חידושים ועדכונים אפריל 2009
מאת פרופ' יאיר יודפת
במחקר האקראי והמבוקר ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation (ADVANCE) נכללו 11,140 חולי סוכרת מסוג 2 שטופלו או בשילוב קבוע של פרינדופריל עם אינדאפאמיד או אינבו. בעיבוד הנוכחי נבדקה השפעת הטיפול על התמותה והתחלואה הקרדיו-וסקולרית בחולים עם פירפור פרוזדורים (7.6% בבסיס) בהשוואה לחולים ללא פירפור. לאחר מעקב של 4.3 שנים נמצא (עם תיקונים למשתנים שונים) שפירפור פרוזדורים היה קשור בסיכון משמעותי גבוה של 61% לתמותה כללית (HR – 1.6), קרדיו-וסקולרית (HR- 1.8), שבץ מוחי (HR – 1.7) ואי ספיקת הלב (HR- 1.7) בהשוואה לחולים ללא פירפור פרוזדורים. הטיפול ביל"ד הוריד את הסיכון לתמותה כללית וקרדיו-וסקולרית בכלל החולים – עם ובלי פירפור. מצד שני, הטיפול נגד יל"ד הוריד יחסית יותר את התמותה הכללית והקרדיו-וסקולרית בחולי פירפור פרוזדורים בהשוואה לחולים ללא פירפור. מספר החולים המחושב שצריכים לקבל טיפול נגד יל"ד במשך 5 שנים כדי למנוע מקרה אחד של מוות קרדיו-וסקולרי הוא 42 בחולי פירפור פרוזדורים לעומת 120 חולים ללא פירפור בבסיס.
Du X, Ninomiya T, de Galan B, et al. Risks of cardiovascular events and effects of blood pressure lowering among patients with type 2 diabetes and atrial fibrillation: results of the ADVANCE study. Eur Heart J 2009; DOI: 10.1093/eurheartj/ehp055
הערת פרופ' יודפת
מחקר ADVANCE נועד לבדוק השפעת טיפול אינטנסיבי להורדת רמת ה-HbA1c מתחת ל – 6.5% והורדת לחץ הדם בחולי סוכרת מסוג 2. התוצאות בזרוע הסוכרת היו מאכזבות. אמנם נמצאה ירידה משמעותית של 14% באירועים המיקרו-וסקולריים אבל ללא כל הבדל משמעותי בשיעורי אוטם שריר הלב והשבץ המוחי בהשוואה לבקרה. לעומת זאת, הורדת לחץ הדם הורידה את הסיכון היחסי לתמותה קרדיו-וסקולרית ב – 18% (משמעותי). החולים שסבלו מפירפור פרוזדורים במחקר היו מבוגרים ושמנים יותר, סבלו מערכי לחץ דם גבוהים יותר ועם יותר גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים והם היו כמובן בסיכון קרדיו-וסקולרי ותמותה גבוהים יותר מאשר חולים ללא פירפור. לא ייפלא לכן, שלהורדת לחץ הדם בחולים אלו היתה השפעה יחסית גבוהה יותר מאשר בחולים עם פחות גורמי סיכון. יש לציין שהסיכון לתמותה קרדיו-וסקולרית היה גבוה יותר בנשים מאשר בגברים ממצא שלא ניתן להסבר על הבדלים בגיל, בגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים ובשימוש בתרופות כולל הורמון תחליפי. ממצא דומה דווח גם במחקרים קודמים ובשלב הנוכחי אין לו הסבר. יש להניח, שטיפול ע"י סטטינים, נוגדי-טסיות ונוגדי-קרישה בנוסף לטיפול נגד יל"ד יוריד עוד יותר את הסיכון הקרדיו-וסקולרי והתמותה הכללית בחולי סוכרת שסובלים משכיחות גבוהה של פירפור פרוזדורים.
האם יל"ד של החלוק הלבן קשור בפגיעה בכליות?
