חידושים ועדכונים אוגוסט יולי 2008
מאת פרופ' יאיר יודפת
מטרת המחקר השוויצרי היה להעריך את השפעת צריכת המלח על לחץ הדם בילדים עם משקל לידה נמוך. במחקר נכללו 50 ילדים בגיל 7-15 שנים כאשר 35 מהם נולדו במשקל נמוך (בגלל לידה מוקדמת או בגלל פיגור בגדילה בהריון) ו – 15 במשקל תקין. חישוב הסינון הגלומרולרי נעשה ע"י הנוסחה של שוורץ וגודל הכליות נבדק ע"י אולטרסאונד. כל הילדים קיבלו למשך שבוע דיאטת מלח רגילה ולאחריו דיאטה עתירת מלח למשך שבוע נוסף. רגישות למלח נקבעה כאשר בעקבות הכלכלה עשירת המלח נמצאה עלייה בממוצע לחץ הדם במשך היממה שווה או מעל 3 ממ"כ בהשוואה ללחץ הדם בדיאטה הרגילה. כבר בבסיס היו ערכי לחץ הדם גבוהים יותר (אם כי עדיין בגבול התקין) וערכי הסינון הגלומרולרי נמוכים יותר בקרב הילדים עם משקל לידה נמוך בהשוואה לילדים עם משקל לידה תקין (שניהם משמעותיים). רגישות למלח נמצאה בקרב 37% מכלל הילדים עם משקל נמוך ובקרב 47% באלו שהיו קטנים לגיל ההיריון. שיעור רגישות זאת היה גבוה יותר מאשר השיעור בקרב מבוגרים צעירים שגרים באותו איזור. אורך ונפח הכליות היה נמוך משמעותית באלו עם משקל לידה נמוך. נמצא יחס הפוך בין הרגישות למלח לבין אורך הכליות אבל לא עם שיעור הסינון הגלומרולרי.
Simonetti GD, Raio L, Surbek D, et al. Salt sensitivity of children with low birth weight. Hypertension. 2008 Aug 11. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
תוצאות ממחקרים קודמים הראו שתינוקות שנולדו עם משקל לידה נמוך נמצאים בסיכון מוגבר לסבול מיל"ד, מהשמנת יתר, מדיסליפידמיה וממחלות קרדיו-וסקולריות וכלייתיות בהשוואה לתינוקות עם משקל לידה תקין. הסיכון הוא גבוה יותר בתינוקות שנולדו קטנים בגלל פיגור בגדילה בהריון. במחקר סיני שפורסם ב – 2004 נמצא שילדים אלו סובלים כבר בגיל צעיר לא רק מיל"ד אלא גם מנוקשות העורקים (Cheung YF et al. Arch Dis Child 2004;89:217). משקל לידה נמוך התבטא במחקר זה בשיעור הגבוה יותר של רגישות למלח (47%) בקרב ילדים אלו. אחת ההשערות שהועלתה היא שכליות קטנות שגורמות לרגישות למלח הן אחת הסיבות להתפתחות יל"ד בגיל המבוגר. עדיין לא ברור האם צמיחה מוקטנת של כליות גורמת למשקל לידה נמוך או ששניהם נגרמים ע"י "תיכנות" לא תקין של צמיחת העובר. יש קושי גדול מבחינת היענות לבדוק רגישות למלח הן בילדים והן במבוגרים לכן, יש להמליץ לילדים שנולדו במשקל נמוך לצמצם עד כמה שאפשר את צריכת המלח וזה נכון גם לגבי המשקאות השונים והאוכל במסעדות של שירות מהיר.
