חידושים ועדכונים אוגוסט 2009
מאת פרופ' יאיר יודפת
במחקר האיטלקי נכללו 1754 חולי יל"ד ללא סוכרת בגיל ממוצע של 52 (43% נשים). איזון לא תקין של לחץ הדם נחשב מעל 140/90 ממ"כ ששיעורו בבסיס היה 41%, יותר בצעירים וללא הבדל בהתאם למין, BMI, משך ורמת לחץ הדם, רמות הגלוקוזה, קראטינין, אשלגן והפרופיל השומני. לאחר מעקב של 3.4 +/- 1 שנים פיתחו 109 חולים סוכרת. היארעות הסוכרת היתה כפולה בחולי יל"ד לא מאוזנים בבסיס (8% לעומת 4% - יחס הסתברות מובהק של 2.08). בעיבוד לפי סוגי התרופות נגד יל"ד נמצא שטיפול בחוסמי בטא הכפיל וטיפול ע"י חוסמי בטא עם דיורטיקה שילש את הסיכון להיארעות של סוכרת (ללא כל השפעה של דיורטיקה בלבד). יחס הסיכון נשאר כפול גם באנליזת Cox regression לאחר שנלקחו בחשבון גורמים מבלבלים (הטיפול התרופתי, יל"ד בבסיס, BMI, סיפור משפחתי של סוכרת ופעילות גופנית) ללא קשר להבדל מובהק שנמצא בגיל וברמת הגלוקוזה הבסיסית.
Izzo R, de Simone G, Chinali M, Iaccarino G, et al. Insufficient control of blood pressure and incident diabetes. Diabetes Care. 2009;32:845-50.
הערת פרופ' יודפת
תוצאת מחקר זה מרחיבה את הממצאים מתצפיות קודמות שהראו שהיארעות של סוכרת מסוג 2 שכיחה יותר בחולי יל"ד מאשר בנורמוטנסיביים. יש הסוברים שחוסר איזון לחץ הדם קשור יותר בהיענות ירודה וטיפול בלתי מספיק של הרופאים אלא שהחוקרים הראו שקיום התסמונת המטבולית שהוא גורם סיכון משמעותי להתפתחות סוכרת מהווה אחת הסיבות ליל"ד עמיד לטיפול. הממצא שטיפול דיורטי אינו קשור בסיכון להתפתחות סוכרת חדשה נובע כנראה ממינון נמוך של התרופה באוכלוסייה הנחקרת. קיימת אפשרות ששינויים מיקרו-וסקולריים (שקיימים גם ביל"ד וגם בסוכרת) מקדימים את התפתחות הסוכרת (Nguyen TT, et al. Diabetes 2008;57:536) בחולי יל"ד ויתכן שאיזון לחץ הדם יכול למנוע התפתחות זאת. סברה אחרת קושרת הפרעות נוירו-הורמונליות ביל"ד שאינו מאוזן כולל הפרעה במערכת הסימפתטית ובפעילות המערכת RAS שלאורך זמן גורמות להתפתחות סוכרת.
דיכוי פעילות הרנין בפלסמה נמשך כחודש גם לאחר הפסקת הטיפול באליסקירן
במחקר רב-לאומי וכפול-סמיות נכללו 842 חולי יל"ד שטופלו אקראית או באליסקירן במינון של 150 מ"ג ליום או ברמיפריל במינון של 5 מ"ג ליום. ניתן היה להכפיל את המינון ולהוסיף הידרוכלורתיאזיד לאיזון לחץ הדם. בגמר המעקב חולקה כל זרוע אקראית להמשיך באותו טיפול או באינבו למשך 4 שבועות. לאחר 26 שבועות נמצאה ירידה בלחץ הדם גבוהה יותר בצורה מובהקת בזרוע האליסקירן מאשר בזרוע הרמיפריל שנמשכה תקופה ארוכה יותר גם לאחר הפסקת הטיפול ללא כל תלות ברמת פעילות הרנין הבסיסית לאחר 12 שבועות. לאחר 26 שבועות נמצאה גם ירידה מובהקת בפעילות הרנין בזרוע הטיפול מבוסס האליסקירן לעומת עלייה בפעילות בזרוע הטיפול מבוסס הרמיפריל. רמת הרנין עלתה בשתי זרועות הטיפול. ארבעה שבועות לאחר הפסקת הטיפול נשארה רמת פעילות הרנין בזרוע האליסקירן נמוכה עדיין ב – 52% מהרמה הבסיסית בעוד שרמת פעילות הרנין בזרוע הרמיפריל חזרה לרמה הבסיסית לאחר שבועיים מהפסקת הטיפול.
