תצפיות קליניות החל משנות ה40 של המאה הקדמת תיארו את הקשר בין יתר לץ דם ומלח. "דיאטת האורז" ההיסטוריות (1), ובהמשך התערבויות דיאטטיות מבוקרות יותר, הדגימו את הקשר בין הפחתת נתרן בתזונה וירידה בלחץ הדם(2-3). ב-1997 פורסמו תוצאות מחקר הINTERSALT שתיאר קשר ברור ומשמעותי בין לחץ דם והפרשת נתרן בשתן ביותר מ-10000 נבדקים ב-32 מדינות (4). תזונה שהכילו 100 מילימול יותר נתרן היה קשור בלחץ דם גבוה יותר ב 3-6 מ"מ כספית.

למרות הממצאים האפידמיולוגים הברורים היו גם הרבה דעות סותרות בספרות בשנות ה90. אי הוודאות נבעה בעקר מתוצאות התערבויות באוכלוסיות וקבוצות אתניות שונות, ממטאנליזות שחיברו קבוצות נבדקים עם יתר לחץ דם ונורמוטנסיבים, גילאים שונים ובמיוחד שיטות שונות להערכה כמותית של הנתרן בתזונה. בתקופה זאת תוארה התופעה של רגישות לנתרן. נמצא שכ 50% מהאוכלוסייה הכללית שרגישה לנתרן ((salt sensitive תגיב להגבלת מלח בדיאטה בעוד שאלה שאינם רגישים יגיבו הרבה פחות (5). הבנת התופעה לא לגמרי ברורה עד היום, אך היא קשורה למספר הפרעות בעלות השפעה מגבירה לחץ דם כגון הפרעה בהרחבת כלי דם,תנגודת לאינסולין, דיסליפידמיה ושכיחות גבוהה יותר של הפרשת חלבון בשתן (6).

מחקרים קליניים רבים תוכננו כדי לענות על השאלה החשובה אם הגבלת מלח תוריד את ערכי לחץ הדם בנבדקים בריאים ואם אפשר להגיע לנורמליזציה של לחץ הדם בהפרטנסיבים ובקדם יתר לחץ דם. מאחר וברב המחקרים לא נכללו מספר גדול מספיק של נבדקים כדי לענות על השאלות הללו באופן משמעותי נזקקו למטאנליזות להערכת השפעה של הגבלת מלח על לחץ הדם. מטאנליזות השונות כללו בין 28 ל 56 מחקרים כל אחד ואוכלוסיות עם וללא יתר לחץ דם בגילאים שונים (7-10). התוצאות המאוד עקביות של כל המטאנליזות הדגימו ירידה של לחץ דם בין 1.9/1.1 ממ"כ באוכלוסיה נורמוטנסיבית
ו 4.8/2.5 ממ"כ בקבוצות עם יתר לחץ דם. תוצאות אלה התקבלו כאשר כמות הנתרן בדיאטה הופחתה בכ 100 מילימול ליממה. על אף התוצאות שהתקבלו ובגלל המגבלות הידועות ל המטאנליזות שבהכרח כוללות חיבור של שאוכלוסיות בריאות וחולות, שיטות מדידה שונות וכו' התקשו קובעי מדיניות להמליץ על הדרך היעילה להפחת לחץ הדם על ידי שנויים בתזונה. היה צורך במחקרי התערבות פרטניים ונכונים מבחינת שיטות ההערכה כדי להגיע תוצאות שיובילו להמלצות שיכללו בהנחיות הרשמיות.

שני סוג מחקרים באו לעזרת מחברי הנהיות הרפואיות: מחקרי התערבות גדולי הקיף לתקופות של שנתיים עד שש שנים ומחקרי מעקב אחר תינוקות וילדים עם תזונה מופחתת נתרן למשך עשרות שנים.
חוקרים השוו לחץ דם של קבוצת תינוקות עם תזונה שהכילה כמות מופחתת של נתרן לאלה שקבלו כלכלה רגילה ומצאו שלחץ הדם של התינוקות שקבלו פחות נתרן היה נמוך יותר כבר לאחר 6 חודשים ובהמשך גם לאחר 10 שנים של דיאטה ומעקב (11-12 ).

מחקרי ההתערבות המקיפים בדקו השפעת שנוי תזונתי כוללני על לחץ כגון מחקר ה DASH (13). אחד הזרעות של התערבות כזאת הייתה הפחתת מלח בהשוואה לכלכלת ה DASH  שללא הפחתה בנתרן ובהשוואה לתזונה רגילה. לחץ הדם ירד משמעותית בכל משתתפים שבקבוצת ההתערבות גם לא הגבלה במלח. כאשר הוסיפו לתוכנית הגבלה במלח הייתה ירידה נוספת משמעותית בלחץ הדם.

