חידושים ועדכונים לחודש אפריל 2008
מאת פרופ' יאיר יודפת
אני מביא תוצאות של מחקרים שהוצגו בכנס ה – 37 של הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי שהתקיים בשיקגו מ-29 למרץ ועד 1 לאפריל 2008.
מטרת מחקר ONgoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial היתה לבדוק האם השפעת הטיפול בחוסם קולטני האנגיוטנסין לא תהיה פחותה מהשפעת הטיפול במעכב האנזים המהפך והאם שילוב שתי התרופות יהיה יעיל יותר מאשר הטיפול במעכב האנזים המהפך למניעת אירועים וסקולריים בחולים עם רמת סיכון גבוהה (מחלה קרדיו-וסקולרית או סוכרת ללא אי ספיקת לב). במחקר נכללו 25,620 חולים שחולקו אקראית לטיפול או בטלמיסרטן (80 מ"ג ליום) או רמיפריל 5 או 10 מ"ג ליום) או בשילוב שתי התרופות. במקביל טופלו 75.7% החולים באספירין, 57% בחוסמי ביטא, 61.6% בסטטינים, 28% בדיורטיקה ו – 33% בנוגדי תעלות הסידן. כ – 85% סבלו ממחלה קרדיו-וסקולרית ול – 38% היתה סוכרת. תוצאות המחקר הוצגו בכנס האחרון של הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי. לאחר מעקב ממוצע של 56 חודשים היתה ירידה גבוהה יותר בלחץ הדם בטיפול המשולב. נקודות הקצה הראשוניות (תמותה קרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי או אישפוז בגלל אי ספיקת לב) היו דומות בין 2 התרופות וגם בשילובם (16.5% בזרוע הרמיפריל, 16.7% בזרוע הטלמיסרטן ו – 16.3% בשילוב). לא נמצא גם הבדל משמעותי בשיעור התמותה בין 2 התרופות אבל שיעור גבוה יותר לא משמעותי בטיפול המשולב. לא נמצא כל הבדל בשיעור הרה-וסקולריזציה בין 3 הזרועות. שיעור הנשירה היה די דומה (מעט יותר בזרוע הרמיפריל) לעומת זאת, שיעור ההיפוטנסיה היה גבוה משמעותית יותר בטיפול המשולב (4.8%) ובטיפול ע"י טלמיסרטן (2.7%) לעומת 1.7% בטיפול ע"י רמיפריל. שיעור השיעול היה גבוה יותר בטיפול המשולב (4.6%) ובטיפול ע"י רמיפריל (4.2%) לעומת 1.1% בטיפול ע"י טלמיסרטן. שיעור האנגיואדמה היה גבוה יותר בטיפול המשולב או בטיפול ע"י רמיפריל והפרעה בתיפקוד הכלייתי ועלייה ברמת האשלגן היתה גבוהה יותר בטיפול המשולב. התוצאות הראו שטיפול ע"י ARB אינו פחות טוב מטיפול ע"י ACEI בהורדת אירועים קרדיו-וסקולריים גדולים בחולים קרדיו-וסקולריים או סוכרת והשילוב של שתי התרופות אינו יעיל יותר מאשר כל תרופה בלבד. שיעור תופעות הלוואי (היפוטנסיה, עילפון והפרעה בתיפקוד הכלייתי) היה גבוה יותר בשילוב שתי התרופות בהשוואה לטיפול ברמיפריל. הטיפול בטלמיסרטן היה קשור בפחות שיעול ואנגיואדמה אבל בשיעור גבוה יותר של היפוטנסיה בהשוואה לטיפול ברמיפריל.
Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al for the ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.