ניטור אמבולטורי של לחץ הדם הוא סמן משמעותי לנפח חומר המוח ולתיפקוד הקוגנטיבי בקשישים
במחקר יפאני מהקבוצה של Cario באוניברסיטת Jichi עברו 55 חולי יל"ד קשישים (גיל ממוצע 72.7) ללא טיפול ניטור אמבולטורי של לחץ הדם ו – MRI. התיפקוד הקוגנטיבי נבדק בשאלון mini-mental state examination score (MMSE). נמצאה קורלציה חיובית משמעותית בין נפח חומר המוח לבין התיפקוד הקוגנטיבי. קורלציה משמעותית שלילית נמצאה בין נפח המוח לגיל, ללחץ הדם הסיסטולי במשך היממה, ללחץ הדם הסיסטולי בעירנות ובשינה וקורלציה חיובית משמעותית בין נפח המוח לבין מין זכר, BMI וצניחת הלילה הסיסטולית. מבחן ה – MMSE היה בקורלציה שלילית משמעותית עם הגיל, ולחץ הדם הסיסטולי בשינה ובקורלציה חיובית משמעותית עם הצניחה הלילית בלחץ הדם הסיסטולי. באנליזה רבת-משתנים לאחר תיקון לגיל, מין ו – BMI נמצא שלחץ הדם הסיסטולי בשינה היה בקורלציה שלילית משמעותית ביותר עם נפח חומר המוח מאשר לחץ הדם הסיסטולי במשך כל היממה או בזמן העירנות.
Nagai M, Hoshide S, Ishikawa J, et al. Ambulatory blood pressure as an independent determinant of brain atrophy and cognitive function in elderly hypertension. J Hypertens. 2008;26:1636-41.
הערת פרופ' יודפת
במחקרים קודמים נמצא קשר חיובי בין יל"ד לבין אטרופיה של המוח. כידוע, מרבית הקשישים סובלים מיל"ד סיסטולי בדיד ולכן כל הממצאים במחקרים בגיל זה קשורים בלחץ הסיסטולי. באחד המחקרים נמצא קשר ישיר עצמאי בין יל"ד סיסטולי במנוחה בגברים קשישים לבין נפח החומר האפור במוח ותיפקוד קוגנטיבי מופרע (Gianaros PJ et al. Neuroimage 2006;31:754). במחקר SCOPE נמצא שיל"ד בקשישים קשור באטרופיה מתקדמת של המוח והגברת האדרת החומר הלבן (Firbank MJ et al. J Neurl 2007;254:713). מצאתי רק עוד מחקר אחד שבו נבדק הקשר בין ניטור אמבולטורי של לחץ הדם לבין אטרופיה של המוח (Goldstein IB et al. Neurology 2002;59:713). במחקר זה נמצא שגם קשישים עם לחץ דם תקין-גבוה היו בסיכון גבוה יותר לאטרופיה של המוח וששונות (variability) גדולה יותר בלחץ הדם הסיסטולי בעיקר בשינה העלתה עוד יותר את הסיכון לאטרופיה של המוח. במחקר הנוכחי נמצא שרמת לחץ הדם הסיסטולי בניטור אמבולטורי בעיקר בזמן השינה וצניחת הלילה בלחץ הדם מהווים סמנים חזקים לנפח חומר המוח או התיפקוד הקוגנטיבי. לא כ"כ ברור לי מדוע לא נבדק הקשר בין היעדר צניחת הלילה בלחץ הדם לבין הנזק במוח היות וממצא זה ידוע כגורם סיכון עצמאי לסיכון הקרדיו-וסקולרי.
האם הורדת לחץ הדם משפרת את התיפקוד הקוגנטיבי?
מטרת המחקר התצפיתי הפתוח Observational Study on Cognitive function And Systolic Blood Pressure Reduction (OSCAR) היתה לבדוק השפעת טיפול מבוסס-אפרוסרטן (eprosartan) (במינון התחלתי של 600 מ"ג ליום עם אפשרות להוסיף תרופות אחרות במידה ולחץ הדם לא אוזן לאחר חודש) על התיפקוד הקוגנטיבי. במחקר נכללו 25,745 חולי יל"ד בגיל לפחות של 50 שנה ב – 28 מדינות. התיפקוד הקוגנטיבי נבדק ע"י ה – MMSE. לאחר 6 חודשי מעקב נמצאה ירידה משמעותית בלחץ הדם מ – 162/93 ממ"כ ל – 136/81 ממ"כ. ניקוד ה – MMSE עלה משמעותית מ – 27.1 ל – 27.9 (מקסימום הניקוד הוא 30) שהיה בקורלציה חיובית עם הירידה בלחץ הדם. השיפור הקוגנטיבי היה גבוה יותר בחולים שלחץ דמם הסיסטולי היה פחות מ – 140 ממ"כ בסוף המחקר מאלו עם ערכים גבוהים יותר. ב - multiple linear regression נמצא שהירידה בקוגניציה היתה קשור משמעותית בגיל, ב – MMSE בבסיס, בלחץ הדם הסיסטולי בבסיס ובהורדת לחץ הדם הסיסטולי. מסקנת החוקרים היתה שהורדת לחץ הדם שמבוססת ע"י תרופות שפועלות על המערכת רנין-אנגיוטנסין משמרת את התיפקוד הקוגנטיבי.