במחקר מיוון שתוצאותיו הוצגו בכנס האחרון של הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי נכללו 440 אנשים ללא סוכרת שסבלו מיל"ד של החלוק הלבן ולא קיבלו כל טיפול. הם עברו גם ניטור אמבולטורי של לחץ הדם ואיסוף שתן של 24 שעות לבדיקת הפרשת החלבון, יחס אלבומין/קראטינין (ACR) ובטה-1- מיקרוגלובולין לבדיקת תיפקוד אבובי הכליות. ממוצע לחץ הדם במרפאה היה 158/98 ממ"כ וממוצע הניטור האמבולטורי היה 124/77 ממ"כ. בעיבוד חד-משתנים נמצא קשר בין לחץ הדם הסיסטולי במרפאה לבין הסינון הגלומרולרי, הפרשת החלבון, ACR ובטא-1-מיקרוגלובולין. לא נמצא כל מתאם בין הסמנים שנבדקו לבין ממוצע לחץ הדם הסיסטולי בניטור האמבולטורי. הקשר בין הסמנים לבין לחץ הדם הסיסטולי במרפאה נשאר עצמאי גם לאחר תיקון לגיל, מין, BMI ועישון.
Aznaouridis K. Presented in the American College of Cardiology (ACC) 58th Annual Scientific Session, Orlando, USA, 29-31 March 2009, abstract 1030-83.
הערת פרופ' יודפת
ב"חידושים" לחודש ינואר השנה הבאתי מחקר "חתך" מברזיל בו נמצא שיל"ד של החלוק הלבן מעלה את הסיכון לפגיעה מיקרו-וסקולרית בחולי סוכרת מסוג 2. הבאתי גם מספר דוגמאות לוויכוח שנמשך על השאלה האם יל"ד זה הוא טב או שהוא מעלה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי. לפי תוצאות מחקר זה "קפיצת" לחץ הדם הסיסטולי במרפאה הוא גורם סיכון או אפילו סמן לא רק לפגיעה בכליות אלא גם לסיכון הקרדיו-וסקולרי. חסרונו של מחקר זה כמו הקודם הוא בהיותו מחקר "חתך" ולכן יש להתייחס בזהירות לתוצאות. למרות כל זאת, הערכים התקינים של לחץ הדם בניטור האמבולטורי נותנים חיזוק מה לתוצאות. נצטרך לחכות לממצאי מחקרים פרוספקטיביים בהם תיבדק השפעת הטיפול והאיזון על הסמנים שנבדקו במחקר זה.
סיכון גבוה לשבץ מוחי בחולי יל"ד שמפתחים סוכרת חדשה
במחקר מיוון שתוצאותיו הוצגו בכנס האחרון של הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי נכללו 1,446 חולי יל"ד מטופלים ללא סוכרת. במעקב בן 6 שנים פיתחו 12% מהם סוכרת חדשה, 7% אובחנו כסובלים מאוטם חדש או חוזר של שריר הלב ו – 6% סבלו משבץ מוחי. חזאים עצמאיים להתפתחות סוכרת חדשה היו רמת הסוכר, היקף מותניים, סיפור משפחתי של סוכרת וטיפול בחוסמי בטא בבסיס. חולים שפיתחו סוכרת סבלו מהיארעות משמעותית גבוהה של שבץ מוחי (10%) לעומת אלו שלא פיתחו סוכרת (4%) בעיקר שבץ איסכמי (7% לעומת 2%). חזאים עצמאיים לשבץ מוחי היו סוכרת, גיל ומשך יתר לחץ הדם. לא נמצא הבדל בשיעור האירועים הכליליים בין שתי הקבוצות.
Tsiachris D. Presented in the American College of Cardiology (ACC) 58th Annual Scientific Session, Orlando, USA, 29-31 March 2009, abstract 1039-68.
הערת פרופ' יודפת
הויכוח שעדיין לא הגיע לסיומו הוא האם סוכרת שמתפתחת תוך כדי טיפול נגד יל"ד מעלה או אינה מעלה את הסיכון הקרדיו-וסקולרי. לפי חישוביו של Verdecchia מאיטליה התפתחות סוכרת חדשה תוך כדי טיפול ביל"ד מעלה בקרוב ל - 4% לשנה את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים גדולים (Verdecchia P,et al. Hypertension 2004;43:963). מצד שני, במחקר ALLHAT ובמטה-אנליזה של 11 מחקרים שכללו למעלה ממאה אלף משתתפים ע"י ה - Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration הטיפול הדיורטי לא העלה את התמותה הקרדיו-וסקולרית יותר מאשר הטיפול ע"י ACEI/ARB או חוסמי תעלות הסידן. המסקנה הייתה שהורדת הסיכון הקרדיו-וסקולרי תלוייה במידת הורדת לחץ הדם ללא חשיבות לסוג הטיפול (Lancet 2003;362:1527). המחקר המובא לעיל עדיין לא פורסם ואני יכול להסתמך רק על התקציר. אנו יודעים שטיפול ע"י דיורטיקה וחוסמי בטא מעלה את הסיכון להתפתחות סוכרת חדשה בחולי יל"ד ולכן איני מבין איך במחקר זה רק חוסמי בטא היו קשורים בעליית הסיכון לסוכרת חדשה בעוד שהטיפול הדיורטי אינו מוזכר. לא ברור גם מדוע סוכרת חדשה זאת מעלה את הסיכון לשבץ מוחי ולא לאירועים כליליים. על כל פנים, תוצאות מחקר זה תומכות באלו הטוענים שסוכרת חדשה שמתפתחת תוך כדי טיפול נגד יל"ד אינה תופעה טובה.