הערת פרופ' יודפת
ב"חידושים ביל"ד" בחודש ינואר השנה הבאתי מטה-אנליזה של 61 מחקרים שפורסמה לאחרונה (Ann Intern Med. 2008;148:16-29.) שהישוותה "ראש בראש" בין תוצאות הטיפול ב – ACEI לעומת ARB. לא נמצא כל הבדל בהשפעת שתי משפחות התרופות על איזון לחץ הדם לאורך זמן. לא נמצאו גם הבדלים משמעותיים ועקביים בהשפעת שתי התרופות על תמותה, אירועים קרדיו-וסקולריים, איכות החיים, שומני הדם, התפתחות סוכרת, גודל או תיפקוד החדר השמאלי ומחלת כליות. לא ייפלא שהתוצאות ממחקר ONTARGET הראו אותן תוצאות לגבי הטיפול ברמיפריל לעומת טלמיסרטן גם בחולים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. ממצאים דומים היו גם במחקר VALIANT בו הושווה הטיפול בואלסרטן לעומת הטיפול בקפטופריל בחולים לאחר אוטם שריר הלב. לעומת זאת, ההפתעה היא בממצא שהטיפול המשולב לא היה יעיל יותר בהורדת נקודות הקצה הראשוניות למרות ירידה גדולה יותר בלחץ הדם לעומת הירידה ע"י כל תרופה בנפרד וגם שיעור תמותה גבוה יותר אם כי לא משמעותי. ממצא זה הוא בניגוד לממצאי CHARM-Added ו - Val-HeFT באי ספיקת לב. גם במחקר VALIANT לא נמצא הבדל בנקודות הקצה הראשוניות בשילוב שתי משפחות התרופות. מפתיעה ביותר התוצאה של הידרדרות משמעותית בתיפקודי הכליה בטיפול המשולב (1.1% לעומת 0.7% בטיפול ע"י רמיפריל – p< 0.001). במטה-אנליזה של 49 מחקרים שפורסמה לאחרונה (Ann Intern Med. 2008;148:30-48) נמצאה השפעה
טובה יותר של הטיפול המשולב בהפחתת האלבומינוריה מאשר בטיפול של כל משפחת תרופות בנפרד. גם חוקרי ה – ONTARGET מתייחסים לממצא המפתיע הזה ומקווים למצוא הסבר לכך בעיבודים נוספים של המחקר. אינני בטוח אם המלצתו של Yusuf המחבר הראשון של מחקר ONTARGET שאין יותר לשלב טיפול בשתי משפחות התרופות בחולים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה היא החלטית או שנצטרך לחכות לתוצאות של מחקרים עתידיים. אין ספק שיש צורך להתייחס לתופעות הלוואי של שתי התרופות ביחד עם המחיר בבחירת הטיפול לחולה עם יל"ד בעיקר לאלו עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה. תוצאות מחקר זה עם מספר גדול של משתתפים שנמשך כ – 5 שנים מסיימות את "שטיפת המוח" שניסו להחדיר לנו שטיפול ב – ARB יעיל מטיפול ב – ACEI.
תוצאות מחקר Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension שהופסק מוקדם הוצגו בכנס ה – 57 של הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי. מטרת המחקר היתה לבדוק השפעת שילוב קבוע (טבליה אחת) של ACEI (בנזפריל במינון התחלתי של 20 מ"ג) עם CCB (אמלודיפין במינון התחלתי של 5 מ"ג) לעומת שילוב קבוע של ACEI עם דיורטיקה (הידרוכלורתיאזיד במינון התחלתי של 12.5) על האירועים הקרדיו-וסקולריים בחולי יל"ד עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה (נקודות הקצה הראשוניות היו תמותה קרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב או שבץ מוחי שניהם ללא תמותה, אישפוז בגלל תעוקת חזה בלתי יציבה, הצורך ברה-וסקולריזציה או תמותה פתאומית עם ניסיונות החייאה). במחקר נכללו מעל 11 אלף חולים מ – 550 מרכזים בארה"ב ובארצות הנורדיות באירופה בגיל ממוצע של 68 כאשר 60% היו גברים. ממוצע BMI היה 31, ל -46% היה סיפור של תסמונת כלילית חדה, CABG או PCI, ל – 13% היה סיפור של שבץ מוחי ו – 60% סבלו מסוכרת. ממוצע לחץ הדם בבסיס היה 145.4/80 ממ"כ כאשר ל – 38% היה לחץ דם פחות מ – 140/80 ממ"כ. המטרה היתה להגיע ללחץ דם פחות מ – 140/90 או פחות מ – 130/80 ממ"כ בחולי סוכרת או כליות.