Hanon O, Berrou JP, Negre-Pages L, et al. Effects of hypertension therapy based on eprosartan on systolic arterial blood pressure and cognitive function: primary results of the Observational Study on Cognitive function And Systolic Blood Pressure Reduction open-label study. J Hypertens. 2008;26:1642-1650.
הערת פרופ' יודפת
יל"ד מהווה סיכון ידוע לדמנציה וסקולרית ומשפיע כנראה גם על התפתחות של מחלת אלצהיימר. פגיעה בתיפקוד הקוגנטיבי ביל"ד והתפתחות של אטרופיה מוחית נוכל גם לראות ב"חידוש" לעיל. נושא הורדת לחץ הדם לשיפור התיפקוד הקוגנטיבי נבדק גם במחקרים קודמים. בשנת 2003 פורסמו תוצאות מחקר SCOPE בו נמצא שטיפול ע"י קנדסרטן הביא לשיפור לא משמעותי של תיפקוד זה. ב- Cochrane Database Syst Rev נכללו כל המחקרים האקראיים, המבוקרים וכפולי-הסמיות שנמשכו לפחות חצי שנה (כולל SCOPE) שבחנו השפעת טיפול תרופתי ולא תרופתי להורדת לחץ הדם על התיפקוד הקוגנטיבי בחולי יל"ד ללא אירוע צרברו-וסקולרי קודם (McGuinnes B et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;CD004034). המסקנה היתה שאין כל עדות משכנעת שהורדת לחץ הדם מונעת התפתחות של דמנציה או הפרעה קוגנטיבית. עיבוד התוצאות נתקל גם בקושי בגלל נשירה של חולים מהמעקב והטיפול הפעיל האחר שקיבלו החולים. אינני מתרשם כ"כ מהשיפור בקוגניציה שהושג במחקר זה למרות היותו משמעותי בגלל היעדר קבוצת ביקורת ומשך המחקר הקצר. איני חושב גם שדווקא טיפול ב – ARB הוא ייחודי למשפחה זאת בשיפור התיפקוד הקוגנטיבי אם בכלל, והאם לא נשיג תוצאות דומות מכל הורדה בלחץ הדם ללא כל חשיבות לסוג התרופה.
טיפול בווראפאמיל שווה לטיפול בחוסם בטא לאחר אוטם בשריר הלב.
בתת-מחקר של INVEST (INternational VErapamil SR-Trandolapril) נערכה השוואה בין טיפול מבוסס-אטנולול לבין טיפול מבוסס-וראפאמיל על נקודות הקצה הראשוניות (אירוע ראשון של תמותה מכל סיבה, אוטם שריר הלב או שבץ מוחי שניהם ללא תמותה) והשניוניות (תמותה כללית, אוטם שריר הלב ושבץ מוחי בשניהם עם וללא תמותה) בחולים (2708) לאחר אוטם שריר הלב. לאחר ממוצע של 2.8 שנים לא נמצא כל הבדל משמעותי בשתי זרועות הטיפול באיזון לחץ הדם ובנקודות הקצה הראשוניות (13.7% עם וראפאמיל ו – 14.4% עם אטנולול) ובתמותה הכללית או בשיעור אירועי אוטם שריר הלב עם וללא תמותה. לעומת זאת נמצא שיפור משמעותי בתחושת הרווחה בזרוע הווראפאמיל לעומת זרוע האטנולול לאחר שנה עם נטייה לא משמעותית לפחות אירועי תעוקת חזה, שבץ מוחי ללא תמותה ושבץ מוחי כללי.
