפטופריל 50 מג' 3 פעמים ביום, ניפדיפין 60 מג' פעמיים ביום, ורפמיל 240 מג', הידרלזין 50 מג' ארבע פעמים ביום, דוקסזוזין 8 מג' ליום, אלתרוקסין 400 מיקרוגרם ליום(!), סימבסטטין 40 מג' ליום, בזפיברט 400 מג ליום, ואספירין 100 מג' ליום.
המטופלת מלווה בבעלה הנראה מבוגר בהרבה ומתרגם לה לעברית (החולה דוברת ערבית בלבד). בבדיקתה נינוחה, ל.ד. במדידות חוזרות 178/116ממ"כ, דופק 74 סדיר, גובה 168 ס"מ, משקל 77 ק"ג. אין גודש בורידי הצוואר, בלוטת התריס לא נמושה, קולות הלב סדירים קול שני מודגש, נשמע קול רביעי,נשימה בועית, בטן רכה ללא אוושה או הגדלת איברים. אין בצקת ברגליים דפקים תקינים. החזרים גידים תקינים.

הערכה: לנבדקת יתר לחץ דם ראשוני, כפי שעולה מהסיפור המשפחתי הברור ומהעדר רמז ליתר לחץ דם משני ,בסיפור, בבדיקה כמו גם בברור....

מה סיבת  חוסר התגובה לטיפול הן בתת התריסיות והן ביתר לחץ הדם?
ברור לגבי תת התריסיות לא העלה סיבה , סוכמה כהפרעה בספיגת אלתרוקסין, הוצע לה לרכוש תכשיר 3T בחו"ל, אך טרם רכשה התכשיר.
האמנם גם הפרעה בספיגת תרופות אחרות? אין כל סיפור או סימן של הפרעה בספיגה.
מדובר במנות עצומות של תרופות ללא כלהשפעה, לא בתת התריסיות לא בדופק, אין בצקת מ 120 מג ניפדיפין ביממה...
האם יתכן שהמטופלת  אינה נוטלת תרופותיה? בתשובה לשאלה מפי בעלה היא מכחישה בדיבור נרגש, ובתנועות שלילה נמרצות. בעלה מוסר שהיא נוטלת תרופותיה בעצמה, וגם היא וגם הוא סבורים שמקבלת יותר מידי תרופות...

אולי באמת אינה נוטלת הטיפול?
לאמה היה שבץ שהשאירה נכה לפני חודשיים והיא מודאגת מאד.

סיכום: ננסה להפחית התרופות בהנחה שזה ידרבנה לנטיתן אם אכן הבעיה בהענות, אם לא הרי ממילא רחוקה מאיזון.
תיקח תירוקסין 100 מיקרוגרם בלבד, שילוב רמיפריל 5 מג' והידרוכלורותיאזיד 25 מג, תפסיק כל התרופות האחרות.
אחרי שבוע לחץ הדם  146/82 דופק 74 סדיר, אחרי שבועיים 140/78 , אחרי חודש 134/76 דופק 80 רמות TSH 4.9 נתרן 138 ואשלגן3.7, LDL=3.68.

מסקנה: אם אנחנו מזהים אי הענות (אי סבירות המצב, תמונת התירואיד, העדר השפעות תרופתיות צפויות) , גם אם מוכחשת, ניתן ע"י מניפולציה תרופתית , במקרה זה הפחתה דרמטית במספר התרופות, לשפר איזון לחץ הדם (והפרעות אחרות)!