האם רמת גלוקוזה גבוהה היא גורם סיכון ל"קפיצת" הבוקר של לחץ הדם?
הפירסום הנוכחי מיפאן ממחלקתו של Kario כאשר נערכה אנליזה של תוצאות ניטור אמבולטורי של לחץ הדם של 458 חולי יל"ד בגיל ממוצע של 72.2. "קפיצת" הבוקר חושבה כהפרש של ממוצע לחץ הדם הסיסטולי במשך 2 השעות לאחר היקיצה פחות לחץ הדם הנמוך ביותר בשינה. נקודת החיתוך לעשירון העליון של ה"קפיצה" היתה שווה או מעל 55 ממ"כ. נמצא ש"קפיצת" הבוקר (לאחר עיבוד רב-משתנים ותיקון למין, BMI ועישון) היתה קשורה משמעותית בגיל, ברמת הגלוקוזה בצום ובלחץ הדם הסיסטולי. "קפיצת" בוקר גבוהה נמצאה בגיל מבוגר יותר (76.4 לעומת 71.8 ללא "קפיצה") וברמת גלוקוזה גבוהה יותר (97.6 מ"ג/ד"ל לעומת 91.4 מ"ג/ד"ל).
Shimizu M, Ishikawa J, Eguchi K, et al. Association of an abnormal blood glucose level and morning blood pressure surge in elderly subjects with hypertension. Am J Hypertens. 2009 Mar 26. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
"קפיצת" הבוקר קשורה בסיכון גבוה לאירועים קרדיו-וסקולריים כולל אוטם שריר הלב, תמותה לבבית פתאומית ושבץ מוחי. "קפיצה" זאת קשורה בריתמיות מוגברת של לחץ הדם במשך היממה. "קפיצת" הבוקר בפעילות הסימפתטית משנה את הכוחות ההמודינמיים, מלווה בקרישיות-יתר וירידה בפיברינוליזה ומגבירה את נטיית הרבדים הטרשתיים להתנתק. לא ייפלא לכן, שבמחקרים רבים מנסים למצוא גורמי סיכון ל"קפיצה" המוגזמת ואולי למצוא דרכים להתגבר עליה. במחקר הנוכחי נמצא בין השאר שרמה גבוהה יותר של גלוקוזה אם כי עדיין בגבול התקין קשורה בסיכון ל"קפיצת" בוקר גדולה כאשר ממצא דומה תואר גם בחולים עם התסמונת המטבולית. לא מצאתי בספרות מחקרים בהם נבדק הנושא בחולי סוכרת אבל סביר להניח שהדבר יתבטא גם בחולים אלו בעיקר שבחולים אלו יש הפרעה בטונוס האוטונומי והיעדר צניחה תקינה של לחץ הדם בשינה. האם לפנינו מנגנון נוסף שמסביר את הסיכון הקרדיו-וסקולרי המוגבר בחולי סוכרת?