כמעט כולם טופלו קודם בלחץ הדם, 53% קיבלו טיפול נגד סוכרת (פומי ו/או אינסולין), 68% טופלו בסטטינים ו – 63% בנוגדי טסיות.
במעקב בן 30 חודשים אוזן לחץ הדם בקרב 80% מהחולים לעומת 37.7% בבסיס. כאמור המחקר הופסק לאחר שנמצא שהשילוב ACEI/CCB הוריד את הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית ב – 20% (משמעותי) לעומת השילוב ACEI/HCTZ – יחס סיכון של 0.80. גם בעיבוד לפי intent-to-treat היו יחסי הסיכון לטובת השילוב ACEI/CCB פרט לתמותה פתאומית עם החייאה. יחס הסיכון לתמותה קרדיו-וסקולרית ואוטם שריר הלב ללא תמותה היה 0.81, 0.87 לשבץ מוחי ללא תמותה, ו- 0.74 לאישפוז בגלל תעוקה בלתי יציבה (כולם לא משמעותיים).
Jamerson K. Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension, the Early Termination of the ACCOMPLISH Trial for Efficacy. Presented at the 37th American College of Cardiology Annual Scientific Session 2008, Chicago, March 29 - April 1, 2008.
הערת פרופ' יודפת
תוצאות מחקר זה מאתגרת את ההנחיות המקובלות שיש להתחיל בתרופה אחת ולהוסיף את השנייה לפי הצורך (הנחייה שכבר לא כ"כ מקובלת גם בארץ כאשר במקרים רבים אנו מתחילים בטבליה אחת שכבר משלבת שתי תרופות) אבל הממצא המרשים הוא בירידת "ערך" הטיפול הדיורטי כתרופה ראשונית לטיפול ביל"ד. כיום יש בארץ רק שילובים של ACEI או ARB עם דיורטיקה. אחת ההשערות להשפעה הטובה היא ששילוב ACEI/CCB משפרת ביתר יעילות את התיפקוד האנדותליאלי מאשר כל תרופה בנפרד. אני קצת סקפטי לגבי הדיווח שניתן היה להשיג איזון של לחץ הדם בקרב 80% מהחולים כאשר 60% מהם סבלו מסוכרת. מניסיוני, שיעור איזון לחץ הדם בחולי סוכרת (מתחת ל – 130/80 ממ"כ) הוא קטן ביותר למרות שכל החולים שלי מטופלים במעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין, נוגדי תעלות הסידן, דיורטיקה ועוד משפחות. אינני בטוח גם שהתוצאות היפות כ"כ הושגו בגלל הורדת לחץ הדם ומאד ייתכן שמנגנון אחר (כמו תיפקוד האנדותל) משחק כאן תפקיד. אין לי עדיין פרטים מה היה שיעור מטופלי הסטטינים ונוגדי הטסיות בכל אחת מזרועות הטיפול. מכל מקום, שילובים קבועים של ACEI/CCB עומדים להיכנס בקרוב לארץ ונהיה מוצפים בתעמולה תוך התבססות על מחקר ACCOMPLISH. למרות הכול, נצטרך מחקרים שייערכו בקהילה כדי לברר האם הממצא במחקר זה יחזור על עצמו.
