בין  ההצלחות הבולטות בטיפול המונע מחלות לב וכלי דם על רקע של טרשת העורקים  ניתן למנות את הטיפול המוצלח בתרופות מורידות כולסטרול ממשפחת הסטטינים. ברור כיום כי טיפול המוריד כולסטרול בעיקר על ידי מתן סטטינים מצליח להפחית בעשרות אחוזים את ההיארעות החוזרת של התקפי לב ,אירועים מוחיים וצורך בפעולות מרפאות כגון צנתורים או ניתוחי מעקפים. מחקרים רבים ביססו את ההמלצות הקיימות לטיפול באנשים בסיכון גבוה מאוד. למרות ההצלחות במניעה נראה שגם ב-2009 יהיה לנו עיניין רב במניעת מחלות לב וכלי דם. נתונים מעודכנים שפורסמו החודש על ידי ה NHLBI וה NCHS מראים כי ב-2006 הייתה תמותה שנתית של 800,000 איש עקב CVD  וזו ירידה לעומת מליון בשנה בשנות ה80 של המאה הקודמת. באותה שנה 2006 שוחררו כ6 מליון אמריקנים עם אבחנה של מחלה קרדיוסקולרית. נתון מעניין נוסף מציג את הכמות השנתית של של אטמי לב חדשים לפי גיל. בגברים ובנשים מדובר על שכיחות של 1 ל-1,000 בגיל צעיר שבין 35-44 עם עליה ל3 ול2 ל-1,000 בגילאי 45-54 6 ו4 ל-1,000 בגילאים 55-64 ו10 ו8 ל-1,000 בין 65 ל74 גברים ונשים בהתאמה. רוב הנ"ל (שני שליש) הם ללא גורמי סיכון כמעט או עם גורם סיכון אחד נוסף לגיל. לפני האירוע היו חולים אלו מועמדים לטיפול מניעתי "ראשוני". הבחירה בטיפול ראשוני למניעה מבוססת על הערכה מוקדמת של סיכון עתידי.  כיום אנו נוהגים להשתמש בנוסחאות לחישוב הסיכון. הנוסחה אולי המוכרת ביותר היא נוסחת פראמינגהאם לחישוב סיכון, נוסחה זו פותחה על סמך נסיון ממעקב אפידמיולוגי המוכר כמחקר פראמינגהם וכבר מהתחלה התאמת הנוסחה למצב אצלנו או בכל מקום אחר אינה אידיאלית. תצפיות חדשות רבות מצביעות על אי דיוק של הנוסחה במצבים רבים. דוגמא ברורה לכשל של הנוסחה בניבוי הסיכון היא אי ההתאמה בין הניבוי לפי הנוסחה להיארעות האמיתית  בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית CKD במחקר ה ARIC (JACC 2007;50:217-24)  הסיכון האמיתי היה גבוה פי 3 מאשר לפי הנוסחה בגברים ופי 2 בנשים.

לאחרונה התפרסם מחקר גדול נוסף המטיל בספק את יכולתנו לנבא סיכון וכן גם את המטרות הטיפוליות המדריכות אותנו לגבי הטיפול. הכוונה היא למחקר היופיטר שפורסם בנובמבר השנה ב NEJM. במחקר זה נבדק שימוש במדד לזיהוי דלקת סיסטמית קלה HsCRP באנשים ללא סוכרת וללא מחלת לב או כלי דם קודמת שהיה להם ערך LDL כולסטרול הנמוך מ130 בתנאי שהיו גברים מעל גיל 50 או נשים מעל גיל 60. נכללו 17802 איש ואשה שה LDL הממוצע שלהם היה 104!  57% מהם היו עם יתר לחץ דם ברקע, 41% עם תסמונת מטבולית ורק 16% מעשנים. ל11% הייתה הסטוריה משפחתית של CVD. מחצית מהחולים בשתי הקבוצות היו עם סיכון לפי פראמינגהם השווה ל/או נמוך מ10% לעומת חצי נוסף עם סיכון העולה על 10% לפי הנוסחה. קבוצת הטיפול קיבלה 20 מיליגרם רוסובסטטין(קרסטור) שהוריד LDL ל55 מיליגרם% (ב50% פחות מערכי הבסיס לפחות ) עם הורדת ה CRP ב37% לעומת הביקורת. באופן מפתיע הייתה הצלחה גדולה מאוד לטיפול עם הפחתה של 45% בכלל האירועים הוסקולריים החדשים. תוצאה זו הייתה בעוצמה כפולה מזו שנצפתה מראש. בחישוב מוערך ל5 שנים נמצא כי הסיכון בקבוצת הביקורת היה 8% ל5 שנים והופחת ל4% במטופלים .(כלומר 16% ו8% ל10 שנים ... ) סיכון זה היה גבוה בהרבה מהסיכון שניתן היה לחשב לאותם חולים לפי נוסחת פרמינגהם. השיפור האמיתי במניעה בזכות הטיפול הופיע בצורה דומה למי שלפני הטיפול חושב לו סיכון גבוה או נמוך לפי הנוסחה. מכאן שניתן לאמר שגם כאן יש מעין כשל של הנוסחה בניבוי הסיכון ומכאן שגם בחירת המטרות של הLDL ולחץ הדם לפי הערכת סיכון מראש היא לא מושלמת. אם ננסה לחשב את המספר הדרוש של חולים מטופלים למניעת אירוע חדש אנו מגיעים לפי חישוב משוערך לNNT של 25 לחמש שנים. מספר זה מתאים למניעה "משנית" ולא למניעה ראשונית בה הNNT באנשים עם מאפיינים דומים הוא לפחות פי 4.

