( )
החברה הישראלית ליתר לחץ דם
דף כניסה  |  תנאי שימוש  |  הרשמה לחברה ליל"ד  |  אודות החברה ליל"ד  |  ראשי - רופאים

סקירות

האם אנו מטפלים בלחץ דם בצורה ראויה?
ד"ר גביש דב מחלקה פנימית א וולפסון
14.08.05

כאנשים העוסקים בטיפול ביתר לחץ דם ובסיבוכיו אנו משוכנעים שאנחנו אכן עושים את המירב על מנת לאתר ולטפל באנשים הסובלים מלחץ דם גבוה. אבל לאחרונה מצטברים יותר ויותר נתונים המעידים על  אי הצלחה מצטברת של טיפול בלחץ דם כמו גם הוכחות לכך שגם מצב של "טרום לחץ דם" הינו מצב הגורם לתחלואה ולתמותה לאורך זמן .בעבודה של ללויד ג'ונס וחבריו  שהתפרסמה ב JAMA ב27 ביולי השנה  תואר מקטע נוסף של חולים שהשתתפו במחקר פרמינגהאם הידוע. נכללו 5296 נבדקים שבמשך מעקב של 6 שנים נבדקו בסך הכל 14458 פעמים. בניתוח הנתונים לפי המצות JNC-7 נמצא כי מתחת לגיל 60 רק 29.1% מהגברים ו48.5% מהנשים היו עם לחץ דם נורמלי,38.9% מהגברים ו28.4% מהנשים עם טרום לחץ דם ,11.5  % מהגברים ו7.9% מהנשים עם לחץ דם דרגה 1 ,20.5% מהגברים ו15.2% מהנשים עם לחץ דם דרגה 2 (או מטופלים).בגיל 60 עד 79 היו 52.3% מהגברים ו 48.8% מהנשים עם לחץ דם דרגה 2. בגיל מעל 80 60% מהגברים ו63% מהנשים היו עם לחצי דם דרגה 2 .מבחינת הגעה לערכי מטרה טיפוליים רק כ38% מהגברים בכל קבוצות הגיל הגיעו למטרה אם כי בצעירים מ60 בין המטופלים היו 68% בערכי מטרה. מעל גיל 60 רק פחות מ50% מהמטופלים הגיעו לערכי המטרה. בנשים היה המצב דומה לגבי נשים מתחת לגיל 60  ופחות טוב לגבי נשים מעל גיל 60 מטופלות או ללא טיפול.ממצא מעניין המדגיש את אי הצלחת הטיפול הוא ההארעות של ארעים קרדיוסקולריים.  לאחר תיקנון לגורמי סיכון אחרים לגיל ולמין נמצא כי באנשים מתחת לגיל 60 טרום לחץ דם מעלה סיכון ב70% לעומת לחץ דם   נורמלי ( 120/80  ). הסיכון של לחץ דם דרגה 1 הוא 80% יותר מהנורמלי ורק 10% יותר מטרום לחץ דם.ובדרגה 2 הסיכון גבוה ב190% יותר.בגיל 60 עד 79 העלאת הסיכונים היא בשיעורים של 40 50 ו110% ובגיל מעל 80 בשיעור של 90 80 ו140%. מה שניתן ללמוד ממחקר זה הוא: ראשית איננו מטפלים במידה מספקת גם לפי ערכי המטרה אותם קבענו גם לאחרונה והבעיה קשה יותר מעל גיל 60 . שנית יתכן וגם מצב של טרום לחץ דם הינו מצב בו צריך כבר לטפל בשלב מוקדם יותר מאחר והסיכון ביחוד בחולים מבוגרים גבוה לא פחות מאשר בחולים עם לחץ דם בדרגה ראשונה.ומה לגבי בחירת הטיפולים באלו שטופלו? ב60% ניתנה תרופה אחת 30% קיבלו שתי תרופות ורק 10% על יותר. בגיל מבוגר היה שימוש בCCB ובמשתנים אם כי רק ב23% מהגברים ו38% מהנשים השתמשו במשתן.חוסמי ACE ניתנו ל44% מהצעירים ו33% מהמבוגרים יותר וחוסמי ARB כמעט ולא ניתנו.
מאמר נוסף שגם הוא מנתח תת אוכלוסיה של הפרמינגהאם צפוי לצאת בגליון ספטמבר של STROKE .בעבודה זו נבדקו 5181  אנשים מעל גיל 50 עם "טרום לחץ דם" ונמצא כי טרום לחץ דם בהשוואה ללחץ דם נורמלי של 120/80 מעלה סיכון לארוע מוחי ב130% ולאוטם לבבי ב250% !!! .ד"ר קוריישי המחבר מעלה במאמר זה את השאלה לגבי התחלת טיפול גם במצב זה לפחות בבני 50 ומעלה.
עתה כשההמלצות האחרונות המוסכמות על ידי כלל האיגודים אינן מעלות צורך לטיפול תרופתי בחולים הללו (עם טרום לחץ דם) ואף מתירות מעקב וטיפול לא תרופתי בחלק מהחולים עם לחצי דם בשלב 1(מתחת ל160/100 )עלינו לדעתי לשקול מתן מוקדם יותר של טיפול תרופתי בכל חולה מעל גיל 50  ובכל חולה עם גורמי סיכון נוספים עם טרום לחץ דם.(במקביל לשינוי אורחות החיים ולא אחר כך).אחת הבעיות המפריעות לנו לטפל ביחוד בחולים מבוגרים היא אי הבהירות המספקת של ההמלצות לגבי מצבי מחלה נוספים השכיחים בזקנים. מאמר מצוין הדן בנושא זה הוא המאמר של בויד בJAMA באוגוסט.נכון כי מצבי מחלה שמהוים גורמי סיכון למחלות לב זוכים להתיחסות בהמלצות לטיפול בלחץ דם אבל אין התיחסות מספקת למצבים שכיחים אחרים כמו מחלות שלד נווניות,מחלות פרקים מחלות ריאה כרוניות ובעיות של מערכת העיכול שכולם משפיעים גם על לחצי הדם וגם על ההחלטות הטיפוליות.