Andersen K, Weinberger MH, Constance CC, et al. Comparative effects of aliskiren-based and ramipril-based therapy on the renin system during long-term (6 months) treatment and withdrawal in patients with hypertension. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2009 Jul 17. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
אנגיוטנסין 2 מעכב שיחרור רנין מהכלייה ועל ידי כך מוריד את רמת הרנין ורמת פעילות הרנין. טיפול ב – ACEI או ARB מעלה את הפרשת הרנין ואת פעילות הרנין. לעומת זאת, חסימת מערכת הרנין מונעת את המעבר מאנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין 1 ומורידה את פעילות הרנין בין 50-80%. עלייה ברמת פעילות הרנין היא גורם סיכון קרדיו-וסקולרי עצמאי. במחקר הנוכחי נמצא שטיפול במעכב רנין הוריד את רמת פעילות הרנין (גם כאשר הוסף לו טיפול דיורטי שמעלה את הפעילות) בהשוואה לרמיפריל לבד או עם טיפול דיורטי ששניהם מעלים מאד את פעילות הרנין. הממצא החשוב במחקר זה הוא שההשפעה על איזון לחץ הדם לאחר הפסקת הטיפול ע"י רמיפריל נעלמה לאחר שבוע בעוד שהשפעה זאת נמשכה 4 שבועות ע"י טיפול באליסקירן. הסבר משוער לכך קושר הצטברות של אליסקרין בתוך תאי הפרשת הרנין בכליות שמעכבת את פעילות הרנין למשך כ – 4 שבועות. לממצא זה יש משמעות טיפולית פרט להורדה טובה יותר של לחץ הדם ושמירה על האיזון גם במקרים של הפסקת הטיפול או שיכחה בנטילה יום יומית של הטיפול.
תגובה מואצת של לחץ הדם לאחר מבחן מאמץ מלווה בפרוגנוזה טובה יותר בקשישים
במחקר תצפיתי קוהורטי מבוסס-קהילה שנערך בשוודיה נכללו 382 גברים ונשים בגיל 75 שעברו מבחן מאמץ. לאחר מעקב ממוצע של 10.6 שנים נפטרו 37%, מהם 17% מסיבה קרדיו-וסקולרית. התמותה הכללית לפי תגובת לחץ הדם הסיסטולי למאמץ (מתחת או שווה לעלייה של 30 ממ"כ, 31-55 ממ"כ ומעל 55 ממ"כ) היתה 5.1, 4.2 ו – 2.6 בהתאמה ל – 100 שנות חיים (הבדל מובהק).בכל עלייה של 19 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ירד הסיכון לתמותה כללית ב – 13% ולתמותה קרדיו-וסקולרית ב – 26% (משמעותי לאחר תיקון למין, עישון, היקף המותניים, יחס HDL/cholesterol, שכיחות IHD, יל"ד, סוכרת, תרופות קרדיו-וסקולריות, יל"ד קודם, קיבולת תירגולית, מקטע פליטה במנוחה ו – LVMI).
Hedberg P, Ohrvik J, Lönnberg I, et al. Augmented blood pressure response to exercise is associated with improved long-term survival in older people. Heart. 2009;95:1072-8.