אלגוריתם טיפולי פשוט מביא לשיפור באיזון יל"ד ללא סיבוכים
המחקר נערך ב – 45 מרפאות של רפואת המשפחה בקנדה. האלגוריתם הפשוט Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH) היה כדלקמן: 1. טיפול התחלתי בשילוב של ACEI או ARB עם דיורטיקה שניהם במינון נמוך. 2. הגדלת המינון של שתי התרופות למינון המרבי. 3. הוספת CCB והגדלת המינון לפי הצורך. 4. הוספת תרופה ממשפחות אחרות נגד יל"ד. נערכה השוואה בתוצאות הטיפול בשיטה זאת לעומת הטיפול לפי הנחיות ה - Canadian Hypertension Education Program (CHEP). לאחר 6 חודשי מעקב נמצא ששיעור החולים שלחץ דמם אוזן (מתחת ל – 140/90 ממ"כ ללא סוכרת ומתחת ל – 130/80 ממ"כ בחולי סוכרת) בשיטה ה"פשוטה" היה משמעותית גבוה יותר (64.7% לעומת 52.7%). בעיבוד רב-משתנים נמצא שהטיפול בשיטה "הפשוטה" מעלה משמעותית ב – 20% את הסיכוי להגיע לאיזון לחץ הדם לאחר תיקון למשתנים אחרים.
Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, et al. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension. 2009;53:646-53.
הערת פרופ' יודפת
ההנחיות לטיפול ביל"ד של מרבית החברות ליל"ד כוללות התחלת טיפול בתרופה אחת לפי בחירתו של הרופא עם אפשרות להעלאת המינון או לשילוב תרופה או עוד תרופות. האלגוריתם הפשוט מאפשר לרופא המשפחה להתחיל בטיפול המשולב מבלי להתלבט באיזו תרופה להתחיל ומה להוסיף במידת הצורך. תוצאות המחקר הקנדי מעידות שבגישה זאת יש הצלחה גדולה ומשמעותית יותר באיזון לחץ הדם ונראה שכדאי שגם אנו נמליץ לרופאים הראשוניים לאמץ גישה זאת. במחקר STICH 2 תיבדק השפעת הטיפול המשולב של ליסינופריל/אטורבסטטין בחולי יל"ד.
האם חסימת מערכת הרנין-אנגיוטנסין מורידה את הסיכון לאי ספיקת לב ופירפור פרוזדורים מעבר להורדת לחץ הדם?
שני פירסומים עוסקים בשאלה. הראשון הוא מטה-אנליזה של 31 מחקרים שבה נערכה השוואה בין טיפול ב – ACEIs או ARBs או CCBs עם דיורטיקה, חוסמי בטא או אינבו בחולי יל"ד או באנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה ללא אי ספיקת לב. במחקרים מבוקרי אינבו נמצא שהטיפול ב – ACEIs הוריד ב – 21% את הסיכון לאי ספיקת לב (משמעותי) ואילו הורדת הסיכון ע"י הטיפול ב – ARBs ו – CCBs לא היתה משמעותית. לא נמצא כל הבדל משמעותי בהשפעה על הסיכון בטיפול במעכבי מערכת הרנין לעומת הטיפול בדיורטיקה/חוסמי בטא ואילו הטיפול ב – CCBs היה כרוך בעלייה משמעותית בסיכון לפתח אי ספיקת לב. אנליזה מסוג מטה-רגרסיה בוצעה בגלל הטרוגניות בין כל המחקרים ובה נמצא שהסיכון לאי ספיקת לב ירד משמעותית ב – 24% לכל ירידה של 5 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי כאשר הסיכון לאי ספיקת לב היה נמוך משמעותית ב – 19% ע"י טיפול ב – ACEIs/ARBs לעומת טיפול ב – CCBs וב – 16% נמוך מתוצאות מחקרים ללא גורמי סיכון נוספים.
הפירסום השני הוא של מחקר מסוג מקרה/בקרה שנערך במרפאה קהילתית בארה"ב שבו נבדק האם טיפול בחוסמי מערכת הרנין או בחוסמי בטא לעומת דיורטיקה יהיה קשור בסיכון לפירפור פרוזדורים. הנתונים נאספו מהרישומים הרפואיים וכללו 810 חולים עם פירפור פרוזדורים ו- 1,512 חולי יל"ד ללא פירפור שימשו כבקרה. מעיבוד הנתונים נמצא שחולים שטופלו רק ב – ACEIs/ARBs היו בסיכון נמוך להיארעות אי ספיקת לב בהשוואה לחולים שטופלו בדיורטיקה (יחס הסתברות מתוקן 0.63 – משמעותי) ללא כל הבדל משמעותי בין מטופלי חוסמי בטא או תרופות אחרות נגד יל"ד לעומת דיורטיקה.
Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Blood pressure reduction and renin-angiotensin system inhibition for prevention of congestive heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J. 2009;30:679-88.