Bangalore S, Messerli FH, Cohen JD, et al. INVEST Investigators. Verapamil-sustained release-based treatment strategy is equivalent to atenolol-based treatment strategy at reducing cardiovascular events in patients with prior myocardial infarction: an INternational VErapamil SR-Trandolapril (INVEST) substudy. Am Heart J. 2008;156:241-7.
הערת פרופ' יודפת
תוצאות מחקר INVEST שבו נכללו כ – 22,500 חולי יל"ד בגיל 50 ומעלה עם מחלת לב כלילית ועם גורם סיכון נוסף הראו שלא נמצא כל הבדל בתמותה הכללית ובהיארעות של אוטם שריר הלב או שבץ מוחי בין טיפול מבוסס-וראפאמיל לבין טיפול מבוסס אטנולול. בזרוע הווראפאמיל ניתן היה להוסיף לפי הצורף טרנדולפריל ואח"כ HCTZ ואילו בזרוע האטנולול ניתן היה להוסיף HCTZ ורק אח"כ טרנדולפריל לשם איזון לחץ הדם. אחת הביקורות על תוצאות מחקר זה היתה לעצם העובדה שחלק גדול מהחולים טופלו בשילוב כל התרופות ולכן לא ניתן לייחד השפעת תרופה אחת בלבד בכל זרוע בנפרד. בתת המחקר הנוכחי נכללו רק חולים שסבלו בעבר מאוטם שריר הלב אבל גם חלקם טופל בשילוב של מספר תרופות נוספות. טיפול בחוסם בטא מוריד את הסיכון לתמותה בין 23-40% בחולים לאחר אוטם שריר הלב. הבעייה היא שחלק מהחולים מפסיקים את הטיפול בגלל תופעות הלוואי של חוסם זה. במחקר זה נראה שווראפאמיל הוא תחליף מתאים לחוסמי בטא לאחר אוטם שריר הלב אם כי עדיין מפריעה לי העובדה שחלק מהחולים נטל גם תרופות נוספות בשתי הזרועות.
מטרת המחקר האמריקאי היתה לבדוק שכיחות יל"ד (שווה או מעל המאון ה – 95) או טרום-יל"ד (prehypertension) (שווה או מעל המאון ה – 90 או שווה או מעל 120/80 ממ"כ אבל מתחת לסף של יל"ד) בקרב 8533 מתבגרים שלחץ דמם נמדד בגיל 13, 14 או 15 ונמדד מחדש לאחר שנתיים וארבע שנים. בבסיס שיעור לחץ הדם התקין היה 67% בקרב הבנים ו – 77% בקרב הבנות. רובם נשארו בטווח התקין לאחר שנתיים אבל 31% מהבנים ו – 12% מהבנות פיתחו טרום-יל"ד ו – 5% מהבנים ו – 4% מהבנות פיתחו יל"ד. מחצית מהבנים שסבלו מטרום-יל"ד בבסיס (21%) ו – 24% מהבנות שסבלו מטרום-יל"ד בבסיס (13%) נשארו בטווח של טרום יל"ד לאחר שנתיים ו – 14% ו – 12% בהתאם פיתחו יל"ד. מבין אלו שסבלו מיל"ד בבסיס (11% בנים ו – 10% בנות) 31% ו – 26% בהתאם נשארו היפרטנסיביים לאחר שנתיים ו – 47% ו – 26% בהתאם סבלו מטרום-יל"ד. שיעורים אלו לא השתנו לאחר 4 שנים ולחץ הדם הסיסטולי היה קשור משמעותי לעלייה במשקל. מסקנת החוקרים שכ – 7% מכל המתבגרים שסובלים מטרום-יל"ד יפתחו מדי שנה יל"ד.
Falkner B, Gidding SS, Portman R, et al. Blood pressure variability and classification of prehypertension and hypertension in adolescence. Pediatrics. 2008;122:238-42.
