כולנו שואפים לטפל בחולה ההיפרטנסיבי על פי מיטב המידע שבידינו, בהסתמך על הוכחות מוצקות ממחקרים התערבותיים פרוספקטיביים. גם אני שותף לשאיפה זו אך ברצוני לדון כאן דווקא במגבלותיה המובנות (inherent).

ראשית, הטיפול ביתר לחץ דם מבוסס בעיקר על התצפית שקיים קשר ישיר בין לחץ הדם לבין תחלואה קרדיוווסקולרית. קשר זה מתקיים למעשה החל מלחץ דם סיסטולי של 115 ממ"כ ומעלה ותקף בכל גיל, הן בגברים והן בנשים. האמת היא שהטיפול ביתר לחץ דם הותחל עשרות שנים לפני שהיה אפילו מחקר ראוי בודד -על פי מושגינו כיום- שהדגים שהפחתת לחץ דם משפרת תחלואה או מצמצמת תמותה באוכלוסיה רחבה. שנית, כמעט כל המחקרים ההתערבותיים העוסקים ביעילות הטיפול ביל"ד מוגבלים להסתכלות בת שנים ספורות בלבד. אלא שבמחלה שמרבית סיבוכיה מאוחרים יחסית כמו לחץ דם גבוה, מה שאינו מועיל כלל בחמש השנים הראשונות עשוי לשנות לגמרי את הגורל הבריאותי 20 שנה מאוחר יותר. זוהי מגבלה חמורה כאשר עוסקים ביתר לחץ דם הנפרש על פני מחזור חיים שלם, 30 ואפילו חמישים שנה. שלישית, המחקרים ביתר לחץ דם מתנהלים בסביבה רפואית ואנתרופומורפית הולכת ומשתנה: ביחס למחקרים מהשנים האחרונות, המחקרים הגדולים הראשונים משנות השבעים של המאה שעברה נעשו באוכלוסית נבדקים שהייתה- כמו האוכלוסיה בכללה- רזה יותר, פעילה יותר גופנית, צעירה יותר, ללא סטטינים או אספירין ושהתאפיינה באחוז חולי סוכרת נמוך בהרבה. מי לידינו יתקע שההשפעות נשארות זהות כאשר הפנוטיפ הנחקר הולך ומשתנה? רביעית, לאחר ההישגים הדרמטיים של הסטטינים, התרופות הבסיסיות להורדת לחץ דם שמחקו מהמפה את התסמונת של "יתר לחץ דם ממאיר" והקרדיולוגיה ההתערבותית, ההישג השאריתי של התערבויות נוספות צפוי מאליו להיות קטן יחסית וקשה לזיהוי. אכן אנו נתקלים בשנים האחרונות בתוצאות מחקריות שכוחן הסטטיסטי איננו מספיק בגלל מיעוט יחסי של "מאורעות" (קרדיוווסקולריים וכלייתיים בעיקר). חמישית, יישום קליני בשטח שונה מאד מהמשטר המוכתב במחקרים מבוקרים. כך למשל, כדי להגיע לערך לחץ דם של 130/80, מחקר X מחייב שימוש בתרופות A,B ו/או C, ואילו בחיים הקליניים עצמם, רופא מטפל חפשי להשתמש- הן בגלל שיפוט קליני והן בשל היווצרות אפשרויות טיפוליות חדשות- בטיפול שונה לגמרי כדי להשיג את אותו ערך מטרה עצמו. בכך, מחקר קליני עשוי להשיג תוצאות גרועות בהרבה, או טובות בהרבה מהקלינאי בשטח, הכל לפי איכות המטפל.  אחרונה על פי הסדר, אך לא בחשיבותה, היא העובדה שעם התארכות החיים, אי אפשר עוד להסתפק בהערכות המיושנות של "תחלואה" או "תמותה" במרוצת חמש שנים. חסר לחלוטין במחקרים שלרשותנו ניסיון סביר להערכת איכות חיי החולה. לא לכל אירוע מוחי אותה השלכה בריאותית וקוגניטיבית, והפילוח של שבץ מוח ל- fatal or non-fatal איננו מספק עוד. יתר על כן, מה הטעם, למשל, להאריך חיים בחמש שנים, אם מרביתן חולפות בקיום מעורפל החושים שהשיטיון (דמנציה) או השבץ המוחי גוזרים על החולה? אולי עדיף אירוע לבבי על פני היוותרות בחיים במצב שיטיוני? מלבד מחקרים בודדים ביותר כמו ה- SYSTEUR ו-SCOPE המספקים מידע חלקי  בענין זה, אין בידינו אינפורמציה ראויה על איכות חיים ושימור קוגניטיבי, אינפורמציה החיונית כל כך כדי לטפל בחולה ההיפרטנסיבי דווקא עם התארכות החיים.