לפני כשנה הבאתי במדור זה את התוצאות המקוצרות של מחקר Hypertension in the Very Elderly Trial שנועד להסתיים בשנת 2009 אבל הופסק ב – 2007 לאחר שנמצא שטיפול נגד יל"ד מוריד את הסיכון לשבץ מוחי בקשישים מעל גיל 80. תוצאות המחקר הוצגו בכנס ה – 37 של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה ויתפרסמו בעתיד ב – NEJM. השערת החוקרים היתה שטיפול ביל"ד בגיל זה יוריד את הסיכון לשבץ מוחי למרות אפשרות הגדלת הסיכון לתמותה. במחקר נכללו 3,845 חולים מאירופה, סין, אסיה, אוסטרליה וטוניס מעל גיל 80 עם יל"ד סיסטולי של 160 ממ"כ או יותר שטופלו אקראית או ע"י אינדאפאמיד (1.5 מ"ג בשיחרור ממושך) או ע"י אינבו. במידת הצורך הוסף פרינדופריל (2 או 4 מ"ג) או אינבו כאשר המטרה היתה להגיע ללחץ דם של 150/80 ממ"כ. נקודת הקצה הראשונית היתה שבץ מוחי ללא ועם תמותה. היה תיאום מבחינת הגיל ולחץ הדם הממוצע בישיבה (173/90.8 ממ"כ) בין 2 זרועות המחקר. לכ – 12% היה סיפור של מחלה קרדיו-וסקולרית. לאחר מעקב בן שנתיים היה לחץ הדם נמוך ב – 15/6.1 ממ"כ בטיפול הפעיל לעומת הבקרה (20% אוזנו בטיפול הפעיל לעומת 48% בבקרה). בעיבוד בשיטת intention-to-treat הוריד הטיפול הפעיל ב – 30% את שיעור אירועי השבץ המוחי ללא ועם תמותה, ב – 39% את התמותה משבץ מוחי (משמעותי), ב -21% את התמותה מכל סיבה שהיא (משמעותי), ב-23% את התמותה הקרדיו-וסקולרית וב – 64% (משמעותי ביותר) את שיעור אי ספיקת הלב לעומת הבקרה. דווח על מיעוט תופעות לוואי בטיפול הפעיל (היו יותר בטיפול באינבו).
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients aged 80 years and older. N Engl J Med 2008; DOI:10.1056/nejmoaO801369. Available at: http://www.nejm.org.
הערת פרופ' יודפת
תוצאות מחקר HYVET מראות שטיפול נגד יל"ד בקשישים מעל גיל 80 הוא יעיל לפחות במניעת התמותה משבץ מוחי, התמותה הכללית והתפתחות של אי ספיקת הלב. כאשר נערך עיבוד לפי הפרוטוקול "ירדו" מהעיבוד 23 חולים ואז היו כל נקודות הקצה הראשוניות משמעותיות מבחינה סטטיסטית ונמצאה ירידה של 34% בשבץ המוחי ללא ועם תמותה. גם התמותה הקרדיו-וסקולרית ירדה משמעותית. במטה-אנליזה שפורסמה בלנצט בשנת 1999 נמצא שהירידה של 36% בסיכון לשבץ מוחי עלולה להתקזז ע"י תופעות לוואי בעיקר עלייה של 14% בתמותה מכל סיבה שהיא. בניסוי pilot של מחקר HYVET נמצאו ממצאים דומים. היו ספקולציות שהפרעות בלב, בכליות, בתיפקוד הבארורצפטורי, היפוטנסיה תנוחתית, הפרעה קוגנטיבית, תופעות לוואי סובייקטיביות וריבוי תרופות יפחיתו את התועלת בטיפול נגד יל"ד בקשישים. לא ייפלא שההנחיות הקיימות מעלות את שאלת היעילות של הטיפול נגד יל"ד בקשישים. תוצאות מחקר HYVET שוללות את כל החששות יתרה מכך, גם בגיל זה לא נמצאה תופעת עקומת ה – J. ירידה בתמותה ע"י טיפול נגד יל"ד נמצאה גם במחקר שוודי על קשישים, ב – SHEP וב – Syst-Eur. עדיין לא ברור האם התוצאות עלולות להשתנות אם המטרה להורדת לחץ הדם תהיה נמוכה מהמטרה במחקר זה (150/80 ממ"כ) ואם תוצאות דומות ניתן יהיה להשיג על ידי כל תרופה/ת שתינתן במינון נמוך נגד יל"ד. יתרה מכך, מצבם הבריאותי של מרבית החולים היה יחסית טוב והשאלה היא האם תוצאות אלו יושגו גם בחולים עם מחלות קרדיו-וסקולריות או סוכרת. מכל מקום, אין ספק שתוצאות מחקר זה מאפשרות לנו לטפל ללא חשש בחולי יל"ד קשישים מעל גיל 80. חלק גדול מהחולים בטיפולי הם מעל גיל 80 ואינני רואה תופעות לוואי מעבר לשיעורם בקרב האוכלוסייה הצעירה יותר.