לפני כשנתיים פורסמו ב BMJ שני השלבים של מחקר ה TOHP (14) בו נכללו נבדקים עם יתר לחץ דם גבולי או כפי שזה מכונה היום "קדם יתר לחץ דם". בין יתר הזרעות של המחקר היו 744 שיועדו לדיאטה מופחתת מלח. בעוד מספר דומה של נבדקים היוו קבוצת הביקורת. המעקב נמשך 18 חודש בשלב הראשון, והושגה ירידה של כ30% בצריכת המלח. השלב השני של המחקר היה מורכב יותר וכלל 4 קבוצות, כולן בטיפול לא תרופתי. אחת הקבוצות שמרה על הגבלת מלח בדיאטה. התוצאות הסופיות לאחר כ 10 שנות מעקב הדגימו הפחתה של בין 25-30% בתחלואה הקרדיווסקולארית בקבוצת ההתערבות.

הפרסום החדש ביותר בתחום זה הופיע לפני כחודש ב LANCET ומקורו בסין. (15) החוקרים בדקו את הקשר בין תסמונת מטבלית או גורמי סיכון לתסמונת זאת לבין רגישות למלח בקבוצה של 1904 נבדקים אשר ניזונו לסירוגין בתזונה דלה ועשירה בנתרן. נמצא קשר ברור בין תסמונת מטבלית, לרגישות למלח ועליה בלחץ הדם. נמצא גם שככל שמספר גורמי הסיכון היה גבוה יותר עלה גם הסיכוי לרגישות למלח. לכן המסקנה של החוקרים היא שתסמונת מטבולית מגבירה סיכוי ליתר לחץ דם דרך הגברת הרגישות למלח ויש תועלת רבה בדיאטה דלת מלח ללוקים בתסמונת מטבולית.

החדשות הטריות ביותר בנושא שעררו גם לא מעט ויכוחים הם מדווח של קבוצה מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנציסקו בACCA  לפני כשבועיים. החוקרים חישבו לפי מודל מתמאטי ממוחשב של מחלת לב איסכמית שהורדה של 1 גרם מלח בדיאטה תביא לשנוי משמעותי בשכיחות מחלות קרדיווסקולאריות והפחתה 3 גרם יהיה זהה בעוצמתו להפסקת עישון.

לסיכום: לאור התועלת הצפויה והעלות הנמוכה, הפחתה מתונה של נתרן בכלכלה מומלצת בכל ההנחיות הלאומיות ובין לאומיות. ה7-JNC ממליץ להוריד את הצריכה היומית של נתרן מ 150-200 meq/day ל100 (כ 6 גר מלח או 2.3 גר נתרן) ההמלצות האירופיות מ 2007 מחמירות עוד יותר וממליצות על פחות מ 85 meq/day שהם פחות מ 2 גר נתרן.

כידוע 80% מהמלח בדיאטה היום יומית מקורו בתוספת חיצונית בעת יצור המזון. לכן הדרך היעלה להשיג ירידה משמעותית בלחץ הדם של כלל האוכלוסייה היא דרך השפעה על תעשיית המזון.

המלצתי לחולים הרבים שפונים אלי לייעוץ מסתכם בהנחיות פשוטות ככל האפשר: הימנעות ממאכלים מלוחים, הפחתת ואם אפשר הימנעות משימוש במלחיה אך בעקר הקפדה יתרה בעת קנית מזון מוכן מכל סוג תוך קריאה קפדנית של התווית סימון המוצר. רצוי לצרוך מוצרים שתכולת המלח שבהם לא עובר את 100 מ"ג נתרן ל 100 ג"ר מוצר.

התערבויות דיאטטיות אחרות
אין באפשרותי בסקירה קצרה זאת להתעכב על הסוגים הרבים של חומרי מזון ואלפי עבודות שפורסמו אודותם בהקשר ללחץ דם ותחלואת לב וכלי דם. אזכיר בקצרה מספר מרכיבי מזון שדנו בהם במיוחד. דיאטה עשירה באשלגן כרוכה בלחץ דם נמוך יותר אך במחקרים שונים תוספות אשלגן לתזונה הדגימה ירידה קלה ביותר בערכי לחץ דם. מנה בינונית עד גבוהה של שמן דגים נמצא כמוריד לחץ דם. יש סבורים שגם אכילת דגים בעלי השפעה דומה. למרות היחס ההפוך בין כמות הסידן בכלכלה לבין לחץ הדם, תוספות הסידן לא הוכחו כבעלת השפעה מורידה לץ הדם.

