בעשורים האחרונים הולך וגובר השימוש בניטור לחץ דם (ל"ד) אמבולטורי (24-h ambulatory blood pressure monitoring) (נלד"א) ובניטור במדידת ל"ד ביתית (home blood pressure monitoring) (מלד"ב) לצד מדידה מרפאתית (מלד"מ).

העלות הגבוהה של נלד"א מגבילה את השימוש בו.  לעומת זאת, התפוצה של מכשירים אוטומטיים למדידת ל"ד ביתית גוברת בזכות מחירם הנמוך אמינותם. והעדויות המצטברות מראות כי למלד"ב יכולת טובה להעריך פרוגנוזה יותר מאשר למלד"מ. עם זאת, עד היום לא היו קיימות הנחיות מפורטות ומוסכמות באשר לתפקיד של מלד"ב בטיפול ביתר ל"ד (יל"ד). בחירת מכשיר ושימוש בו ללא הדרכה עלולים לגרום לאי דיוקים.  רופאים רבים נמנעים לכן מלהתבסס בהחלטותיהם על מדידות עצמיות.

לאחרונה פורסמו שני קבצי הנחיות בנושא מדידת ל"ד ביתית- האחד (1), מטעם איגוד הלב האמריקאי, והשני (2) מטעם החברה האירופאית ליתר ל"ד, המהווה דווח מסכם של ועידת הקונצנזוס בנושא מלד"ב. בסקירה זו נביא את עיקרי ההמלצות של שתי הקבוצות.

כיצד למדוד ל"ד בבית?
חשוב למדוד את לחץ הדם בתנאים קבועים ככל האפשר ולקחת בחשבון את הנסיבות בהן בוצעה המדידה בפירוש תוצאותיה.חשוב  להסביר למטופלים, שלמדידה גבוהה בודדת כמעט שאין משמעות ההנחיות מדגישות כמה נקודות טכניות חשובות במלד"ב:

• על המדידה להתבצע  בחדר שקט ובטמפ' נוחה לאחר 5 דקות מנוחה. יש להימנע מפעילות פיזית, צריכת קפאין או עישון במשך 30 דקות טרם המדידה.
• יש להימנע מדיבור לפני המדידה או במהלכה
• המטופל צריך להיות ישוב בנוחות על כסא כשגבו נתמך ע"י המסעד, רגליו מונחות על הקרקע ואינן משוכלות
• גודל השרוול: שרוול קטן מדי נותן ערכים מוטים כלפי מעלה. מומלץ כי אורך השלחוף יהיה 80-100% מהיקף הזרוע ורוחבו- כמחצית מהאורך.  מרכז השלחוף צריך להמצא מעל לעורק הברכיאלי.
• על השרוול להמצא בגובה הלב: כשהשרוול נמוך יותר ל"ד הנמדד יהיה גבוה יותר ולהיפך, בעד 10 ממ"כ.
• האמה צריכה להיות נתמכת, עדיף ע"י שולחן. בהעדר תמיכה, המאמץ האיזומטרי עלול להתבטא בל"ד גבוה בעד 10%.
• מדידת ל"ד בשתי הזרועות מומלצת רק במלד"מ הראשונה כדי לשלול הפרעה בזרימת הדם העורקית. מומלץ למדוד תמיד בזרוע בה ל"ד גבוה יותר.
• חשוב לתעד את הל"ד הנמדד בגלל הטיות בדווח.
• בחולים שאינם מסוגלים למדוד בעצמם ניתן להיעזר באדם נוסף, הגם שיש לכך השפעה על התוצאות.

 מדידה ביתית: באיזו תכיפות ולמשך כמה זמן?
מומלץ להתבסס על  2-3 מדידות בבוקר ( בטרם נטילת התרופות) ושתיים בערב  במהלך 7  ימים ולכל הפחות על 12 מדידות (אחרי השמטת מדידות היום הראשון) בסה"כ לצורך הערכת איזון לחץ הדם.  פער הזמן בין מדידה למדידה צריך לעמוד על דקה לכל הפחות.

שתי הקבוצות ממליצות להתעלם בחישוב הממוצע מהמדידות שנלקחו ביום הראשון בשבוע המדידות, כיוון שנמצא שהן גבוהות יותר והתנודתיות בהן רבה יותר.  יש הממליצים  לחזור על תוכנית מדידות שבועית כזו לפני כל ביקור מרפאתי.  חילוקי דעות קיימים לגבי האופן שבו יש לעקוב אחר ל"ד ביתר הזמן, המושפעים  מהחשש ממדידה כפייתית אצל חלק מהחולים, מפניות מיותרות למיון  ומנטילת תרופות (או הפסקתן) ללא בקרה רפואית. 