המטרה הראשונית של מחקר ALiskiren Left ventricular Assessment of hypertrophY היתה לבדוק האם שילוב של אליסקירן (נוגד רנין) עם לוסרטן יהיה יעיל יותר מאשר טיפול בלוסרטן בלבד בהקטנת האינדקס של מסת החדר השמאלי כפי שימדד ע"י MRI בחולי יל"ד עם משקל עודף. המטרות המשניות היו לבחון האם טיפול ע"י אליסקרין בלבד יהיה לא פחות יעיל מאשר טיפול בלוסרטן בהורדת אינדקס מסת החדר השמאלי ובטיחות וסבילות של הטיפולים במחקר. במחקר נכללו 465 חולי יל"ד עם BMI מעל 25 עם עדות ל – LVH שחולקו אקראית לשלוש זרועות: אליסקירן (300 מ"ג ליום), לוסרטן (100 מ"ג ליום) או שילוב של שניהם. מקרב החולים 86% היו בטיפול נגד יל"ד אבל 51% לא טופלו במעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין. הטיפולים השכיחים היו חוסמי תעלות הסידן (42%), דיורטיקה (40%) ו – חוסמי ביטא (34%). ירידה בלחץ הדם בישיבה נמצאה בכל הזרועות לאחר מעקב של 36 שבועות (אליסקירן- ירידה ממוצעת של 6.5/3.8 ממ"כ, לוסרטן – 5.5/3.7 ממ"כ, שילוב – 6.6/4.6 ממ"כ). בכל שלושת הזרועות נמצאה ירידה משמעותית מערכי הבסיס באינדקס מסת החדר השמאלי (אליסקירן – ירידה של 4.9 ג/מ"ר, לוסרטן – 4.8 ג/מ"ר, שילוב – 5.8 ג/מ"ר). ממצא זה נשאר יציב בתיקון לגיל, מין, BMI, סוכרת והיסטוריה של טיפול קודם במעכבי המערכת רנין-אנגיוטנסין). הירידה הגדולה יותר במסת החדר השמאלי לא היתה משמעותית בהשוואה לירידה בטיפול ע"י לוסרטן לבד. לעומת זאת, השפעת הטיפול ע"י אליסקירן לא היתה פחותה באופן משמעותי מהשפעת הטיפול ע"י לוסרטן. לא נמצא כל הבדל משמעותי בבטיחות ובסבילות בין שלושת זרועות הטיפול.
Solomon SD, Appelbaum E, Manning WJ, et al. Effect of the direct renin inhibitor aliskiren, either alone or in combination With losartan, compared to losartan, on left ventricular mass in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy: The ALiskiren Left Ventricular Assessment of HypertrophY (ALLAY) Trial. Presented at the 37th American College of Cardiology Annual Scientific Session 2008, Chicago, March 29 - April 1, 2008.
הערת פרופ' יודפת
הכנסת נוגד פעילות הרנין – אליסקירן לשימוש
ברפואה הקלינית היא בעלת עניין בעיקר בגלל השפעתו עוד בשלב הראשון של פעילות
המערכת רנין-אנגיוטנסין כאשר המחשבה היתה שתהיה לו השפעה גדולה במניעת הסיבוכים
של יל"ד. יתרונות
נוספים פוטנציאליים הם הורדה נוספת של לחץ הדם בשילוב עם תרופות אנטי-היפרטנסיביות
אחרות, פרופיל בטיחותי כמו אינבו ומשך פעילות ארוך יותר. המגבלות הפוטנציאליות
כוללות הורדת לחץ דם מתונה בדומה אבל לא יותר גדולה מחוסמי קולטני האנגיוטנסין,
ירידה בספיגה במעי בארוחה שומנית והדבר החשוב ביותר עלייה תגובתית בהפרשת
הרנין שעדיין איננו יודעים את השפעתה לאורך זמן. במחקר הנוכחי נמצא שטיפול
ביל"ד ע"י אליסקירן היתה שווה ולא פחותה מהטיפול בלוסרטן כולל ברגרסיה
של מסת החדר השמאלי. למרות זאת יש לציין שהורדת לחץ הדם היתה פחותה בהשוואה
למחקר כמו LIFE היות
ולחץ הדם היה יחסית די מאוזן במרבית החולים גם לפני תחילת המחקר. למרות זאת,
היתה קורלציה ישירה משמעותית בין הירידה בלחץ הסיסטולי בבסיס לבין הרגרסיה
של אינדקס מסת החדר השמאלי גם בחולי יל"ד קל. קשה להוציא מסקנה מתוצאות
ממחקר זה לגבי השפעת הטיפול המשולב בחולים עם ערכי לחץ דם גבוהים יותר או
משך המחקר היה ארוך יותר. מכל מקום, אנו מצפים לתוצאות מחקרים ארוכי טווח
שיראו האם טיפול ע"י אליסקירן לבד או בשילוב תרופות אחרות יגן מפני
פגיעה באברי מטרה.