הערת פרופ' יודפת
הבעייה העיקרית במחקר זה היא שכל החישובים והמסקנות מבוססים על מדידה בודדת של לחץ הדם ויש להניח שחלק מהנערים והנערות סבלו מלחץ הדם של "החלוק הלבן". נתונים שנלקחו מרישום של בדיקות תקופתיות של ילדים ומתבגרים מגיל 3-8 במדינת אוהיו בארה"ב הראו ש – 3.6% סבלו מיל"ד ו – 3.4% מטרום יל"ד (Hansen ML et al. JAMA 2007;298:874). בסקר שבוצע בארץ בקרב למעלה מ – 500 אלף מתגייסים בגיל 16.5 עד 19 נמצא ש – 56.8% מהנערים ו – 35.8% מהנערות סבלו מטרום-יל"ד ונמצאה עלייה משמעותית בלחץ הדם עם הגיל ועם העלייה במשקל (Israeli E et al. Am J Hypertens 2006;19:708). בשני הסקרים האחרונים לא נמדד לחץ הדם כמטרה מחקרית והנתונים נאספו מרישומים כך שיש להניח שבסקר הראשון שיעור אלו שסבלו מטרום-יל"ד או יל"ד היה נמוך ובסקר בארץ השיעור היה גבוה מהמציאות. לאחרונה הוצאו הנחיות לניטור אמבולטורי של לחץ הדם בילדים ואני מקווה שהסקרים הבאים יתבססו אך ורק על שיטה זאת:
Urbina E et al. Hypertension 2008; Available at: http://hyper.ahajournals.org
מה קרה עם תיפקודי הכליות במחקר ONTARGET?
במחקר ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint) נמצא כידוע שיחס הסיכון על נקודות הקצה הראשונית (תמותה קרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי או אישפוז בגלל אי ספיקת לב) בין טיפול במעכב האנזים המהפך (רמיפריל) לבין טיפול בחוסם קולטני האנגיוטנסין (טלמיסרטן) היה דומה בקרב 25,620 חולי יל"ד בגיל 55 ומעלה עם מחלה וסקולרית טרשתית או סוכרת עם פגיעה באברי מטרה. יחס הסיכון בשילוב שתי התרופות היה גבוה משמעותית מהטיפול בכל תרופה בנפרד. בעיבוד הנוכחי נבדקה השפעת שתי התרופות בלבד או ביחד על תיפקודי הכליות (הפרשת חלבון, רמת הקראטינין וחישוב הסינון הגלומרולרי לפי הנוסחה של Cockcroft–Gault). זמן המעקב היה כ – 6 שנים. ההשפעה על כלל נקודות הקצה הראשוניות של תיפקודי הכליות (הצורך בדיאליזה, הכפלת רמת הקראטינין או תמותה) היתה דומה בטיפול בשתי התרופות בנפרד אבל עלתה משמעותית בטיפול המשולב (יחס סיכון של 1.09 בעיקר בגלל עלייה בתמותה). גם ההשפעה רק על הצורך בדיאליזה או על הכפלת רמת הקראטינין היתה דומה בין שתי התרופות בנפרד ועלתה משמעותית ע"י שילובן (יחס סיכון של 1.24). הירידה בסינון הגלומרולרי היתה פחותה משמעותית ע"י הטיפול ברמיפריל לעומת הטיפול בטלמיסרטן או הטיפול המשולב. לעומת זאת, נמצאה הפרשת חלבון מופחתת משמעותית ע"י הטיפול בטלמיסרטן או ע"י הטיפול המשולב.
Mann GFE, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study):a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547-553.