כיצד לבחור מכשיר מתאים?
המכשירים האוטומטים מבוססים על השיטה האוסצילומטרית. המבחר עצום וכולל  גם מכשירים רבים שלא עברו הערכה בלתי תלויה לגבי יעילות השימוש הקליני בהם. מידע על מכשירים שנבדקו ונמצאו אמינים זמין ברשת ב-www.dableducational.org וב-www.bhsoc.org.

מומלץ להשתמש במכשיר הנעזר בשרוול הנכרך סביב הזרוע . הדיוק של מכשירים אלה הוא  מספק ורוב המידע המחקרי מבוסס על מדידות כאלו
למרות אמינותם הפחותה, מכשירים המודדים את לחץ הדם בשורש כף היד פופולריים משום שבשימוש בהם נחסך הצורך בהרמת השרוול. מכשירים אלה מושפעים מגובה האמה וממידת הפלקציה שלה וקשה יותר לבנות אלגוריתם יעיל לפענוח האותות שהם מודדים. עם זאת, עשוי להיות להם יתרון בקשישים ובמטופלים הסובלים מהשמנת יתר המקשה על מדידה בזרוע.  מדידת ל"ד באצבע אינה מומלצת.

אין צורך בקליברציה סדירה של מדי ל"ד ביתיים אך יש לבדוק בהם חלקים שנוטים להתבלות כמו השרוול והצינורות.במקצת המטופלים מכשירים אלה נותנים קריאות לא מדויקות, אך המלצה לבדוק את המכשיר האוטומטי כנגד מד ל"ד כספית בטרם התחלת השימוש ובכל שנה, כלולה רק בהנחיות ה- AHA ר
מדי ל"ד לשימוש ביתי צריכים להיות פשוטים לשימוש ועל כן מומלצים מכשירים אוטומטיים המופעלים בלחיצת כפתור בודדת שיש להם זיכרון למדידות קודמות
קיימות מערכות המסוגלות להעביר בזמן אמת את הנתונים הנאספים ע"י מד ל"ד הביתי לשרת מרוחק (home blood pressure telemonitoring systems). מערכות אלה עשויות לסייע בקבלת החלטות טיפוליות ללא צורך בביקור מרפאתי ולשפר את ההיענות לטיפול.
  
מהו ערך הסף לאבחנת יל"ד? 
למרות הקשר הרציף בין לחץ הדם לאירועים קרדיווסקולריים, הקליניקה מחייבת לקבוע ערכי סף לאבחנה וערכי מטרה לטיפול.  מוסכם, שלא ניתן לאמץ את ערכי הסף הנהוגים במלד"מ שכן ערכי ל"ד הביתיים נמוכים יותר.

מומלץ בעת הזאת, לאבחן יתר ל"ד על בסיס ערך סיסטולי של 135 מילימטר כספית (ממ"כ) ומעלה או דיאסטולי של 85 ממ"כ  ומעלה, האמורים להקביל לערכים של 140/90 במלד"מ. ערכי המטרה המומלצים לטיפול הינם פחות מ- 135/85 ממ"כ וערכים נמוכים מאלה מומלצים במטופלים בסיכון גבוה, כמו סוכרתיים, חולים לאחר אירוע מוחי, מחלת לב איסכמית או מחלת כליות, אך אלה טרם הוגדרו

 מתי מומלץ להשתמש במלד"ב?
אבחנה: שכיחות תסמונת ""החלוק הלבן"" באוכלוסיה עומדת על 15-20%, וזו של יל"ד ממוסך עומדת על 10-15%. שיעור דומה נקבע תוך התבססות על מלד"ב או על נלד"א.  בעוד  שהמשמעות הפרוגנוסטית של תסמונת "החלוק הלבן" לא ברורה עדיין במלואה, ברור שיל"ד ממוסך כרוך בסיכון דומה לזה של חולים עם יל"ד מרפאתי.מדידה חוץ-מרפאתית היא תנאי הכרחי לאבחנת מצבים אלה.
במקרה של ספק לגבי הצורך בטיפול תרופתי בהתבסס על מלד"מ, מציעות הנחיות  ה- AHA לפעול לפי אלגוריתם פשוט: נוכחות של פגיעה באברי מטרה מצדיקה התחלת טיפול בלא בירור נוסף. בהיעדר פגיעה כזאת, יודרך המטופל לבצע מלד"ב. ערך ממוצע של מעל 135/85 מצדיק התחלת טיפול, בעוד ערך של פחות מ- 125/76 מעיד על כי אין צורך בטיפול. לגבי מטופלים עם ל"ד ממוצע בתווך בין ערכי סף אלה, מומלץ לבצע  נלד"א ולהתחיל טיפול אם ל"ד  הממוצע גבוה מ-  130/80 ממ"כ .