Heckbert SR, Wiggins KL, Glazer NL, et al. Antihypertensive treatment with ACE inhibitors or beta-blockers and risk of incident atrial fibrillation in a general hypertensive population. Am J Hypertens. 2009 Mar 5. [Epub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת
יש להתייחס בזהירות לתוצאות שני הפירסומים מהיות הראשון מטה-אנליזה והשני הוא עיבוד רטרוספקטיבי ומסתמך על רישומים רפואיים וזאת למרות שהמחבר הראשון של המטה-אנליזה הוא Verdecchia שהוא אחד מחוקרי יל"ד הידועים באיטליה ובשני אחד המחברים הוא Psaty שהוא אחד מהאפידמיולוגים הקרדיו-וסקולריים הידועים בארה"ב. בשני הפירסומים המסקנה היא שטיפול בחוסמי מערכת הרנין בחולי יל"ד הוא יעיל יותר הן בהורדת הסיכון לאי ספיקת לב והן במניעת התפתחות של פירפור פרוזדורים. המחברים במטה-אנליזה מציינים שאין עדיין כל מחקר בו נמצא שהורדת לחץ הדם מורידה את הסיכון לאי ספיקת לב ולכן בהתאם לעיבודים הסטטיסטיים הם מגיעים למסקנה על תרומתם הנוספת של חוסמי מערכת הרנין. במאמר המערכת מגיע המחבר למסקנה שסביר להניח שטיפול משולב של חוסמי מערכת הרנין ביחד עם חוסמי בטא ודיורטיקה הוא הטיפול המועדף למניעת אי ספיקת לב. המלצה זאת היא בניגוד לממצאי העיבוד של המחקר השני בו רק הטיפול בחוסמי מערכת הרנין יכול למנוע התפתחות פירפור פרוזדורים ולא טיפול בחוסמי בטא או דיורטיקה. נצטרך לחכות למחקרים פרוספקטיביים כדי לאמת את ממצאי שני הפירסומים.
האם brain natriuretic peptide יכול להיות סמן ביוכימי לאיזון לחץ הדם?
מטרת המחקר היתה לבדוק את רמת ה - brain natriuretic peptide (להלן BNP) בבסיס ואחרי טיפול נגד יל"ד. במחקר נכללו 186 חולי יל"ד חדשים ללא פגיעה באברי מטרה בגיל ממוצע של 48.7. הטיפול ההתחלתי כלל אירבסרטן במינון של 150 מ"ג/ליום, ניתן היה להכפיל את המינון לאחר 4 שבועות במקרים שלחץ הדם לא אוזן. לאחר 8 שבועות ניתן היה להוסיף הידרוכלורתיאזיד במינון של 12.5 מ"ג לבד או עם אמלודיפין במינון של 10 מ"ג. ערכי ה – BNP נמדדו בבסיס ולאחר 3 חודשי טיפול. ערכי ה – BNP בבסיס היו קשורים משמעותית בלחץ הדם הסיסטולי עם תיקון לגיל, מין, עישון, BMI ו – LVMI על פי אקוקרדיוגרם. ערכי BNP גבוהים משמעותית יותר נמצאו בקרב חולי יל"ד בדרגה 2 לעומת דרגה 1 (38.9 לעומת 29.9 פ"ג/מ"ל). בעיבוד רב-משתנים נמצא קשר ישיר בין ה – BNP לבין הווריאביליות של לחץ הדם הסיסטולי. ערכי ה – BNP לאחר 3 חודשים ירדו בצורה משמעותית בקרב אלו שלחץ דמם אוזן (64.7%) לעומת אלו עם איזון גרוע (חציון השינוי -14.5 לעומת -1.3).
Andreadis EA, Georgiopoulos DX, Tzavara CK, et al. Plasma brain natriuretic peptide: a biochemical marker of effective blood pressure management? J Hypertens. 2009;27:425-32.