חמורה וקשה מכל אלה היא המגבלה האנושית של הפרשנות השונה והמשתנה לאותו מסד נתונים על ידי כותבים שונים. הדוגמה האקטואלית ביותר בעולם לחץ הדם היא השאלה לאיזה ערך יש להוריד את לחץ הדם.  מחקר ה-ACCORD תוכנן לקבוע אם בחולי סוכרת סוג 2 עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה, הורדת לחץ הדם הסיסטולי אל מתחת ל-120 ממ"כ עדיפה על הורדתו אל מתחת ל140 ממ"כ. הערכים שהושגו בפעל בשתי הקבוצות היו 134 ו-119 ממ"כ בהתאמה. מספר האירועים הכולל היה נמוך ב-12% במטופלים באפן האינטנסיבי, אך ירידה זו לא הגיעה לכלל משמעות סטטיסטית. מספר האירועים המוחיים היה קטן ב-41% במטופלים באפן אינטנסיבי, אך למרות שהישג זה היה מרשים ומשמעותי באפן סטטיסטי, מספר האירועים המוחיים היה רק רבע ממספר האירועים הכולל. הטיפול האינטנסיבי היה כרוך ביותר תופעות לוואי. מה למדנו ממחקר זה? תלוי למי מקשיבים, כמובן. המחברים עצמם סבורים שאין הבדל בין שתי הגישות הטיפוליות אך מאמר המערכת באותו גיליון של -NEW ENG J MED שם לב שמספר האירועים הכולל שנצפה היה קטן בהרבה מזה שתוכנן, מה שפגם ביכולת להסיק מסקנות מהמחקר. מאמר המערכת גם הדגיש את הירידה שהשיג הטיפול האינטנסיבי בשיעור השבץ המוחי וראה את השאלה בכללה כפתוחה. אבל תוצאות מסוג זה הן כר פורה-ולגיטימי- להפרחת דעות נוספות, מוזרות ככל שתהיינה. אף על שלחץ הדם שהושג אפילו בקבוצה ה"לא אינטנסיבית" היה 133-134 ממ"כ, נמצא כבר מי שמודיע לשומעיו כי אין הצדקה להפחית את לחץ הדם הסיסטולי בסוכרת סוג 2 לפחות מ-140 ממ"כ. איך קפצנו עד לשם, שוב, ולשם מה?  אחרים שמו לב כי במחקר זה לחץ הדם נמדד במרפאה, כך שאפילו בקבוצה הל" אינטנסיבית" של "פחות מ-140 ממ"כ", שלא הייתה אלא -133 ממ"כ, לחץ הדם הביתי היה וודאי נמוך מ-130 ממ"כ. ועוד רבים אחרים, ואני בכללם, הסיקו מהמחקר כי הפחתת לחץ הדם לערך סיסטולי של 119 ממ"כ (ערך ריאלי מקביל במדידה ביתית או ב ABPM- בסביבות 115-116 ממ"כ) התגלתה כאן לראשונה כבטוחה להפליא, נתנה תוצאות טובות שלא נפלו, ואולי עלו על אלה שנצפו בקבוצה הלא-אינטנסיבית, הגם שהיו כרוכות ביותר תופעות לוואי. לדעתנו רופא סביר שאינו כפוף לפרוטוקול מחקרי נוקשה היה יכול לצמצם בקלות תופעות לוואי אלה.

לשם מה מובאים הדברים? רק כדי להמחיש כי חילוקי דעות קוטביים נותרים בעינם גם לאחר השגת EVIDENCE המבוקש על ידינו כל כך. ואולי נחדל לשאוף ל EVIDENCE BASED MEDICINE ביתר לחץ דם? חלילה! נחוצה רק צניעות מופלגת בניתוח ה"הוכחות" המוצגות, ובחינה קפדנית של התוצאות. בעיקר מתחייבת ספקנות מתמדת כלפי הפרשנויות והמט-אנליזות המאוחרות של מחקרים אלה. האמת המוחלטת היא חמקמקה וכדי להתקרב אליה צריך בד"כ חשיבה ומחקרים נוספים. אמת זו וודאי שאינה נחלתם הבלעדית של כותב סקירת אתר האינטרנט האחרונה בה עיינו או הדובר האחרון לו הקשבנו. עוד פחות מכך נמצאת האמת המוחלטת ברשותם של גופים קובעי מדיניות בריאות, הממהרים לעתים להטיל מגבלות על טיפול מתוך שיקול כלכלי, באצטלה של "רפואה על בסיס הוכחות".