הערת פרופ' יודפת
ה"הפתעה" הראשונה עם פירסום התוצאות הראשונות של מחקר ONTARGET היתה העלייה בשיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים ע"י הטיפול המשולב ב – ACEI ו – ARB. על כך דנתי ב"חידושים" בחודש אפריל 2008. ה"הפתעה" השנייה שנמצאה בעיבוד הנוכחי היא שהסיכון להפרעה בתיפקודי הכליות האופייניים כולל הירידה בסינון הגלומרולרי היה גם הוא גבוה יותר ע"י הטיפול המשולב. לעומת זאת, וכאן ה"הפתעה" השלישית היא שהפרעה זאת נמצאה למרות ירידה בהפרשת החלבון. השאלה המתעוררת היא האם קיים קשר בין הפרשת החלבון לבין תיפקודי הכליות או האם לפנינו שני מנגנונים נפרדים? שאלה זאת חשובה היות שחולים רבים עם אי ספיקת כליות מתקדמת סובלים רק מדרגה נמוכה של פרוטאינוריה. במטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה נמצא שהטיפול המשולב מוריד יותר טוב את לחץ הדם ואת הפרשת החלבון (Kunz R et al. Ann Intern Med 2008;148:30). הצעת החוקרים במחקר זה היא שאין להתייחס להפרשת החלבון כסמן מוחלט לתיפקודי הכליות. מאמרי המערכת בלנצט סקפטיים לגבי הממצא שטיפול משולב מוריד את התיפקוד הכלייתי על סמך ירידה שולית בסינון הגלומרולרי ומעלים ספק לגבי תוצאות נקודות הקצה המשנית בהקשר לדיאליזה/הכפלת רמת הקראטינין. מצד שני הם טוענים שהטיפול המשולב בחולים עם סיכון נמוך למחלת כליות כרונית הוא מסוכן. אני מניח שנזכה עוד לוויכוחים רבים שיתמכו או ישללו ממצאי מחקר זה.
מהי השכיחות של סוכרת בקרב חולי יל"ד – סקר איטלקי
מטרת הסקר היתה לבדוק את השכיחות של סוכרת בקרב חולי יל"ד, מידת האיזון של שתי המחלות והקשר לגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים אחרים. הסקר נערך במרפאות חוץ לייעוץ ביל"ד של 30 בתי חולים. החולים אובחנו כסובלים מסוכרת אם טופלו ע"י תרופות או דיאטה נגד מחלה זאת ולפי שני קריטריונים של סוכרת. בראשון, אובחנה סוכרת אם ערכי הגלוקוזה היו לפחות 140 מ"ג/ד"ל ונשללה סוכרת אם הערכים היו מתחת ל – 110 מ"ג/ד"ל. בחולים עם ערכים של לפחות 110 מ"ג/ד"ל אושרה האבחנה ע"י העמסת סוכר. בקריטריון השני אובחנה הסוכרת ע"י ערכים גבוהים מ – 126 מ"ג/ד"ל. בנוסף נבדקו שומני הדם, רמת הקראטינין והפרשת החלבון בשתן. בקרב 1397 חולים שנכללו בסקר אובחנו 17.3% כסובלים מסוכרת לפי הקריטריון הראשון ו -17.5% לפי הקריטריון השני. כ- 80% מחולי הסוכרת ידעו על מחלתם ואילו בקרב הנותרים נעשתה האבחנה בסקר עצמו. כ – 61% מחולי הסוכרת לא היו מאוזנים (מעל 140 מ"ג/ד"ל) ורק בקרב 8.4% נמצאו ערכים מתחת ל – 110 מ"ג/ד"ל. חולי סוכרת היו מבוגרים יותר ועם יותר סיפור משפחתי. ערכי לחץ הדם הסיסטולי היו גבוהים בקרב חולי הסוכרת לעומת אלו ללא סוכרת. כמו"כ נמצאו בחולי סוכרת ערכי HDL נמוכים יותר, ערכים גבוהים יותר של טריגליצרידים ושכיחות גבוהה יותר של מיקרואלבומינוריה. השכיחות של מחלות קרדיו-וסקולריות בעבר היתה כפולה עד משולשת בחולי סוכרת.
Lonati C, Morganti A, Comarella L, et al. on behalf of the IPERDIA Study Group. Prevalence of type 2 diabetes among patients with hypertension under the care of 30 Italian clinics of hypertension: results of the (Iper)tensione and (dia)bete study. J Hypertens. 2008;26):1801-1808.