הערת פרופ' יודפת
עליית לחץ דם לאחר סיום מבחן המאמץ (פרדוקסית) קשורה בעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי. לעומת זאת, קיימות תוצאות מנוגדות לשאלה האם עלייה מואצת בלחץ הדם מעלה או מורידה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי. במחקר אמריקאי שפורסם ב – 2007 נמצא שעלייה שווה או יותר מ – 44 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי קשורה בשיפור של 23% בהיוותרות בחיים במעקב מעל 6 שנים בגברים (Gupta Mp, et al. Am J Cardiol 2007;100:1609). גם במחקר הנוכחי שבו נכללו גברים ונשים בגיל 75 נמצא שכל כמה שלחץ הדם הסיסטולי עולה במבחן מאמץ כך שיעור התמותה הכללית יורד. תגובה מופחתת בעליית לחץ הדם קשורה כנראה בעלייה מופחתת בתפוקת הלב אם כי תיתכן גם ירידה בתנגודת ההיקפית.
האם טיפול קצר-טווח בחומצה פולית הוא הפיתרון לשיפור צניחת הלילה בלחץ הדם?
במחקר המבוקר האיטלקי נכללו 30 נשים בגיל 48-58 לאחר חדילת אורח שטופלו אקראית במשך 3 שבועות או בחומצה פולית במינון של 15 מ"ג ליום או באינבו. לא נכללו במחקר נשים עם יל"ד מטופל תרופתית, חולות סוכרת, הפרעה בבלוטת התריס, נוטלות הורמונים או ויטמינים שמכילים חומצה פולית או ויטמין B12. הטיפול בחומצה פולית לעומת אינבו לא השפיע על לחץ הדם במשך היממה אבל הפחית את לחץ הדם בשינה (4.48 בסיסטולי ו – 5.33 בדיאסטולי שניהם מובהקים). השפעת הטיפול היתה גבוהה יותר משמעותית ב – non-dippers מאשר ב – dippers גם לאחר תיקון לגורמים מבלבלים. נמצאה גם ירידה משמעותית ברמת ההומוציסטאין ובתנגודת לאינסולין.
Cagnacci A, Cannoletta M, Volpe A. High-dose short-term folate administration modifies ambulatory blood pressure in postmenopausal women. A placebo-controlled study. Eur J Clin Nutr. 2009 Jul 15. [Epub ahead of print]
הערת פרופ' יודפת
לחץ הדם עולה עם הגיל ועולה בנוסף בנשים לאחר חדילת אורח בגלל ירידה ברמת האסטרוגן. מעקב ב - Nurses' Health Study הראה שעלייה בלחץ הדם נמצאת ביחס הפוך לרמת החומצה הפולית (Forman JP, et al. JAMA 2005;293:320). אין הסבר להשפעה הטובה דווקא על לחץ הדם בשינה אבל יתכן שהחומצה הפולית משפרת את איכות השינה ויתכן שהיא מגבירה את השפעת המכניזם המרכזי או ההיקפי שקשור בצניחת הלילה של לחץ הדם. יתכן גם שההשפעה החיובית על הרגישות לאינסולין מעורבת בהשפעה זאת. מספר המקרים במחקר זה הוא מועט ולכן נצטרך לחכות לתוצאות של מחקרים גדולים יותר וארוכי-טווח עמ"נ לאמת ממצאים אלו. יתכן והוספת חומצה פולית תוכל לצמצם את תופעת ה – non dipping שמהווה גורם סיכון קרדיו-וסקולרי עצמאי ששכיח בשיעור ניכר בחולי סוכרת.