 מעקב ארוך-הטווח:  תסמונת "החלוק הלבן" שכיחה מאד בקרב מטופלים עם יל"ד. יחד עם זאת, ההנחיות הקליניות הקיימות ממליצות על נלד"א  לצורך אישור או שלילת אבחנה זו. זיהוי מטופלים עם יל"ד ממוסך חשוב יותר בשל משמעויותיו הפרוגנוסטיות.  אחת הסיבות ליל"ד ממוסך בקרב המקבלים טיפול תרופתי ליל"ד היא, שמדידות ל"ד במרפאה מבוצעות על פי רוב בשעות בהן פעילות התרופות מקסימאלית. מומלץ לכן לבצע מדידות ביתיות בכל המטופלים תרופתית.
היענות ירודה היא סיבה מרכזית לכישלון באיזון ל"ד. נמצא, שמלד"ב כרוכה בהיענות טובה יותר לטיפול ביל"ד ובאיזונו.

קשישים: השכיחות הגבוהה של תסמונת "החלוק הלבן" בקשישים, הוריאביליות בל"ד אצלם ורגישותם להורדה מופרזת של ל"ד הופכים את הניטור החוץ-מרפאתי לחשוב במיוחד באוכלוסיה זו. חשוב  לעודד גם מדידה בעמידה לשלילת אורטוסטטיזם.

השמנה: יש מתאם בין מידת ההשמנה לשכיחות מוגברת של תסמונת "החלוק הלבן" כמו גם ליתר ל"ד ממוסך., חשוב להשתמש בשרוול מתאים. זרוע בעלת צורת חרוט, האופיינית לשמנים, מקשה על התקנת השרוול בצורה טובה. באוכלוסיה זו, מדידת ל"ד בשורש כף היד עשויה להוות חלופה טובה.

הפרעות קצב: מכשירים ביתיים מתקשים למדוד ל"ד ביעילות בנוכחות פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה על-חדרית ופעימות חדריות מוקדמות, ולכן יש לאשר במדידה ידנית בכל מקרה כזה את יעילות המדידה הביתית.

הריון:. מדידת ל"ד ביתית עשויה לאפשר אבחון מוקדם של  יתר ל"ד הריוני , להוריד את הצורך בביקורים מרפאתיים ולהפחית חרדה.    בשלב זה אין ערך סף מוגדר ליל"ד במלד"ב בהריון רק מיעוט  המכשירים הביתיים נבדקו ונמצאו אמינים בהריון.  ניתן למדוד ל"ד בנשים הרות בהסבה בזוית של 45 מעלות כשהזרוע בגובה הלב. 

אי ספיקת כליות כרונית: מלד"ב  הוכחה כיעילה יותר בחיזוי ההתקדמות למחלת כליות סופנית והיא עשויה לסייע בהתאמת תכנית הדיאליזה למטופל.הצפידות של העורקים במצב זה, מקשה על מדידת ל"ד אוסצילומטרית בחולי כליות, ורק מכשירים מעטים נמצאו אמינים למצב זה.
סוכרת: גם בסוכרתיים קיימת צפידות עורקים.מוגברת, ברם, מלד"ב נמצאה יעילה לא פחות ממלד"מ בניבוי תוצאות נלד"א. הגם שהדבר לא הוכח בצורה מספקת, מומלץ להשתמש בערכי סף נמוכים יותר במלד"ב מאשר ערכי הסף ליתר ל"ד במלד"מ.

ניטור ל"ד עצמי לעומת ניטור אמבולטורי 
הידע הקיים מצביע על נלד"א  כמנבא פרוגנוזה טוב ממלד"ב. למלד"ב ונלד"א חזירות דומה וגבוהה מאשר למלד"מ, אך בהיעדר מידע מלא לגבי ביצועיהם, מומלץ לקבל החלטה לגבי שימוש בנלד"א בכל מקרה לגופו לפי מאפייני החולה וזמינות השירות.  בכל מקרה של חוסר התאמה בלחצים יש להתבסס בעדיפות ראשונה על הנלד"א.

בחלק מהמחקרים נמצאה קורלציה גבוהה יותר בין מלד"ב ונלד"א לבין פגיעה באברי מטרה, אך לנלד"א עדיפות בחיזוי תחלואה בכלל.   אין בידע הנוכחי כדי להצדיק שימוש במלד"ב כתחליף למלד"מ בהערכת התגובה לטיפול ביל"ד. עם זאת, יש למלד"ב חשיבות כאמצעי ניטור משלים. 

סיכום
ניטור ל"ד במדידה ביתית הולך ותופס מקום כאמצעי חיוני באבחון ומעקב במטופלים עם יל"ד, לצד האמצעים האחרים המצויים בשימוש ולאו דווקא במקומם. לצד תחומים בהם העדויות ליעילות השיטה מוצקות, קיימות סוגיות בהן דרוש מחקר נוסף.

מקורות

1. Pickering TG, Houston Miller N, Ogedegbe G et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008;52:10-29.
2. Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on home blood pressure monitoring. Journal of Hypertension 2008;26:1505-1530.