הערת פרופ' יודפת
למערכת הנטריורטית הפפטידית יש תפקיד חשוב ברגולציה של לחץ הדם ונפח נוזלי הגוף. בדיקת רמת ה – BNP היא בעלת ערך פרוגנוסטי באי ספיקת לב ועוזרת גם לאבחן בין מחלה זאת לבין מחלות אחרות שקשורות בקוצר נשימה. רמת ה - BNP בחולי יל"ד היא גבוהה ומעידה על עומס לבבי. במחקר הנוכחי נמצא שכל כמה שערכי לחץ הדם גבוהים יותר או שהשונות בערכי לחץ הדם הסיסטולי במשך היממה היא גדולה יותר כך רמת ה – BNP גבוהה יותר וירידה ברמתו מעידה על איזון לחץ הדם טוב יותר. שונות שאינה תקינה בלחץ הדם בעיקר הלילי (non-dippers, extreme dippers or risers) היא גורם סיכון קרדיו-וסקולרי ידוע ובמחקר יפאני נמצא קשר בין ערכים גבוהים של BNP בחולי יל"ד לבין השונות הלילית בלחץ הדם. (Nakatsu T, et al. Hypertens Res 2007;30:651). במחקר יפאני נוסף נמצא שהעומס הלבבי כפי שהתבטא ברמת ה – BNP ירד בצורה משמעותית ע"י טיפול באמלודיפין במינון של 10 מ"ג לעומת מינון של 5 מ"ג בחולי יל"ד (Uno H, et al. Hypertens Res 2008;31:887). אם כך, לפנינו סמן ביוכימי נוסף שמעיד הן על קיום יל"ד, הן על השונות בלחץ הדם בשינה והן על תגובת לחץ הדם לטיפול והשאלה היא האם בדיקת ה – BNP לפני ולאחר תקופת טיפול בחולי יל"ד תשמש כסמן לאיזון לחץ הדם יותר מאשר המדידות במרפה ובבית (אולי משהו מקביל לבדיקת ההמוגלובין המסוכרר בסוכרת)?
השכלה גבוהה יותר קשורה בסיכון גבוה יותר להיארעות של יל"ד או להתקדמותו.
המעקב הפרוספקטיבי נערך אחרי קוהורטה של 27,207 נשים במקצועות הרפואה (Women’s Health Study) ללא יל"ד או מחלה קרדיו-וסקולרית בבסיס. נערכה חלוקה ל – 6 קטיגוריות של השכלה והכנסה ונבדקה התקדמות של יל"ד במשך 4 שנים והיארעות של יל"ד במעקב ממוצע של 9.8 שנים. במשך 4 שנים נמצא ש – 48.1% מהנשים סבלו מהתקדמות של יל"ד. בעיבוד רב משתנים לאחר תיקון לסיכונים היחסיים נמצא שהתקדמות ביל"ד היתה קשורה בקטגוריות הגבוהות של השכלה והכנסה. במעקב של 9.8 שנים פיתחו 8248 נשים יל"ד כאשר יחס הסיכון להיארעות של יל"ד לאחר עיבוד מתוקן רב-משתנים עלה משמעותית בהדרגה בכל קטגוריות ההשכלה ולא בהתאם להכנסה.
הערת פרופ' יודפת
הממצא במחקר הנוכחי הוא לכאורה בניגוד לממצאים במחקרים קודמים ובניגוד לפירסום קודם של אותם חוקרים ב - Women’s Health Study בהם נמצא שרמה סוציו-אקונומית נמוכה כפי שמתבטאת ברמות השכלה והכנסה נמוכות קשורה בסיכון קרדיו-וסקולרי גבוה (Albert MA, et al. Circulation 2006;114:2619). במחקר הקודם נמצא גם שהנשים עם השכלה גבוהה יותר היו פחות מעשנות, סבלו פחות מיל"ד, סוכרת ודיסליפידמיה ועסקו יותר בפעילות גופנית. ההסבר היחיד לדעתי לניגוד בין תוצאות שני העיבודים באותה קבוצת נשים הוא שנשים עם השכלה גבוהה שפיתחו יל"ד או לחץ דמם התקדם היו יותר ערות למצבם עם היענות גבוהה לטיפול ביל"ד דבר שהתבטא בפחות אירועים קרדיו-וסקולריים.
תוצאות שני המחקרים הבאים פורסמו ב –e-Med האחד בפנימית והשני בנפרולוגיה. אני רואה לנחוץ להזכירם כאן בקצרה:
האם גלולת ה –Polypill (Polycap) היא הפיתרון המניעתי למחלות קרדיו-וסקולריות?