טיפול משולב פרינדופריל/אינדאפאמיד מוריד את הסיכון לתמותה ואירועים קרדיו-וסקולריים בחולי סוכרת עם פירפור עליות – עיבוד ממחקר ADVANCE
מטרת העיבוד הנוסף במחקר ADVANCE היתה לבדוק השפעת הורדת לחץ הדם על נקודות סיום קליניות חמורות בחולי סוכרת מסוג 2 עם פירפור עליות. במחקר נכללו 11,140 חולים (ל – 7.6% היה פירפור עליות) שטופלו אקראית בתרופה משולבת פרינדופריל/אינדאפאמיד או באינבו. במעקב ממוצע של 4.3 שנים נמצא שפירפור עליות היה קשור בעלייה מובהקת של הסיכון לתמותה כללית, תמותה קרדיו-וסקולרית, שבץ מוחי ואי ספיקת הלב (לאחר תיקונים מרובים לגורמים מבלבלים). הטיפול המשולב נגד יל"ד הוריד את התמותה הכללית והקרדיו-וסקולרית בחולי פירפור עליות באופן יחסי אבל מוחלט בהשוואה לטיפול זה בחולי סוכרת ללא פירפור עליות. כדי למנוע תמותה של חולה אחד במשך 5 שנים יש לטפל ב – 42 חולים עם פירפור עליות לעומת 120 חולים ללא פירפור עליות בבסיס.
Du X, Ninomiya T, de Galan B, et al; ADVANCE Collaborative Group. Risks of cardiovascular events and effects of routine blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study. Eur Heart J. 2009;30:1128-35.
הערת פרופ' יודפת
במחקר האקראי, המבוקר וכפול-הסמיות ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) נכללו 11,140 חולי סוכרת מסוג 2 כאשר בזרוע אחת טופלו החולים בשילוב קבוע של פרינדופריל ואינדאפאמיד או אינבו ובזרוע השנייה קיבלו החולים טיפול סטנדרטי נגד סוכרת או טיפול הדוק ע"י שימוש בגליקלזיד (מותאם לשיחרור איטי). נקודות הקצה הראשוניות היו אירועים מקרו-וסקולריים גדולים (אוטם שריר הלב או שבץ מוחי שניהם ללא תמותה או מוות קרדיו-וסקולרי) או אירועים מיקרו-וסקולריים גדולים (נפרופתיה חדשה או החמרתה או רטינופתיה). במעקב ממוצע של 5 שנים הוריד טיפול הדוק בלחץ הדם משמעותית את הסיכון לתמותה קרדיו-וסקולרית ב – 18% (Lancet 2007;370:829). מכלל משתתפי המחקר סבלו 69% מיל"ד כאשר 75% היו בטיפול נגד יל"ד. הממצאים החיובים נמצאו גם ללא קשר למצב לחץ הדם וללא קשר אם החולה קיבל טיפול אחר נגד יל"ד, סטטינים או נוגדי טסיות. פירפור עליות שכיח בקרב חולי סוכרת מסוג 2 וקשור בסיכון גבוה לתמותה ואירועים קרדיו-וסקולריים ובעיבוד הנוכחי נמצא שהורדת לחץ הדם ע"י שילוב של ACEI עם דיורטיקה הוריד את הסיכון לתמותה ואירועים קרדיו-וסקולריים בחולים עם פירפור עליות למרות שדיורטיקה "מחמירה" כביכול את רמת הסוכר. ממצאים אלו מחזקים עוד יותר את חשיבות איזון לחץ הדם בחולי סוכרת מסוג 2 וסביר להניח שלהורדת לחץ הדם בחולים אלו גם ללא יל"ד יש השפעה דומה.
טיפול בתומכן אינו יעיל בהיצרות עורק טרשתי של הכלייה בחולים עם הפרעה בתיפקוד הכלייתי.