השפעת יל"ד ודיסליפידמיה על שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים
במחקר שנערך באוניברסיטת אירווין בקליפורניה בשיתוף פפייזר והוצג בכנס הקולג' הקרדיולוגי האמריקאי נבדקה ההשפעה המשולבת של ערכים שונים של לחץ הדם וערכים שונים של LDL או HDL על היארעות של מחלה כלילית (כולל תעוקת חזה, אוטם, ביצועי רה-וסקולריזציה או תמותה טרשתית) או מחלה קרדיו-וסקולרית (כולל מחלה כלילית עם אי ספיקה, שבץ מוחי, צליעה לסירוגין תמותה קרדיו-וסקולרית כולל גם משבץ מוחי) בקרב 4,311 אנשים (61% נשים) בגיל 65-98 במסגרת המחקר ארוך-הטווח Cardiovascular Health Study. התוצאות היו כדלקמן:
- היארעות כלילית מטווח של 20.6 לאלף חיי-אדם עם לחץ דם מתחת ל – 120/80 ממ"כ וערכי LDL מתחת ל – 199 מ"ג/ד"ל ועד היארעות של 51.6 עם לחץ דם של 160/100 או יותר ו – LDL של 160 מ"ג/ד"ל או יותר.
- היארעות כלילית מטווח של 12.7 לאלף חיי-אדם עם לחץ דם מתחת ל – 120/80 ממ"כ ו – HDL מרמה של 60 מ"ג/ד"ל או יותר ועד 46.5 עם ערכי לחץ דם של 160/100 או יותר וערכי HDL של 40 מ"ג/ד"ל או פחות.
לאחר תיקון לגורמים מבלבלים (כולל ערכי HDL ו
– LDL)
יחסי הסיכון למחלה כלילית היו 2.5 (משמעותי) לאנשים עם הקטיגוריות הגבוהות
של לחץ הדם ו- LDL ו
-2.9 (משמעותי) באנשים עם ערכי לחץ הדם הגבוהים ביותר וערכי HDL הנמוכים
ביותר.
ערכי יחס הסיכון לאחר תיקון לאירועים קרדיו-וסקולריים היו 2.11 (משמעותי)
באנשים עם ערכי LDL הגבוהים
ביותר וערכי לחץ הדם הגבוהים ביותר ו – 2.2 (משמעותי) לאנשים עם ערכי HDL הנמוכים
ביותר וערכי לחץ הדם הגבוהים ביותר.
American College of Cardiology’s 57th Annual Scientific Session, Chicago, USA, 29 March-1 April 2008, presentation number 1028-204.