תחום חדש-ישן הוא השימוש בחומרי טבע שנקראים גם phytoutrients נוגדי חימצון לטיפול במחלות שונות. מחקרים אפידמיולוגים מצאו קשר הפוך בין צריכה יומית של פירות וירקות ולחץ הדם. נבדק במיוחד הקשר לוויטמין Cו E וקרוטנואידים שונים (16). הסקר הלאומי האמריקאי השלישיNHANES III (17) מצא שכל עליה בסטיית- תקן אחת ברמת הביטא-קרוטן לוו בירידה של 11% בלחץ הדם. מחקרים כגון ה DASH וה TOHP שכבר הוזכרו ומחקר ה Oxford (13-14,18) הדגימו הורדה משמעותית של לחץ דם בהתערבות שכללה שנוי מקיף בדיאטה, ולמעשה החלפת דיאטה מסורתית בתזונה עשירה בפירות וירקות. אולם מחקרים גדולים עם תוספי ויטמינים פרטניים אכזבו, ולא הדגימו כל יכולת להוריד את לחץ הדם (19-20). לכן, בהנחיות הטיפול ביתר לחץ דם האמריקאיות וגם האירופיות מוזכרים ויטמינים ונוגדי חימצון כתוספים בלתי נחוצים חסרי השפעה על לחץ דם.

חוקרים שונים לא השלימו עם המלצות אלה והפרדוקס של השפעה חיובית של דיאטה עשירה בפירות וירקות על לחץ הדם מול העדר השפעה של הויטמינים פרטניים עודדה אותם למחקרים נוספים.
אכן כאשר חוקרים ניתחו את ההרכב הכימי של דיאטת DASH נמצא שהתועלת בתזונה זאת כרוכה בעליה משמעותית ברמת הפלבנואידים, ביטא קרוטן וליקופן. הטיעון העיקרי כהסבר לכישלון של ויטמינים כויטמין C,E וקרטנואידים לשנות את לחץ הדם היה שבמחקרים הגדולים נבחרה אוכלוסיה חולה ומבוגרת למעשה היו אלה מחקרים של מניעה משנית בעוד שההיגיון אומר שמניעה ראשונית היא אשר נחוצה.
בחמש השנים האחרונות החלו להופיע בספרות דיווחים על מחקרים בהם הדגימו החוקרים הורדה משמעותית של לחץ הדם במתן פיטונוטריאנטים שונים לנבדקים צעירים יחסית עם יתר לחץ דם גבולי
עד קל. פרן ושות' מצאו שמתן תמצית עגבניות עשירה בליקופן ופיטופלואנים הוריד את לחץ הדם הממוצע של נבדקים עם לחץ דם מדרגה I ביותר 10 ממ"כ סיסטולי ו 4 ממ"כ דיאסטולי. תוצאות דומות הודגמו גם באוכלוסיית נבדקים אחרת: חולה לחץ דם שטופלו בתכשיר אחד או שנים אך לא הגיעו לאיזון רצוי (21-22).

פוליפנולים מצויים בהרבה מאוד מזונות: ירקות, פירות קטניות שמן זית ודגנים. גם תה, גרעיני קקאו ויין מכילים פוליפנולים. דיאטה ים תיכונית במיוחד עשירה בתרכובות פוליפנולים. במספר מחקרים הודגמה היכולת של תרכובות אלה להוריד את לחץ הדם. למשל, נבדקה השפעה של שוקולד כהה עשיר בקקאו, ולכן בפוליפנולים, בקבוצת נבדקים צעירים עם יתר לץ דם. קבוצת הביקורת קיבלה תוספת של שוקולד לבן שאינו מכיל פוליפנולים. לחץ הדם ירד רק בקבוצה שקבלה שוקולד כהה (23). ירידת לחץ הדם הייתה ביחס ישיר לעלית רמת הNO . אחרים הראו שצריכת כמות גדולה של שמן זית הביאה לירידה בלחץ הדם, שהייתה ביחס ישר לרמת החומצה האולאית בדיאטה(24). יין אדום עם הפוליפנולים שבו נמצא כמפחית סיכון קרדיווסקולארי ותמותה כללית. אכן במודל של חולדות אטרוסקלרוטיות הוספת פוליפנול מיין אדום עיכב את התפתחות הנגעים הטרשתיים (25).

תה ירוק וכהה נחקרו רבות במיוחד על ידי קבוצות סיניות שהאמינו בסגולות הבריאותיות של המשקה הפופולרי בארצם. למרות התוצאות אפידמיולוגיות החיוביות שקושרות צריכה ממושכת של סוגי תה שונים והפחתת לחץ הדם, שתית תה לתקופות קצרות טווח לא הדגימה כל השפעה על לחץ הדם.