מטרת המחקר האקראי שבוצע ב – 10 מרכזים רפואיים באירופה היתה לבדוק את היעילות והבטיחות של החדרת תומכן יחד עם טיפול תרופתי בחולים עם היצרות טרשתית בעורק (עורקיי) הכלייה (שווה או מעל 50% בשיטות לא חודרניות) והפרעה בתיפקוד (פינוי קראטינין מתחת ל – 80 מ"ל) לעומת טיפול תרופתי בלבד. הטיפול הרפואי כלל תרופות נגד יל"ד, סטטינים ואספירין. נקודות הקצה הראשוניות היו ירידה של 20% או יותר בפינוי הקראטינין ונקודות הקצה המשניות היו בטיחות, תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית. כמחצית מהחולים סבלו מהיצרות דו-צדדית. מתוך 64 חולים שיועדו לטיפול בתומכן טופלו רק 46 (בזמן הפרוצדורה נמצא שלחלק מהחולים היתה היצרות פחותה מ – 50%). התוצאות הראו שבשתי זרועות המחקר היתה ירידה לא משמעותית ברמת הקראטינין (16% בזרוע התומכן לעומת 22% בבקרה).תופעות לוואי רציניות אירעו רק בזרוע "התומכן": 2 נפטרו בהקשר לפרוצדורה, אחד סבל מזיהום בהמטומה במפשעה ונפטר לאחר 6 חודשים ואחד נזקק לדיאליזה לאחר אנגיוגרפיה חוזרת ותסחיף כולסטרול. מסקנת החוקרים היתה שלהחדרת תומכן ביחד עם טיפול תרופתי אין השפעה ברורה על התקדמות ההפרעה בכליות אבל הביא לסיבוכים מעטים אבל מובהקים. ממצאים אלו תומכים בגישה שמרנית לטיפול בהיצרות טרשתית של עורקי הכלייה תוך התמקדות על טיפול בגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים.
Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:840-8.
הערת פרופ' יודפת
המטרה של ביצוע רה-וסקולריזציה של עורק הכלייה כדי לשמר את תיפקוד הכליות מבוססת על ההנחה שאיסכמיה תורמת להפרעה ותיקון ההיצרות ושיקום הזילוף לכלייה ישמר או אף ישפר את התיפקוד הכלייתי. להטבה המוחלטת (5%) אבל לא משמעותית ע"י החדרת התומכן במחקר הנוכחי אין כל משמעות קלינית בגלל מיעוט החולים. למרות זאת, תוצאות אלו מחזקות גם את תוצאות מחקר ASTRAL (Angioplasty and Stent fo Renal Artery Lesions) שגם בו לא נמצאה תמיכה ליעילות החדרת התומכן בכל נקודות הקצה (עדיין לא פורסם). החוקרים מנסים להסביר את היעדר השיפור ע"י החדרת התומכן בשינויים קודמים תוך כלייתיים בגלל הטרשת כך ששיפור הזילוף הגיע באיחור. ביקורת נוספת מגיעה ממכתבים למערכת תוך טענה שההיצרות צריכה להיות מעל 85% או אף יותר ולהיות משמעותית מבחינה המודינמית כדי שהחדרת תומכן תהיה יעילה. הערה נוספת התייחסה לעובדה שרק חולי יל"ד מאוזנים נכללו במחקר והשאלה היא האם נבדקה השפעת החדרת התומכן ביל"ד עמיד לטיפול?
אין ספק שהשאלה האם החדרת תומכן בהיצרות טרשתית של עורק הכלייה תמנע את ההידרדרות בתיפקוד הכלייתי עדיין לא באה על פיתרונה ונזדקק לתוצאות של מחקרים נוספים שיתייחסו גם לביקורות הרבות על המחקר הנוכחי.