הערת פרופ' יודפת
תוצאות מחקר זה מאשרות מה שידוע לנו ממחקרים קודמים שהעלייה בסיכון הכלילי בפרט והקרדיו-וסקולרי בכללותו קשורה בעלייה בלחץ הדם והפרעה בשומני הדם בעיקר ברמה נמוכה של HDL ושהסיכון הוא נמוך כאשר מאזנים את לחץ הדם והשומנים לרמות המרביות. לצערנו, פרט בעיקר לפעילות גופנית אין בידינו עדיין תרופה להעלאת רמת ה – HDL לאחר כישלון מחקר ILLUMINATE וגם נושא השפעת הורדה מקסימלית של רמת ה – LDL לפחות בחולים עם רמת סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה דורש בירור נוסף לאחר פירסום תוצאות מחקר ENHANCE. תוך כדי כתיבת הערה זאת קיבלתי באינטרנט את תוצאות מחקר SANDS שפורסם ב – 9 באפריל השנה (JAMA. 2008;299:1678-1689) שהורדת רמת ה –LDL הממוצעת ל- 72 מ"ג וערכי לחץ הדם הסיסטולי הממוצע ל – 117 ממ"כ לעומת ערך LDL ממוצע של 104 מ"ג/ד"ל ולחץ הדם סיסטולי ממוצע של 129 ממ"כ לאחר 3 שנים של טיפול בחולי סוכרת מסוג 2 הביאה לרגרסיה של עובי אינטימה-מדיה (IMT) של עורק התרדמה ב – 0.02 מ"מ2 בטיפול האגרסיבי לעומת הוספה של 1.05 מ"מ2 בטיפול הרגיל. נמצאה גם ירידה גדולה יותר אבל לא משמעותית באינדקס מסת החדר השמאלי ע"י טיפול אגרסיבי וכן ירידה לא משמעותית באירועים הקליניים.
האם טיפול ע"י ARB יעיל מכל יתר משפחות התרופות להורדת לחץ הדם?
במחקר נוסף שהוצג בכנס הקרדיולוגי האמריקאי ע"י קונסורציום מחקרי מקרדיף באנגליה במימון חברת Sanofi-Aventis/Bristol Myers Squibb נבדקה השפעת משפחות התרופות השונות על הורדת לחץ הדם בקרב כ – 159 אלף חולים בגיל 18 ומעלה בקהילה שהחלו לקבל טיפול נגד יל"ד בשנים 1998-2006. התרופות נגד יל"ד הוגדרו למשפחות ARB, ACEI, CCB, חוסמי ביטא ודיורטיקה. בעיבוד לטיפול בתרופה אחת בלבד נמצא שממוצע הירידה בלחץ הסיסטולי היתה 18.5 ממ"כ בטיפול ע"י ARB משמעותית לעומת הירידה הממוצעת של 10-15.5 ממ"כ במשפחות התרופות האחרות (לאחר תיקון לערכי לחץ הדם בבסיס, לגיל, מין, משקל ותרופות נוספות שניטלו ביחד). גם ההסתברות לאיזון לחץ הדם היתה גבוהה ב – 21.1% ע"י טיפול ב – ARB לעומת הטיפולים האחרים. בעיבוד נוסף נמצא שחולים שקיבלו טיפול ב – ARB בכל שלב שהוא הורידו את לחץ הדם ב – 17 ממ"כ לעומת 14 ממ"כ (משמעותי) ביתר הטיפולים. גם ההסתברות לאיזון לחץ הדם אצלם היתה גבוהה משמעותית ב – 23.6% לעומת יתר הטיפולים.
American College of Cardiology’s 57th Annual Scientific Session, Chicago, USA, 29 March-1 April 2008, presentation number 1028-178.
הערת פרופ' יודפת
אני מתייחס לתוצאות
מחקר זה בסקפטיות גדולה ביותר ובעיקר כאשר הוא מומן ע"י חברת תרופות.
הממצא מנוגד למרבית תוצאות מחקרים רבים כולל ONTARGET שהוצג
לעיל. אין לי ספק שמעקב כזה אחרי כ"כ הרבה חולים ובמשך 8 שנים אינו יכול
להביא נתונים נכונים מרופאים כלליים באנגליה שכל אחד מודד את לחץ הדם בשיטות
שונות, במכשירים שונים, בשעות אחרות של היממה ובאיזורי אקלים שונים. האם הלחץ
של חברת התרופות היה כ"כ גדול על מארגני הכנס שהם נאלצו לכלול מחקר זה
בתוכנית?