הגלולה מכילה 12.5 מ"ג הידרוכלורתיאזיד, 50 מ"ג אטנולול, 5 מ"ג רמיפריל, 20 מ"ג סימבסטטין ו – 100 מ"ג אספירין. שלב 2 של מחקר The Indian Polycap Study (TIPS) בוצע ב – 50 מרכזים בהודו וכלל 2053 אנשים בגיל 45-80 ללא מחלה קרדיו-וסקולרית ועם גורם סיכון אחד (סוכרת מסוג 2, יל"ד במידה בינונית, היסטוריה של עישון ב-5 השנים הקודמות, יחס מותן-ירך גבוה או פרופיל שומנים לא תקין במידה בינונית). האנשים חולקו ל – 8 קבוצות כאשר 5 טופלו כל אחת באחת התרופות שנכללו בפוליפיל ובאותו המינון, קבוצה ששית טופלה בשתי תרופות נגד יל"ד, השביעית בשלושת התרופות נגד יל"ד והשמינית באותם השלוש פלוס אספירין. נקודות הקצה הראשוניות היו רמת ה – LDL, לחץ הדם, מהירות הדופק (השפעת האטנולול) ופעילות נוגדת הטסיות ע"י מדידת ה - 11-dehydrothromboxane B2 בשתן. לאחר מעקב של 12 שבועות נמצא שהפוליפיל הוריד משמעותית את לחץ הדם ב – 7.4/5.6 ממ"כ במידה שווה לאלו שקיבלו את שלושת התרופות נגד יל"ד. הירידה בלחץ הדם היתה גבוהה יותר בתוספת כל תרופה נגד יל"ד. לעומת זאת, נמצאה אמנם ירידה משמעותית ברמת ה – LDL לעומת הבקרה אבל פחותה מהטיפול בסטטין בלבד. נמצאה ירידה במהירות הדופק ע"י הפוליפיל דומה לירידה ע"י אטנולול בלבד אבל גבוהה יותר מאשר בבקרה. הירידה ב - 11-dehydrothromboxane B2 היתה דומה בטיפול ע"י הפולפיל בהשוואה לשלושת התרופות נגד יל"ד עם אספירין או אספירין בלבד בהשוואה לקבוצות ללא אספירין. הסבילות לטיפול בפוליפיל היתה דומה לסבילות ליתר הטיפולים האחרים.
The Indian Polycap Study (TIPS). Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, double-blind, randomized trial. Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60611-5.
הערת פרופ' יודפת:
יש לי רק שתי שאלות: מי יהיה המועמד לקבל טיפול מניעתי זה ומה תהיינה התוצאות הקרדיו-וסקולריות במעקב ממושך?
דנרבציה מילעורית של העצבים הסימפתטיים של עורקי הכליות לטיפול ביל"ד עמיד לטיפול
המחקר נערך באוסטרליה וב-5 מדינות באירופה וכלל 45 חולי יל"ד עמיד לטיפול (לחץ דם ממוצע של 177/101 ממ"כ לאחר טיפול ממוצע של 4.7 תרופות כולל דיורטיקה) בגיל ממוצע של 58 כאשר 44% היו נשים. כמעט כל החולים היו מטופלים בין השאר ב – ACEI או ב – ARB או בשניהם. החוקרים השתמשו במכשיר מיוחד עם צנתר שהוחדר לחלק הרחיקוני של עורקי הכלייה והחדיר אנרגיה של גלי רדיו כל שתי דקות לאורך קירות העורקים שסמוך להם נמצאים העצבים הסימפתטיים. לאחר חודש נמצאה ירידה משמעותית של 14 ממ"כ בלחץ הסיסטולי ושל 10 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי. לאחר שנת מעקב הירידה הממוצעת בלחץ הדם הסיסטולי היתה 27 ממ"כ ו -17 ממ"כ בלחץ הדיאסטולי.
Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: A multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009 Mar 30; [e-pub ahead of print].
הערת פרופ' יודפת:
המחקר הנוכחי הוא תרומה נוספת למחקרים שעוסקים בפיתרון ליל"ד עמיד לטיפול. הטיפול יכול להיות כרוך בתופעות לוואי חמורות כפי שהופיעו בשני מקרים במחקר זה (דיסקציה של עורק הכלייה ופסוידואנוריזמה). אמנם התוצאות במעקב של שנה הן מרשימות אבל הדרך עוד ארוכה ליישום קליני ונצטרך לחכות לתוצאות מחקרים ארוכי-טווח כדי לראות מהי השפעת טיפול זה על האירועים הקרדיו-וסקולריים העתידיים.