התפתחות היפרקלמיה ע"י טיפול ב – ACEI או ARB
במחקר קוהורטה רטרוספקטיבי נכללו 1163 חולים שטופלו ב – ACEIs ו- 1168 שטופלו ע"י ARBs במרפאה אחת של יוצאי צבא בארה"ב. הרשומות האלקטרוניות נבדקו במשך שנה. היפרקלמיה (מעל 5 מאק/ל) נמצאה בקרב 20.4% במטופלי ה – ACEIs ו – 31.0% במטופלי ה – ARBs. היפרקלמיה חמורה (מעל 6 מאק/ל) נמצאה בקרב 0.8% במטופלי ה – ACEIs ו – 2.8% במטופלי ה – ARBs. משתנים שהיו קשורים משמעותית בסיכון גבוה יותר להיפרקלמיה (לאחר רגרסיה לוגיסטית חד-משתנה) היו סוכרת, רמת הגלוקוזה, תכולת CO2, רמת הקראטינין ושיעור הסינון הגלומרולרי. טיפול ב – ARB בהשוואה לטיפול ב – ACEI היה קשור בעלייה מובהקת של 42% בהסתברות להיפרקלמיה במודל שכלל תיקון לשיעור הסינון הגלומרולרי ו – 56% במודל שכלל תיקון לרמת הקראטינין.
Sadjadi SA, McMillan JI, Jaipaul N, et al. A comparative study of the prevalence of hyperkalemia with the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors versus angiotensin receptor blockers. Ther Clin Risk Manag 2009:5:547–552.
הערת פרופ' יודפת
עלייה של כ – 30% ברמת האשלגן בטיפול ע"י מעכבי האנזים המהפך או חוסמי קולטני האנגיוטנסין היא משמעותית אלא שיש לקחת בחשבון שכמחצית מהחולים סבלו מסוכרת פרט ליל"ד, חלקם מאי ספיקה כלייתית (17% בקרב מטופלי ה – ARB), חלקם טופלו בתרופות משמרי אשלגן וחלקם טופל בתוספות אשלגן בגלל טיפול דיורטי. למרות כל זאת ולאחר תיקונים לגורמים מבלבלים שכיחות ההיפרקלמיה היתה גבוהה משמעותית במטופלי ה – ARBs לעומת מטופלי ה – ACEIs. שכיחות גבוהה של היפרקלמיה (24.3%) ע"י טיפול בלוסרטן נמצאה גם במחקר RENAAL אבל בשני מחקרים אחרים היתה היפרקלמיה גבוהה יותר בטיפול ע"י ליסינופריל לעומת ואלסרטן או קנדסרטן בחולי אי ספיקת כליות או סוכרת בהתאם. קשה להוציא מסקנות ממחקר זה לגבי שכיחות היפרקלמיה בחולי יל"ד "רגילים" והאם קיים הבדל ברמה זאת בין טיפול ע"י ACEI או טיפול ע"י ARB.
במחקר קנדי נכללו 2370 עובדי צווארון-לבן במוסדות ציבור בגיל ממוצע של 44 כאשר 61% היו נשים. לחץ הדם נמדד במקום העבודה ע"י Spacelabs 90207 למדידה ידנית (ממוצע של 3 המדידות הראשונות) ולאחר מכן ע"י ניטור אמבולטורי במשך שעות העבודה. יל"ד ממוסך הוגדר כפחות מ – 140/90 ממ"כ במדידה הידנית ומעל 135/85 ממ"כ בניטור האמבולטורי. נלקחו גם נתונים על עישון, צריכת אלכוהול, BMI ופעילות גופנית בשעות הפנאי. בקרב 15.02% מהעובדים אובחן יל"ד ממוסך. השכיחות היתה גבוהה משמעותית בגברים ועלתה אצלם באופן מובהק עם הגיל והעלייה ב – BMI. השכיחות בקרב נשים עלתה משמעותית עם ה – BMI וצריכת אלכוהול לפחות 6 פעמים בשבוע.