קביאולין –1  ,אנגיוטנסין –2  ונזקים רב מערכתיים הקשורים להיפרטרופיה ולחימצון.:עוד סיבה לתת סטטינים לרוב החולים עם לחץ דם ולתת חוסמי RAS לרוב הדיסליפידמים.
מאת: ד"ר גביש דב .פנימית א  וולפסון.

בחודש יולי 2004 כתבתי סקירה על הקביאולות והקביאולין שהסבירה את חשיבות האורגנלות הללו המצויות בדפנות התאים (תאי אנדותל ותאי שריר חלק בלב ובכלי דם) להבנת הפתופיסיולגיה של המערכת הקרדיווסקולרית.מאחר ותחום חשוב זה ממשיך להיות נושא למחקר החלטתי לצרף סקירה נוספת בנושא בסיסי חשוב זה.כולנו מכירים היטב את התפקיד החשוב של אנגיוטנסין 2 ביצירת הנזק הריקמתי בחולים עם יתר לחץ דם. חלק ניכר מהנזק נגרם על ידי קשירה לקולטנים לאנגיוטנסין 2 מסוג 1  .הללו הם חלבונים הקשורים לחלבון G וגורמים לתהליכי שרשרת של פוספורילציה והפעלת קינאזות תוך תאיות שונות. חלק לא מבוטל מהתהליכים הפתוגניים מערב יצירת תוצרי חימצון ROS  שמקורם בNAD(P)H    אוקסידאס.הקויאולות הן מעין רפסודות עשירות  כולסטרול בדפנות התאים אינטראקציה של חלבונים חשובים לתהליכי הפרוליפרציה והחמצון תלויה בתנועה של החלבונים אל דופן התא דרך הקביאולות. כך למשל אינטראקציה של קביאולין-1 עם אנגיוטנסין 2 גורמת להזזת הקולטנים לאנגיוטנסין-2  מסוג1 אל קידמת התא ואפשרת את הפעלתם. נמצא גם כי חלבונים נוספים כמו הקולטן לEGF  וחלבון הNOX 1  שהוא חלק מהמרכיבים של NADPH אוקסידאס כמו גם RAC1 ועוד תלויים בקשר עם קביאולין-1 לצורך הפעלתם ויצירת הגרוי להיפרטרופיה ולחימצון.(שביטויו בין השאר עליה בROS וירידה ב NO אנדותליאלי).
כהן סקר בפירוט בירחון PHYSIOL REV ב2004 (כרך 84 עמודים 1341 עד 1379 ) את תפקיד הקביאולות והקביאולינים במחלה ובבריאות.סקירה מכוונת יותר לענין היא סקירתו של ZUO ב ATVB כרך 24 מ2004 נתן מיני סקירה על הקשר לאנגיוטנסין 2 וללחץ דם.
בעכברים בהם נוטרל הקביאולין –1 על ידי התערבות גנטית ניתן למנוע נזקים לכלי דם וללב המושרים על ידי אנגיוטנסין 2. במודלים נוספים היה שימוש באנטיסנס RNA לקביאולין –1 שגרם להשפעה דומה.באופן  פרמקולוגי אנו יכולים לעכב ביטוי של קביאולין-1 על ידי מתן של סטטינים מה שמסביר חלק מההשפעה הפליאטיבית של סטטינים על כלי דם.מאחר ולקביאולין-1 תפקיד חשוב בכל מצב בו יש יותר אנגיוטנסין-2 ניתן להעריך שמתן סטטינים במצבים אלו ישרה תגובה חיובית ויקטין נזקים לכלי דם ולתאי שריר חלק בלב.
ובמצב הפוך של היפרליפידמיה יש יותר קביאולות עתירות כולסטרול בממברנות ויותר יצירה של קביאולין-1 מה שהופך את התאים לרגישים יותר להשפעה השלילית של אנגיוטנסין –2 ולכן הופך כל דיסליפידמיה למצב בו כדאי לחסום את יצירת האנגיוטנסין-2.