הערת פרופ' יודפת
יל"ד שכיח מאד בקרב חולי סוכרת כאשר השיעור נע בין 20-60%. לעומת זאת, מעט מאד סקרים עסקו בשכיחות של סוכרת ביל"ד. במחקר הנוכחי נמצא שלמעלה מ – 17% מחולי יל"ד סובלים גם מסוכרת ושחלקם הגדול לא היו מאוזנים. חבל רק שאיזון הסוכרת לא התבסס גם על ערכי ההמוגלובין המסוכרר. במחקר דומה שבוצע בגרמניה במסגרת MONICA/KORA Myocardial Infarction Registry שפורסם באותו ז'ורנל מיד לאחר מחקר זה נמצא שיחס הסיכון להיארעות סוכרת בהשוואה לנורמוטנסיביים בחולי טרום- יל"ד היה 1.76 בגברים (משמעותי) ו – 1.07 בנשים (לא משמעותי) ויחס הסיכון בחולי יל"ד היה 1.93 בגברים ו – 2.05 בנשים (שניהם משמעותיים) (Meisinger C et al. J Hypertens 2008;26:1809). החוקרים בסקר זה לא מסרו נתונים על משקל החולים אבל הממצאים של שומני הדם (בנוסף לסוכרת ויל"ד) מעידים על שכיחות גבוהה יותר של התסמונת המטבולית בחולי הסוכרת. איזון הסוכרת בסקר זה היה גרוע והשאלה האם איזון טוב יותר שמוריד את האירועים הקרדיו-וסקולריים המינוריים ישפיע גם על הורדת האירועים הגדולים – שאלה שעדיין לא נפתרה.
שכיחות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני בחולי יל"ד עמידים לטיפול
במחקר מברזיל נמצאו 77 חולים (15.7%) מתוך 492 חולי יל"ד שהיו עמידים לטיפול (לפחות ע"י 3 תרופות ועם רמת אשלגן תקינה) ואשר היחס אלדוסטרון/רנין (לאחר הפסקת טיפול ע"י חוסמי בטא, ספירונולקטון או אמילוריד)היה גבוה מ – 30 נבדקו ע"י טומוגרפיה מחשבית של הבטן. ב – 12 חולים נמצאו שינויים לא תקינים בטומוגרפיה ואלו עברו גם מבחן העמסת סליין. ארבעה חולים סבלו מהיפרפלסיה דו-צדדית של יתרת הכלייה ושמונה מלקות חד-צדדית. מתוכם סבלו 3 חולים מהיפרפלסיה וביתר חמשת החולים נמצא גוש חשוד לאדנומה אבל רק באחד מהם לא נמצא דיכוי של הפרשת האלדוסטרון לאחר מבחן הסליין. רמת הרנין היתה נמוכה בקרב 50% כאשר לאף חולה עם יחס אלדוסטרון/רנין גבוה לא היתה רמת רנין גבוהה מ – 1.0 נ"ג/מ"ל/לשעה.
Nogueira AR, Bloch KV. Screening for primary aldosteronism in cohort ob Brazilian patients with resistant hypertension. J Clin Hypertens 2008;10:619-623.
הערת פרופ' יודפת
שיעור השכיחות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני נע במחקרים השונים בין 5-15% מכלל חולי יל"ד. שיעור זה גבוה בהרבה בקרב חולי יל"ד עמידים לטיפול ובמחקר זה הוא היה 15.7%. מצד שני, בקרב 77 החולים עם רמה גבוהה של יחס אלדוסטרון/רנין ואלדוסטרון נמצא רק מקרה אחד של אדנומה שהצריכה התערבות ניתוחית. בכנס יל"ד האחרון שהתקיים בברלין התעורר ויכוח על השאלה עד כמה מבחנים ובדיקות יש לבצע כדי לשלול אדנומה מפרישת אלדוסטרון כסיבה להיפראלדוסטרוניזם. היו שטענו שיש "ללכת עד הסוף" שזה אומר שבנוסף לבדיקת רמות הרנין, האלדוסטרון והיחס ביניהם יש לבצע גם CT או MRI, מבחן העמסת סליין וביצוע דגימה מוורידי יתרת הכליות. מנגד טענו האחרים שלאור השכיחות הנמוכה של אדנומה מפרישת אלדוסטרון ניתן לבצע רק בדיקת רמת האלדוסטרון והרנין ורק כאשר יש ערכים גבוהים מאוד של אלדוסטרון או ערכים נמוכים של רנין יש לאבחן היפראלדוסטרוניזם. במקרים אלו יש לבצע CT של יתרת הכליות ובמידה והוא תקין יש לטפל בנוגדי אלדוסטרון.