הערת פרופ' יודפת
בכל המחקרים הקודמים נקבעה שכיחות יל"ד ממוסך ע"י מכשירים שונים הן במרפאה, הן במדידה ביתית והן בניטור אמבולטורי. יתרונו של מחקר זה הוא בשימוש באותו מכשיר ע"י אנשים שעברו הכשרה לכך. למרות כל זאת, נמצאה שכיחות של 15% בקרב העובדים. גורמי הסיכון במחקר זה היו מין זכר, גיל מתקדם, משקל עודף וצריכת אלכוהול מוגברת. במחקרים אחרים נמצא שגורמי סיכון נוספים כוללים גברים צעירים עם השמנה, עובדי "צווארון לבן" עם עלייה בלחץ הדם בעמידה, אנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה, חולי סוכרת, חולי מחלת כליות עם הפרשת חלבון, מעשנים (גם פסיביים), שתיינים ואלו עם ערכי לחץ דם גבוהים לסירוגין. קיימת כיום הסכמה שיל"ד זה קשור בסיכון גבוה להתפתחות יל"ד תמידי, ל – LVH, להפרעות מטבוליות ולסיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. יש לכן חשיבות גדולה לאבחן סוג זה של יל"ד למרות שאין כיום כל טיפול ספציפי פרט לטיפול הרגיל בכל גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים.
האם מעכבי האנזים המהפך עם פעילות מרכזית יכולים למנוע התפתחות של מחלת אלצהיימר?
בתת-מחקר של Cardiovascular Health Study Cognition נערך מעקב ממוצע של 6 שנים אחרי 1054 אנשים בגיל ממוצע של 75 שטופלו ביל"ד ללא אי ספיקת לב. המטרה היתה לבדוק השפעת הטיפול ב – ACEI (על פי סוג וההשפעה המרכזית) על היארעות דמנציה, ירידה קוגנטיבית והיארעות של מגבלה בפעילות היום יומית. לא נמצא קשר בין הטיפול ב – ACEI לבין התפתחות דמנציה, ירידה בקוגניציה או בפעילות היום יומית בקרב 414 אנשים שטופלו ע"י כל סוגי ה - ACEI גם לאחר תיקון לגורמים מבלבלים. לעומת זאת, הטיפול במעכבי האנזים המהפך שעוברים את המחסום דם-מוח היה קשור משמעותית בירידה מופחתת של 65% בניקוד הקוגנטיבי לשנה בעוד שטיפול ב – ACEI ללא השפעה מרכזית היה קשור בעלייה משמעותית בהיארעות של דמנציה (יחס סיכון של 1.20) והסתברות לנכות תיפקודית (יחס סיכון של 1.16) לעומת טיפול ב – ACEIs ללא השפעה מרכזית.
Sink KM, Leng X, Williamson J, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cognitive decline in older adults with hypertension: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2009;169:1195-1202.
הערת פרופ' יודפת:
מעכבי האנזים המהפך עם פעילות מרכזית שמשווקים בארץ הם קפטופריל, ליסינופריל ורמיפריל (לא מצאתי מידע על סילאזפריל) בעוד שלבנאזפריל, לאנאלפריל ולמואקסיפריל אין השפעה מרכזית. תוצאות המחקר הנוכחי מאתגרות מאד אבל יש להתייחס בזהירות לעיבוד הרטרוספקטיבי במחקר שלא נועד לבדוק השפעת ה – ACEIs השונים על הקוגניציה והפעילות היום יומית. החוקרים מניחים שההבדל בין התרופות עם חדירה מוחית לבין אלו ללא חדירה אינו נובע מהורדת לחץ הדם אלא מההשפעה המרכזית של המערכת רנין-אנגיטנסין במוח שמעורב בזיכרון וקוגניציה. אפשרות נוספת היא חסימת יצירת ציטוקינים דלקתיים שנוצרים ע"י גירוי המערכת רנין-אנגיוטנסין. נצטרך לחכות למקרים פרוספקטיביים, אקראיים וכפולי-סמיות כדי לאשר את ממצאי המחקר הנוכחי.