מכאן שניתן להסיק שיש אוכלוסיות של חולים שטיפול במינון טוב של סטטינים פוטנטיים היה נמנע מהם לו היינו נצמדים להנחיות ולהמלצות המקובלות היום.

ומיהם אותם החולים? ומדוע דווקא לנו כחברים בחברה לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם כדאי להתעניין בנושא?
מדובר על חולים בגיל קרוב ל50 ומעלה עם גורם סיכון נוסף שהשכיח הוא יתר לחץ דם ושניה בשכיחות היא הימצאות של ה"תסמונת המטבולית". בחלק מהחולים יש גם אי ספיקת כליות קלה עם פינוי קריאטינין סביב 60 מ"ל לדקה. לרוב הנ"ל LDL שאינו מאוד גבוה ולמעשה נחשב כתקין. (מתחת ל130 מיליגרם%) בסקירה של מילר מ2005 נמצא כי ב23.3% מהגברים וב37.4% מהנשים עם יתר לחץ דם יש CRP גבוה מ2 .(בתנאי שיש להם לפחות גורם סיכון נוסף אחד)ללא גורמי סיכון נוספים מדובר על ערכים של  4.4% ו 10.3% בהתאמה. נתונים מה NHANES מראים כי שליש מהחולים עם לחץ דם גבוה יהיו עם LDL כולסטרול בין 100 ל130 ועוד כ20% מהם עם LDL שבין 70 ל100 מיליגרם% . לפי ההמלצות המקובלות (הנכונות להיום) רוב הנ"ל לא יקבלו סטטינים בנוסף לטיפול בלחץ הדם. מחקר היופיטר מראה כי רבים מהנ"ל היו דווקא נהנים מטיפול בסטטין פוטנטי ומהורדה של 50% ב LDL כולסטרול שלהם. מחקר ה ASCOT הראה כי בערכי LDL מעט גבוהים יותר בהיפרטנסיבים יש הפחתה ניכרת של 36% בסיכון קרדיוסקולרי על ידי מתן ליפיטור והבאת החולים לLDL שבסביבות ה80. מחקר חדש נוסף באוכלוסיה של גברים יפנים שהופיע בHYPERTENSION  החודש (מחקר MEGA ) הראה כי ביפנים ללא מחלת לב או כלי דם ידועה עם יתר לחץ דם ועם LDL סביב 130 .מתן של פרבסטטין גרם תוך 5 שנים להפחתה של 35% באירועים קרדיוסקולריים חדשים .כולל 46% פחות אירועים מוחיים איסכמיים חדשים!.
תוצאות אלו מחזקות את הצורך לתת טיפול בסטטינים לכל חולה עם יתר לחץ דם כמעט בכל ערך של LDL וכן לשקול מתן סטטין סופר פוטנטי ומטרת טיפול יותר נמוכה בחולים עם עדות בנוסף גם לעליה במדד דלקת (CRP). יש להתייחס בצורה מיוחדת גם לחולים עם CKD.
עד עתה לא הזכרתי בסקירתי את נושא הטיפול בחולי הסוכרת (בעיקר סוכרת מבוגרים)

ידוע כי באוכלוסיית חולים זו יש שכיחות מוגברת של טרשת מואצת. לרוב החולים הללו יש ערכי LDL כולסטרול שאינם גבוהים .אבל אופיני להם HDL נמוך ושומנים גבוהים יחסית .3 מחקרים שהתפרסמו לאחרונה ב NEJM  כולל ה VADT ,ADVANCE וה ACCORD הראו כי לאיזון קפדני יותר של הסוכרת הייתה השפעה קטנה מאוד אם בכלל על אירועים מאקרוסקולריים או מיקרווסקולאריים .ומה ניתן לעשות בכל זאת?
ניתן לתת טיפול אינטנסיבי יותר בסטטינים פוטנטיים ולהמיד את הסף לטיפול ואת המטרה על ערכים נמוכים יותר מהמקובל היום (100 70 ו50) ניתן לתת חוסמים יעילים יותר של מערכת הRAS או חוסמי רנין למניעת מחלה מיקרווסקולארית ברשתית או בכליות. וכן ניתן בכל זאת לשקול הוספת טיפול מוכוון ל PPAR אלפא כפנופיבראט או משהו דומה לאור התוצאות המעניינות בתת הקבוצה הסוכרתית במחקר ה FIELD בה טיפול בפנופיבראט הפחית רטינופתיה סוכרתית.

לסיכום נראה כי לפנינו עבודה רבה בהתאמת ההנחיות הן לבדיקות ואין לטיפול בחולים בסיכון שעד עתה לא הגדרנו את הסיכון שלהם בצורה מספקת. בהמשך מובא מקרה חודש דצמבר הממחיש חלק מהשאלות שהועלו בסקירה דרך מקרה קליני. אני מציע לכם לחשוב על החולים שלכם לאור הנתונים הנ"ל.(ולפחות לנסות לאתר את אלו מהם שייהנו מטיפול מוגבר! ).