לסיכום: הממצאים החיוביים של העבודות שתיארתי ורבות דומות, מעודדים. יש לציין שהמשותף לרב העבודות הללו שהן קצרות טווח ובדקו באוכלוסיות בריאות יחסית. אומנם הושגה ירידה בלחץ הדם אך לא הוכחה מניעה של סיבוכים קרדיווסקולאריים והפחתת בתמותה. סקירה שפורסמו ממש לאחרונה מטעם Cochrane Heart Group (26) מסכמת שהשנויים שנובעים מחומרי מזון פרטניים קטנים יחסית ולכן וקשים להערכה. אולם כאשר הרבה שנויים קטנים מסתכמים ומצטרפים לתבנית תזונתית שלמה התועלת הבריאותית מתעצמת הן לפרט ובמיוחד לאוכלוסיה הכללית.

Reference

1. Kempner W: Treatment of hypertension vascular disease with rice diet. Am J Med 1948, 4:545–577.

2. Corcoran AC, Taylor RD, Page IH: Controlled observations on the effect of low sodium diet therapy in essential hypertension. Circulation 1951, III:1–16.

3. Dahl LK: Salt and hypertension. Am J Clin Nutr 1972 25:231–244.

4. Stamler J: The INTERSALT study: background,methods, findings and implications. Am J Clin Nutr 1997, 65:626s–642s.

5. Bigazzi R; Bianchi S; Baldari G; Campese VM: Clustering of cardiovascular risk factors in salt-sensitive patients with essential hypertension: role of insulin. Am J Hypertens 1996 9(1):24-32

6. Weinberger MH, Miller JZ, Luft FC, et al.: Definitions and characteristics of sodium sensitivity and blood pressure resistance. Hypertension 1986, 8(Suppl II):II-127 -134.

7. Cutler JA, Follman D, Elliott P, Suh I: An overview of randomized trials of sodium reduction and blood pressure. Hypertension 1991, 17(Suppl 1):I27–I33.

8. Law MR, Frost CD, Wald NJ, et al.: By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? I. analysis from trials of salt reduction. Br Med J 1991, 302:819–824.

9. Cutler JA, Fallmann D, Allender PS: Randomized trials of sodium reduction: a review. Am J Clin Nutr 1997, 65(Suppl 1):6435–6515.

10. Midgley JP, Matthew CM, Greenwood CM, Logan AG: Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a meta-analyses of randomized controlled trials. JAMA 1996, 275:1590–1597.

11. Hofman A, Hazelbroek A, Volkenbury HA: A randomized trial of sodium intake and blood pressure in newborn infants. JAMA 1983, 250:370–373.

12. Geleijnse JM, Hofman A, Witterman JC, et al.: Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood pressure. Hypertension 1997, 29:913–917.

13. Ard JD, Coffman CJ, Lin PH, Svetkey LP. One-year follow-up study of blood pressure and dietary patterns in dietary approaches to stop hypertension (DASH)-sodium participants. Am J Hypertens 2004;17:1156-62.

14. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al : Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP) BMJ 2007;334;885-893.

15. Chen J, Gu D, Huang J, Rao DC, Jaquish CE, Hixson JE et al: Metabolic syndrome and salt sensitivity of blood pressure in non-diabetic people in China: a dietary intervention study. Lancet. 2009;373:792-798.

16. Moran JP, et al., Plasma ascorbic acid concentrations relate inversely to blood pressure in human subjects.Am J Clin Nutr, 1993. 57(2): 213-7.

17. Chen J, et al., Serum antioxidant vitamins and blood pressure in the United States population. Hypertension2002. 40: 810-6.

18. John JH, et al., Effectsof fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrations and blood pressure: a randomised controlled trial. Lancet 2002. 359: 1969-74.

19. Yusuf S, et al., Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.N Engl J Med, 2000. 342:154-60.

20.Bates CJ, et al., Does vitamin C reduce blood pressure? Results of a large study of people aged 65 or older.J Hypertens, 1998,16.925-32.

21. Engelhard YN, Gazer B, Paran E. Natural antioxidants from tomato extract reduce blood pressure in patients with grade-1 hypertension: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Am Heart J, 2006.151:100.

22. Paran, E., Novack,V., Engelhard, Y.N. and Hazan-Halevy , I. The effects of natural antioxidants from tomato extract in treated but uncontrolled hypertensive patients. Cardiovasc Drugs Ther. 2009 Apr;23(2):145-51. Epub 2008 Dec 4.

23. Taubert D, et al., Effects of low habitual cocoa intake on blood pressure and bioactive nitric oxide: a randomized controlled trial. JAMA 2007. 298: 49-60.

24. Teres S, et al., Oleic acid content is responsible for the reduction in blood pressure induced by olive oil. Proc Natl Acad Sci U S A, 2008. 105: 13811-6.

25. Soares De Moura R, et al. Antihypertensive, vasodilator and antioxidant effects of a vinifera grape skin extract. J Pharm Pharmacol, 2002. 54:1515-20.

26. Hodgson JM, et al., Tea intake is inversely related to blood pressure in older women. J Nutr, 2003. 133:2883-6.