דיאטה נכונה ואורח חיים מורידים את הסיכון להתפתחות של יל"ד
במעקב בן 14 שנה במסגרת Nurses’ Health Study II נבדק הקשר בין הרגלי אכילה ואורח חיים לבין היארעות של יל"ד בקרב 83,882 נשים עם לחץ דם של 120/80 או פחות, בגיל 27 עד 48. נבדקו 6 גורמים מניעתיים שכללו BMI מתחת ל -25, ביצוע פעילות גופנית נמרצת בממוצע חצי שעה ביום, ניקוד גבוה של דיאטת DASH לפי שאלונים (צריכה מוגברת של פירות, ירקות, אגוזים וקטניות, מוצרי חלב דלי-שומן, חיטה מלאה, צריכה מופחתת של מלח, משקאות ממותקים ובשר אדום או מעובד), צריכת אלכוהול מועטה (עד 10 גרם ליום), שימוש באנלגטיקה שאינה נרקוטית פחות מפעם בשבוע וצריכת חומצה פולית לפחות במינון של 400 מיקרוגרם ביום. יל"ד אירע בקרב 12,319 נשים כאשר רק 0.3% מכלל הנשים נהגו לפי ששת הגורמים המניעתיים ויחס הסיכון שלהם לפתח יל"ד היה 0.22. החוקרים ביצעו הערכה משוערת ומצאו שניתן למנוע 78% של מקרים חדשים של יל"ד אם כל הנשים היו נוהגות לפי ששת גורמי הסיכון המניעתיים. שיעור נמוך יותר של 53% במניעת התפתחות יל"ד היה מושג עם 3 גורמי מניעה (BMI תקין, פעילות גופנית ודיאטת DASH), 58% עם 4 גורמי מניעה (שלושת הקודמים וצריכת אלכוהול מתונה) ו – 72% עם 5 (פרט לחומצה פולית). החזאי החזק ביותר היה המשקל - ניתן היה למנוע 40% מהיארעות של יל"ד אם BMI הוא מתחת ל – 25.
Forman JP, MD, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident hypertension in women. JAMA. 2009;302:401-411.
הערת פרופ' יודפת:
הממצאים במחקר זה מאשרים מה שידוע גם בגברים שאכילה נכונה, משקל תקין ופעילות גופנית ומניעה מעישון מורידים לא רק את הסיכון להיארעות של יל"ד אלא גם את הסיכון הקרדיו-וסקולרי. מחקר זה הוא אמנם תצפיתי ומבוסס בעיקר על דיווח של האחיות אבל יש להניח שבגלל מספרם הגדול של משתתפות יימצאו התוצאות נכונות גם לגבי כלל אוכלוסיית הנשים. ירידה של 80% בהיארעות של יל"ד בנשים שהתמידו בכל ששת הגורמים המניעתים הוא דומה לתוצאות מחקר INTERHEART בו נמצא שניתן לייחס 90% מאירועי אוטם שריר הלב ל – 9 גורמי סיכון שכולם קשורים בהרגלי החיים (Igbal R, et al. Circulation 2008;108:1913). באותו גיליון של JAMA פורסם מחקר נוסף בו נמצא שגברים ( מעל 20 אלף במסגרת Physicians' Health Study I) שמבצעים פעילות גופנית סדירה, שותים אלכוהול בצורה לא מוגזמת, אינם מעשנים, במשקל תקין ואוכלים מאכלים שמכילים דגניים, פירות וירקות נמצאים בסיכון מופחת לאי ספיקת לב לכל החיים (Djousse L, et al. JAMA 2009;302:394). יישום הרגלי חיים בריאים על כל מה שכלול בתוכם הוא צורך שיש להחדירו כבר בגיל הצעיר ביותר וכל כמה שנקדים נוכל למנוע לא רק יל"ד אלא את כל ההפרעות המטבוליות האחרות כולל סוכרת ובעקבות כך את השכיחות ההולכת וגדלה של מחלות קרדיו-וסקולריות.